临床助理医师知识点发热

1、临床助理医师知识点发热由多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超出正常范围称为发热。临床上按热度高低将发热分为低热（37.338C）、中等度热（38.139C）、高热（39.141C）及超高热（41C以上）。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。按照临床思维的习惯，可以将发热疾病分为高热和低热两部分来讨论。一、高热当体温超过38.5C,发热时间超过23周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查（feveroriginunknown，FOU）。本节主要讨论高热的临床思维。（一）临床思维的必要前提1病史询问要点（1）诱因发热前23周内有无皮肤外伤及疳

2、肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疳肿一般不引起患者注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症、尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近l3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；l个月内有血吸虫疫水接触史，可引起急性血吸虫病。（2）热度及热型患者是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断患者是否为高热及其热型。（3）体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴

3、性杆菌败血症。（4）是否伴有寒战高热前先有怕冷、畏寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血反应及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。（5）发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而一般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症（其他伴随症状见“思维程序”）。2体格检查重点（1）一般状况及全身皮肤黏膜检查注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为

4、系统性红斑狼疮（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的Osier小结见于感染性心内膜炎；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热；耳郭、跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石，见于痛风患者；皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病；大片淤斑提示为弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。（2）淋巴结检查注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤

5、。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。（3）头颈部检查结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上有黄白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激，见于脑膜炎或脑膜脑炎。（4）心脏检查心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随访中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。（5）肺部检查一侧肺局限性叩诊浊音，语颤增强，有湿啰音，提示为大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿啰音，见于支气管扩张伴继发感染；一侧肺下部叩

6、诊浊音、呼吸音及语颤减低，提示胸腔积液；大量积液时患侧胸廓饱满，气管移向健侧，在年轻患者中以结核性胸膜炎多见。（6）腹部检查胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热；中上腹明显压痛，胁腹部皮肤见灰紫色斑（Grey一Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），甚至上腹部可扪及肿块，见于重症出血坏死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明显压痛，有时在右下腹或脐周扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全身营养状况较差，可能为克罗恩病（Crohn病）；肝肿大、质硬，表面有结节或巨块，提示为肝癌发热；肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼

7、疮等；季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。（7）四肢与神经系统检查杵状指（趾）伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎；关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮或类风湿关节炎；克氏征（Kemigsign）阳性、布氏征（Brudzinskisign）阳性等脑膜刺激征见于中枢神经系统感染。3实验室及辅助检查（1）必须要做的检查1）血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感染，尤其是化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数减少见于病毒感染（肝炎病毒、流感病毒等）及疟原虫感染，若同时伴嗜酸性粒细胞减少或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜

8、酸性粒细胞增多见于急性寄生虫感染；分类中有不成熟细胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病、恶性组织细胞病等。2）尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾孟肾炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。3）放射学检查：包才X线胸部摄片、胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于了解胸腹腔内及腹膜后有无淋巴结肿大。（2）应选择做的检查1）

9、疑有败血症（包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎）应做血培养，必要时做骨髓培养。2）疑为结核病应做PPD（purifiedproteinderivative）试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌。3）疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。4）疑为感染性心内膜炎，应行超声心动图检查。5）疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应做骨髓穿刺涂片检查。6）疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。7）疑为结缔组织病，应做免疫学检查，包括抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗dsDNAa体、抗Sm抗体、抗RNM体、抗S

10、s-A抗体、抗SS-B抗体以及总补体（CH5Q）及补体C3测定等；此外，血液狼疮细胞、皮肤狼疮带试验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值。8）白细胞总数明显增高者，应做中性粒细胞碱性磷酸酶（NAB染色。若其活性及积分值增高，多见于化脓性感染、类自血病反应及急性淋巴细胞性白血病。（二）思维程序第一步是否为感染性发热?由于感染性发热是发热中最常见的原因，通常占50%60%,感染性疾病中又以细菌感染最多见，因此应首先考虑。白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核向左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，以及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染（少数见于中性粒细胞性类白血

11、病反应）。但感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并不增多，应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并做选择性实验室检查加以鉴别。第二步如为感染性发热，要分析病原体是什么。一般来说，病毒性感染自然病程通常不超过3周，NAP活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，均有助于诊断。阿米巴肝脓肿可引起高热，肝脏8超检查及肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部，亦可为全身感染，引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通过血培养、Widal反应、PPD式验、超心声动图等进行鉴别。第三步确定感染部位。根据症状、

12、体征及辅助检查来确定感染部位。如发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿；发热伴右上腹痛、黄疸，提示为胆囊炎、胆石症；发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎；发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症；发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾；发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊。第四步是否为结缔组织病发热?结缔组织

