肺炎球菌性疾病

1、 肺炎球菌性疾病肺炎球菌性疾病的预防控制的预防控制 宝安宝安CDC 叶发忠叶发忠概概 述述肺炎球菌性疾病是指由肺炎球菌性疾病是指由肺炎球菌肺炎球菌( (肺炎链球菌）肺炎链球菌）引起的引起的急性细菌性的疾病。急性细菌性的疾病。全世界范围内均可发生。全世界范围内均可发生。影响肺部（肺炎）、血液（菌血症）或脑部（脑膜炎）影响肺部（肺炎）、血液（菌血症）或脑部（脑膜炎）进而可以导致死亡的严重疾病。进而可以导致死亡的严重疾病。 概概 述述18811881年巴斯德首次从狂犬病患者的唾液中发现肺炎球菌。年巴斯德首次从狂犬病患者的唾液中发现肺炎球菌。19111911年人们就开始努力发展有效的肺炎球菌疫苗。年人

2、们就开始努力发展有效的肺炎球菌疫苗。2020世纪世纪4040年代由于青霉素的出现，人们对疫苗的兴趣下降了，年代由于青霉素的出现，人们对疫苗的兴趣下降了，直到观察到许多经过抗菌素治疗的患者仍然死亡，才重新意直到观察到许多经过抗菌素治疗的患者仍然死亡，才重新意识到疫苗的重要性。识到疫苗的重要性。2020世纪世纪6060年代后期，研发了多价的肺炎球菌疫苗。年代后期，研发了多价的肺炎球菌疫苗。19771977年美国许可第一种肺炎球菌疫苗。年美国许可第一种肺炎球菌疫苗。2002000 0年许可第一种肺炎球菌结合苗。年许可第一种肺炎球菌结合苗。肺炎球菌是肺炎球菌是革兰氏染色阳性革兰氏染色阳性兼性厌氧球菌。

3、兼性厌氧球菌。典型的细菌成双排列（双球菌）。典型的细菌成双排列（双球菌）。一些肺炎双球菌形成荚膜，荚膜的表面由复合多糖组成。一些肺炎双球菌形成荚膜，荚膜的表面由复合多糖组成。多糖荚膜是主要毒力因素，也是肺炎球菌血清分型的基础。多糖荚膜是主要毒力因素，也是肺炎球菌血清分型的基础。病原学病原学肺炎球菌有肺炎球菌有9090多个血清型，优势流行的荚膜类型可因年龄、多个血清型，优势流行的荚膜类型可因年龄、时间和地理区域的不同而存在很大的差异。时间和地理区域的不同而存在很大的差异。 全球范围：约全球范围：约20种血清型与超过种血清型与超过80%侵袭性肺炎球菌性疾侵袭性肺炎球菌性疾病有关。病有关。13种最常

4、见的血清型是至少种最常见的血清型是至少70-75%儿童期侵袭性肺儿童期侵袭性肺炎球菌性疾病的病因。炎球菌性疾病的病因。病原学病原学肺炎球菌是呼吸道的常见菌群，生存于健康人的鼻咽部（可以肺炎球菌是呼吸道的常见菌群，生存于健康人的鼻咽部（可以从从5%-70%5%-70%正常成人的鼻咽部分离出）。正常成人的鼻咽部分离出）。我国健康儿童鼻咽部肺炎球菌携带率我国健康儿童鼻咽部肺炎球菌携带率为为23.3%23.3%，在机体抵抗力下，在机体抵抗力下降时可侵入粘膜，成为感染源。降时可侵入粘膜，成为感染源。对干燥的抵抗力较强，在干燥痰中可存活数月。对干燥的抵抗力较强，在干燥痰中可存活数月。对温度抵抗力较弱，阳光

5、直射对温度抵抗力较弱，阳光直射1 1小时或小时或56105610分钟可被灭活。分钟可被灭活。对一般消毒剂敏感。对一般消毒剂敏感。病原学病原学流行病学流行病学 传染源传染源 人是肺炎球菌人是肺炎球菌唯一宿主唯一宿主。无症状（鼻咽腔中带有肺炎球菌）携带者是无症状（鼻咽腔中带有肺炎球菌）携带者是主要主要的的传染源。没有动物或昆虫带菌者。传染源。没有动物或昆虫带菌者。隐性感染者在流行期内可占隐性感染者在流行期内可占303050%50%，是，是重要重要的传的传染源。染源。传播途径传播途径 经空气飞沫传播。经空气飞沫传播。通过呼吸道带菌自体接种传播。通过呼吸道带菌自体接种传播。偶尔可经口腔直接接触传播。偶

6、尔可经口腔直接接触传播。密切接触传播。密切接触传播。家庭内的传播受以下因素的影响：如拥挤、季节变化，或家庭内的传播受以下因素的影响：如拥挤、季节变化，或上呼吸道感染、或肺炎、中耳炎感染等。上呼吸道感染、或肺炎、中耳炎感染等。 易感人群易感人群 一般人群易感性较低。一般人群易感性较低。当呼吸道防御机制与功能受损、抵抗力下降时易引起发病，当呼吸道防御机制与功能受损、抵抗力下降时易引起发病，如儿童、老人。如儿童、老人。慢性病患者、免疫缺陷者等有潜在慢性疾病的人高发。慢性病患者、免疫缺陷者等有潜在慢性疾病的人高发。v病后有短暂的免疫力。病后有短暂的免疫力。v由于肺炎球菌菌种多，免疫力较短暂，可由于肺炎

7、球菌菌种多，免疫力较短暂，可再发与再感染再发与再感染。 流行概况流行概况肺炎球菌性疾病已成为全球一个重要的公共卫生问题。肺炎球菌性疾病已成为全球一个重要的公共卫生问题。据据WHO2005WHO2005年的估计，全球每年有年的估计，全球每年有160160万人死于肺炎球菌性万人死于肺炎球菌性疾病，疾病，5 5岁以下儿童有岁以下儿童有70-10070-100万，大部分在发展中国家。万，大部分在发展中国家。全球全球5 5岁以下儿童，通过疫苗可预防死亡的病因中肺炎球岁以下儿童，通过疫苗可预防死亡的病因中肺炎球菌占到菌占到28%28%，排名首位。，排名首位。流行概况流行概况在美国在美国19981998年的

8、数据显示：年的数据显示：1212月龄以下婴儿和月龄以下婴儿和12-2312-23月龄幼儿肺炎球菌性月龄幼儿肺炎球菌性肺炎的发病率是肺炎的发病率是165/10165/10万和万和203/10203/10万，整体人群的发病率是万，整体人群的发病率是24/1024/10万。万。我国关于肺炎球菌性疾病的流行病学数据较少，我国关于肺炎球菌性疾病的流行病学数据较少，WHOWHO认为发展中国家认为发展中国家5 5岁岁以下儿童的发病率远远高于发达国家。以下儿童的发病率远远高于发达国家。9090年代初合肥的研究显示：年代初合肥的研究显示：5 5岁以下儿童肺炎球菌脑膜炎的发病率是岁以下儿童肺炎球菌脑膜炎的发病率是

9、1.5/101.5/10万。万。发病率低的原因：患者不宜获得具备充分能力的实验室设施和可容易获发病率低的原因：患者不宜获得具备充分能力的实验室设施和可容易获得的抗生素得的抗生素( (实验室的检测能力、抗生素的广泛使用）。实验室的检测能力、抗生素的广泛使用）。我国尚未建立肺炎球菌性疾病系统的监测网络。我国尚未建立肺炎球菌性疾病系统的监测网络。流行特征流行特征 时间分布：全年均可发病，但以冬、春季为主。时间分布：全年均可发病，但以冬、春季为主。地区分布：世界各地都有发生，一般呈散发。地区分布：世界各地都有发生，一般呈散发。人群分布：儿童、老人、抵抗力低下者及慢性病患者多见。人群分布：儿童、老人、抵

10、抗力低下者及慢性病患者多见。 临床表现临床表现主要临床征候群包括肺炎、菌血症、脑膜炎等。主要临床征候群包括肺炎、菌血症、脑膜炎等。 成人感染成人感染最常见的临床表现：肺炎球菌肺炎。最常见的临床表现：肺炎球菌肺炎。潜伏期：潜伏期短，约潜伏期：潜伏期短，约1 13 3天。天。 症状：突然发作的发热、寒战症状：突然发作的发热、寒战 。出现胸痛、咳嗽、咳铁锈。出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸急促、呼吸困难伴全身不适等。色痰，呼吸急促、呼吸困难伴全身不适等。 肺炎球菌被列为成人肺炎的肺炎球菌被列为成人肺炎的第一细菌病因第一细菌病因，根据住院调查，根据住院调查资料显示占治疗肺炎的资料显示占治疗肺炎的303