13、病发热是第二位常见发热原因，占15%18%,常见疾病有系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、类风湿关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。疑为SLE者，应查ANA抗dsDN雨体、总体CI-IS0、补体c3、补体C4等；疑为混合性结缔组织病，应查抗RNP抗体；疑为类风湿关节炎，应查RF;疑为风湿热，应查血沉（ESR、抗链球菌溶血素0试验（AS。等。第五步是否为肿瘤性发热?引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病，其他发热的实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片对白血病有确诊价值；淋巴结活检对诊断淋巴瘤至关重要；血液、骨髓或淋巴结

14、活检找到异常组织细胞或巨多核组织细胞有助于恶性组织细胞病的诊断；胸、腹部CT扫描是筛检其他实体瘤的重要手段。第六步是否为药物热?当以上各种检查未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效，可停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察34天的体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。第七步关于诊断性治疗。若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块患者不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若患者长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高

15、、血沉增快外无其他异常，对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。第八步如何处理。注意对所有高热患者在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素及退热药，更不能使用肾上腺皮质激素，以免掩盖病情、贻误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗。二、低热体温在37.338c为低热，持续4周以上者称长期低热。从病因分析，其中40%由感染性疾病引起，57由非感染性疾病引起，3原因不明。（一）临床思维的必要前提1病史询问要点（1）时间与季节性低热通常多发生在午后，上午体温大多正常，或是下午较上午高。若上午体温较高，下午较低或正常，见于间脑综合征患者。有些患者低热有季节性，出现

16、在夏季，天气风凉后体温正常，若每年如此，此为功能性低热。（2）低热前有无高热症状有些患者先有急性细菌性或病毒性感染伴高热，经治疗感染控制，高热消退，但出现旷日持久的低热，此为感染后低热。在急性咽炎或扁桃体炎后出现低热，若AS0明显升高，称链球菌感染后状态。（3）有无牧区逗留史在牧区逗留有牲畜接触史者易罹患布氏菌病，本病可表现为长期低热。2体格检查重点（1）皮肤检查面部水肿性蝶形红斑、甲周红斑、皮肤环形红斑、皮下结节等见于红斑狼疮、风湿热等结缔组织疾病；皮肤黏膜苍白提示为贫血。（2）关节检查对称性指间关节梭形肿胀，伴或不伴尺侧倾斜，见于类风湿关节炎；多个大关节红、肿、热、痛，见于风湿性关节炎；单

17、个大关节肿痛见于关节结核。（3）胸部检查注意心率、心界大小及有无心脏杂音，与其他体征相结合协助诊断风湿热及甲状腺功能亢进症；肺部局限性湿啰音见于肺结核、支气管扩张症。（4）腹部检查肝脏肿大伴压痛者见于慢性肝炎；胆囊点压痛及胆囊区叩击痛见于慢性胆囊炎；腹壁柔韧感伴压痛及反跳痛见于结核性腹膜炎；输尿管点压痛、肋脊点压痛及肾区叩击痛见于慢性尿路感染。3实验室及辅助检查（1）必须要做的检查1）血液检查：白细胞轻度升高伴中性粒细胞增多，提示细菌性感染；白细胞总数正常或偏低提示为病毒感染、结核病或非感染性低热，如甲状腺功能亢进、间脑综合征、功能性低热等；血红蛋白降低的贫血患者可伴有低热；二系或全血细胞增高

18、见于骨髓增生性疾病，如骨髓纤维化、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等，由于代谢增加可伴有低热。2）尿液检查：尿中自细胞增多有助于慢性尿路感染的诊断。3）X线检查：胸片及胃肠钡餐摄片有助于肺结核及消化道结核的诊断。（2）应选择做的检查1）疑为尿路感染而尿常规检查阴性者，应反复做清洁中段尿培养及l小时尿细胞排泄率测定。2）疑为结核感染，一般X线检查阴性，应做PPD式验，必要时可做痰液、尿液、脑脊液等结核杆菌培养。3）疑为慢性肝炎、慢性胆囊炎的发热，应做肝功能、肝炎病毒标志物及肝胆8型超声波检查；十二指肠引流液检查有助于慢性胆囊炎的病原学诊断。4）疑为结缔组织病应进行免疫学检查（详见“高热”一节

19、）。5）疑为内分泌病，可查三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT，）、促甲状腺激素（TSH）,对甲状腺功能亢进有确定诊断价值；24小时尿香草扁桃酸（VMA测定有助于嗜铭细胞瘤的诊断。（6）疑为癌性低热可查肿瘤标志物，如甲胎蛋白（AFP）、前列腺特异性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA、可溶性糖链抗原CA199和癌抗原CA125等。（二）思维程序第一步是否为感染性低热，为何部位感染?外周血白细胞总数轻度升高，提示为细菌性感染。常见感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻窦炎、慢性牙周炎、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、慢性肾盂。肾炎、慢性前列腺钟乏。