11、05050。儿童肺炎球菌性疾病儿童肺炎球菌性疾病2 2岁以下幼儿感染：岁以下幼儿感染：菌血症菌血症占肺炎球菌侵袭性疾病的占肺炎球菌侵袭性疾病的12121616。5 5岁以下儿童感染：肺炎球菌是引起岁以下儿童感染：肺炎球菌是引起细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎主要的病主要的病因，也是因，也是急性中耳炎急性中耳炎最常见的病因。最常见的病因。v一些研究显示我国儿童中，一些研究显示我国儿童中，10-30%10-30%的细菌性脑膜炎由肺炎球的细菌性脑膜炎由肺炎球菌所致。菌所致。v 肺炎球菌性脑膜炎的幸存者中常可见到造成终身残疾的后肺炎球菌性脑膜炎的幸存者中常可见到造成终身残疾的后遗症（智力低下、耳聋、癫痫、瘫痪

12、或痉挛）遗症（智力低下、耳聋、癫痫、瘫痪或痉挛），肺炎球菌性肺炎球菌性脑膜炎导致后遗症的概率高于流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌。脑膜炎导致后遗症的概率高于流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌。 诊诊 断断临床诊断：依据各部位感染的症状和体征，结合实验室临床诊断：依据各部位感染的症状和体征，结合实验室检查包括外周血白细胞计数、中性粒细胞、反应蛋白、检查包括外周血白细胞计数、中性粒细胞、反应蛋白、脑脊液检查、腹水检查、关节穿刺液检查等。但确诊必须脑脊液检查、腹水检查、关节穿刺液检查等。但确诊必须有病原学诊断的证据。有病原学诊断的证据。 肺炎球菌感染的确诊：依靠血液中分离出病原体，也可肺炎球菌感染的确诊：依靠血液

13、中分离出病原体，也可从血液、脑脊液、痰液等检测肺炎球菌的荚膜多糖抗原。从血液、脑脊液、痰液等检测肺炎球菌的荚膜多糖抗原。 病原学诊断的困难病原学诊断的困难抗生素的广泛使用使分离率大大降低。抗生素的广泛使用使分离率大大降低。非侵袭性疾病不伴有菌血症，血液培养难有阳性结果。非侵袭性疾病不伴有菌血症，血液培养难有阳性结果。因为肺炎球菌常在呼吸道定植，呼吸道标本的细菌培养因为肺炎球菌常在呼吸道定植，呼吸道标本的细菌培养结果会受到干扰。结果会受到干扰。深部呼吸道标本的细菌培养可以确诊，却需要侵入性操深部呼吸道标本的细菌培养可以确诊，却需要侵入性操作，如肺穿刺等，通常令患儿的家长难以接受。作，如肺穿刺等，

14、通常令患儿的家长难以接受。预防措施预防措施接种疫苗接种疫苗可有效预防肺炎球菌性疾病。可有效预防肺炎球菌性疾病。u肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗u肺炎球菌结合疫苗。肺炎球菌结合疫苗。 肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 由肺炎球菌荚膜多糖纯化后制备。由肺炎球菌荚膜多糖纯化后制备。现使用的多糖疫苗是现使用的多糖疫苗是2323价荚膜多糖疫苗。价荚膜多糖疫苗。包含了包含了2323个型别个型别肺炎球菌多糖抗原。肺炎球菌多糖抗原。据报道据报道8888的细菌性肺炎球菌疾病由此的细菌性肺炎球菌疾病由此2323个型别肺炎个型别肺炎球菌引起。球菌引起。 超过超过8080的健康成人接种后的健康成人接种后2 23 3

15、周内产生抗体。周内产生抗体。某些人群，特别是严重慢性疾病和免疫缺陷者免疫应答效果某些人群，特别是严重慢性疾病和免疫缺陷者免疫应答效果不佳。不佳。2 2岁以下的儿童通常缺乏对多数血清型的抗体应答。岁以下的儿童通常缺乏对多数血清型的抗体应答。预防侵袭性疾病的有效率约为预防侵袭性疾病的有效率约为60607070。免疫持久性目前尚不能确定。有资料表明，保护性抗体至少免疫持久性目前尚不能确定。有资料表明，保护性抗体至少可持续可持续5 5年，但如有某些潜在疾病时，抗体下降的更快。年，但如有某些潜在疾病时，抗体下降的更快。 疫苗的免疫原性和效果疫苗的免疫原性和效果 肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 常规用于

16、所有常规用于所有6565岁及以上老人岁及以上老人。2 2岁以上免疫系统正常患有慢性疾病，包括心血管疾病岁以上免疫系统正常患有慢性疾病，包括心血管疾病、肺病、糖尿病、酒精中毒、肝硬化或脑脊液瘘等患者、肺病、糖尿病、酒精中毒、肝硬化或脑脊液瘘等患者建议接种此疫苗。建议接种此疫苗。 免疫程序及应用免疫程序及应用 肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 2 2岁以上免疫力减退或肺炎球菌性疾病和并发症风险增高岁以上免疫力减退或肺炎球菌性疾病和并发症风险增高者也应接种疫苗。者也应接种疫苗。高危人群：脾切除或脾功能不全、镰状细胞病、和杰金氏高危人群：脾切除或脾功能不全、镰状细胞病、和杰金氏病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤

17、、慢性肾衰、肾病综合征和器病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性肾衰、肾病综合征和器官移植者。官移植者。无症状和症状性艾滋病毒感染者应该接种肺炎疫苗。无症状和症状性艾滋病毒感染者应该接种肺炎疫苗。生活在特殊环境可能感染肺炎球菌性疾病或并发症危险性生活在特殊环境可能感染肺炎球菌性疾病或并发症危险性增加的人群（如长期住院的老年人、福利机构人员等）也增加的人群（如长期住院的老年人、福利机构人员等）也应考虑接种疫苗。应考虑接种疫苗。免疫程序及应用免疫程序及应用 肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 对已接种过肺炎球菌疫苗者对已接种过肺炎球菌疫苗者不建议再接种不建议再接种。再次接种再次接种的建议：的建议：v肺炎球菌

18、感染的高危人群（如脾切除者）中接种肺炎球肺炎球菌感染的高危人群（如脾切除者）中接种肺炎球菌多糖疫苗超过菌多糖疫苗超过5 5年者；年者；v体内抗体滴度显著下降者（如肾病综合征、肾衰或器官体内抗体滴度显著下降者（如肾病综合征、肾衰或器官移植者）。移植者）。v6565岁以上的老年人接种疫苗超过岁以上的老年人接种疫苗超过5 5年，可接种第年，可接种第2 2剂次疫剂次疫苗。苗。不建议接种第不建议接种第3 3剂剂免疫程序及应用免疫程序及应用 肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 接种副反应接种副反应 不良反应少见。不良反应少见。少数人可出现一过性发热、接种部位疼痛、红肿等轻少数人可出现一过性发热、接种部位疼痛

19、、红肿等轻微反应。微反应。极少数可出现头痛、肌痛和皮疹等不良反应。极少数可出现头痛、肌痛和皮疹等不良反应。 肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 接种禁忌症及慎用征接种禁忌症及慎用征v对疫苗中的任何成分过敏者、具有严重心脏病和肺功能障碍对疫苗中的任何成分过敏者、具有严重心脏病和肺功能障碍的病人、妊娠期妇女为接种的禁忌症。的病人、妊娠期妇女为接种的禁忌症。v进行肿瘤化疗或其它免疫抑制治疗的患者，接种疫苗和免疫进行肿瘤化疗或其它免疫抑制治疗的患者，接种疫苗和免疫抑制治疗之间至少应间隔抑制治疗之间至少应间隔2 2周。在化疗和放射治疗期间避免接周。在化疗和放射治疗期间避免接种疫苗。种疫苗。v发热性呼吸道疾

20、病或其他急性感染时，应推迟接种。发热性呼吸道疾病或其他急性感染时，应推迟接种。v2 2岁以下的儿童岁以下的儿童接种肺炎多糖疫苗后效果不理想，接种肺炎多糖疫苗后效果不理想，不应接种不应接种。肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 疫苗的储存和管理疫苗的储存和管理 2 288避光储存和运输。避光储存和运输。在有效期内使用。在有效期内使用。 肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 肺炎球菌结合疫苗肺炎球菌结合疫苗 20002000年美国许可使用第一个肺炎球菌结合疫苗（年美国许可使用第一个肺炎球菌结合疫苗（PCV7PCV7）。）。由肺炎球菌由肺炎球菌7 7个血清型个血清型的纯化荚膜多糖结合到白喉类毒素。的纯化荚膜

21、多糖结合到白喉类毒素。可预防可预防7 7种血清型（种血清型（4 4、6 6B B、9V9V、1414、18C18C、19F19F和和2323F F）肺炎球菌引肺炎球菌引起的侵袭性疾病。起的侵袭性疾病。诱导诱导T T淋巴细胞依赖性免疫应答，有免疫记忆，在之后的肺炎球菌多淋巴细胞依赖性免疫应答，有免疫记忆，在之后的肺炎球菌多糖（疫苗所含）激发时可出现增强的免疫应答。也可刺激体液免疫，糖（疫苗所含）激发时可出现增强的免疫应答。也可刺激体液免疫，促使鼻咽部荷菌量下降。促使鼻咽部荷菌量下降。目前全球目前全球9090多个国家或地区应用，并被其中多个国家或地区应用，并被其中4242个国家或地区纳入扩个国家或

22、地区纳入扩大免疫规划项目。大免疫规划项目。7 7个血清型的覆盖情况个血清型的覆盖情况 在美国的血清型覆盖率为在美国的血清型覆盖率为89-93%89-93%。1978-19941978-1994年美国年美国6 6岁以下的儿童中，岁以下的儿童中，7 7价肺炎疫苗包含的血清型占价肺炎疫苗包含的血清型占菌血症的菌血症的86%86%、脑膜炎的、脑膜炎的83%83%、急性中耳炎的、急性中耳炎的65%65%。1988-20031988-2003年流行病学研究的数据显示：年流行病学研究的数据显示：2 2岁以下的欧洲儿童中，肺岁以下的欧洲儿童中，肺炎球菌侵袭性疾病血清型覆盖率为炎球菌侵袭性疾病血清型覆盖率为71

23、-86%71-86%。覆盖率随年龄增长而下降。覆盖率随年龄增长而下降。2-52-5岁欧洲儿童，血清型覆盖率为岁欧洲儿童，血清型覆盖率为50-75%50-75%。有研究表明：有研究表明：7 7价疫苗在我国血清型的覆盖率平均为价疫苗在我国血清型的覆盖率平均为81.0%81.0%。有效性有效性美国一项大规模的临床试验研究表明：在接种美国一项大规模的临床试验研究表明：在接种4 4剂的儿童中，剂的儿童中，疫苗针对的血清型的保护率可达疫苗针对的血清型的保护率可达97.4%97.4%。美国实施肺炎球菌结合疫苗的免疫规划后，美国实施肺炎球菌结合疫苗的免疫规划后，1 1岁以下疫苗血岁以下疫苗血清型针对的肺炎球菌

24、性疾病发病率降低了清型针对的肺炎球菌性疾病发病率降低了94%94%，使用疫苗，使用疫苗5 5年年后，后，5 5岁以下儿童肺炎球菌性疾病的发病率降低了岁以下儿童肺炎球菌性疾病的发病率降低了75%75%，疫苗，疫苗血清型针对的发病率降低了血清型针对的发病率降低了98%98%。肺炎球菌结合疫苗肺炎球菌结合疫苗 用于用于3 3月龄月龄2 2岁婴幼儿岁婴幼儿和和有高风险的有高风险的2 2岁岁5 5岁儿童岁儿童。3 36 6月龄婴儿：基础免疫接种月龄婴儿：基础免疫接种3 3针，针，3 3、4 4、5 5月龄各月龄各1 1针，每针，每次接种至少间隔次接种至少间隔1 1个月。个月。12121515月龄加强免疫

25、月龄加强免疫1 1针。针。7 71111月龄婴儿：基础免疫接种月龄婴儿：基础免疫接种2 2针，每次接种至少间隔针，每次接种至少间隔1 1个个月。月。1212月龄以后接种第月龄以后接种第3 3针，与第针，与第2 2次接种至少间隔次接种至少间隔2 2个月。个月。12122323月龄幼儿：接种月龄幼儿：接种2 2剂，每次接种至少间隔剂，每次接种至少间隔2 2个月。个月。2424月龄月龄5 5岁儿童：接种岁儿童：接种1 1剂。剂。免疫程序及应用免疫程序及应用 肺炎球菌结合疫苗肺炎球菌结合疫苗 接种副反应接种副反应 不良反应少见。不良反应少见。少数出现局部红肿、疼痛、一过性发热等。少数出现局部红肿、疼痛

26、、一过性发热等。对症治疗。对症治疗。肺炎球菌结合疫苗肺炎球菌结合疫苗 接种禁忌症及慎用征接种禁忌症及慎用征v对疫苗中任何成分过敏，或对白喉类毒素过敏者对疫苗中任何成分过敏，或对白喉类毒素过敏者禁用。禁用。v患急性发热性疾病的婴幼儿应暂缓接种本疫苗。患急性发热性疾病的婴幼儿应暂缓接种本疫苗。肺炎球菌结合疫苗肺炎球菌结合疫苗 接种注意事项接种注意事项PCV7PCV7可能并非对所有接种疫苗的个体都有保护作用；可能并非对所有接种疫苗的个体都有保护作用；对于对于2424月龄以上患肺炎球菌性疾病风险较高的儿童，不能月龄以上患肺炎球菌性疾病风险较高的儿童，不能使用使用PCV7PCV7代替代替PPV23PPV23；尽管接种尽管接种PCV7PCV7可以出现一定程度白喉毒素的抗体反应，但可以出现一定程度白喉毒素的抗体反应，但不能替代常规的预防白喉的免疫接种；不能替代常规的预防白