20、白细胞总数正常可能为慢性肝炎、结核病等。PPD式验常作为结核病的筛选试验。确定感染部位：结合临床症状、体征及实验室检查综合判断。如低热伴右上腹隐痛不适、食欲减退、乏力，应考虑为慢性肝炎或慢性胆囊炎；低热伴口臭、牙龈出血，可能为牙周病、牙龈脓肿；低热伴鼻塞、流脓涕及头痛等，可能为慢性鼻窦炎；低热伴外耳道溢液可能为慢性中耳炎；午后低热伴食欲减退、消瘦、乏力、咳嗽，可能为结核病；女性不孕症、月经量少、下腹痛可能为盆腔结核或生殖器结核；老年男性低热伴排尿不适或排尿困难，可能为前列腺炎；女性低热应想到慢性尿路感染，应注意部分患者可无尿路刺激症状，甚至尿常规检查也无异常。第二步是否为结缔组织病?女性低热伴

21、关节痛、心动过速等症状可能为不典型风湿病，应检查血沉、黏蛋白、血清抗链球菌溶血素O,如怀疑为类风湿关节炎、SLE则应做相应免疫学检查（见“高热”一节）。第三步是否为内分泌疾病?持续低热为甲状腺功能亢进的常见症状，可进行甲状腺功能测定；疑为嗜铬细胞瘤，可进行肾上腺B超、CT等检查，尿中VMA佥测有重要诊断意义。第四步是否为功能性低热?作此诊断应十分谨慎，必须经过详细病史询问、全面体格检查及所有器质性疾病的相关实验室检查均无异常发现，并经过相当长时间的随访观察后方可确定。功能性低热包括神经功能性低热和感染后低热两类，患者常伴有自主神经功能紊乱症状，病程可长达数月、数年，但患者一般情况良好。此类患者

22、在内科门诊中较为常见，有人统计占长期低热患者总数的13左右。第五步诊断性治疗问题。长期低热以结核和局部感染较多见，有时确诊困难。若高度怀疑为结核，可试行一个疗程的抗结核治疗。第六步如何处理?一般不宜盲目应用抗生素和退热剂，查出病因后给予相应处理。功能性低热通常无须治疗。三、常见引起发热的疾病的特点（一）上呼吸道感染急性起病；早期有咽部不适、干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽；可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退；鼻、咽、喉明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大、压痛。（二）发疹性传染病1麻疹常有接触史。潜伏期2周左右。大多在发热第4d出现红色或紫红色片状斑丘疹，分布于面部，尤其

23、前额与耳旁周围，12d后延伸至躯干与四肢。皮疹一般在数日后消退，留下暂时性色素沉着与轻度脱屑。发热第23d,在皮疹出现前，口腔黏膜出现小的白色黏膜（柯氏斑），具有早期诊断价值。此外尚有流涕、结膜充血等其他症状。我国推行麻疹疫苗预防注射后，本病在儿童中幅度减少，但近年来成人麻疹并不少见。2 .风疹临床症状较麻疹为轻。发热仅12d,起病后即有皮疹出现。皮疹为玫瑰色斑丘疹，分布于颜面部，迅速延及躯干部，、可融合成片，与麻疹有相似之处，但最重要的体征是有耳后、枕部、甚至全身淋巴结肿大。3 猩红热近年来较少见，且以轻型为多。患者以寒战、高热起病，于第2d出现弥漫充血基础上的点状（针尖大小）猩红色斑疹，自

24、颜面部起遍及全身，严重者皮疹可呈出血性。皮疹消退后有大片脱皮现象，如见于病程后期亦有诊断价值。此外，患者有咽痛、杨梅舌等。恢复期中少数病例可并发肾炎与中毒性神经炎等。4 .天花在病程第34d出现皮疹、丘疹、疱疹与脓疱疹次序出现。斑疹仅持续数小时，继而发展为坚实丘疹。病程第6天变为疱疹，第8天形成脓疱疹，中央凹陷呈脐状。脓疱疹破裂后愈合结痂，遗留瘢痕。皮疹分布对诊断有重要价值，最初出现于颜面部、腕与手，可波及全身，但位于躯干者较少，呈离心性分布。皮疹进度呈一致性，此可与水痘相区别。患者于皮疹出现后体温下降，皮疹成熟转为脓疱疹后又发热。全身中毒症状严重。假如患者曾接受牛痘预防接种有部分免疫者，其临

25、床表现和皮疹则可不典型。5 .水痘起病第一天出现丘疹，数小时后转为疱疹，中央不凹陷。3648h后变成脓疱疹，第4d结痂。皮疹分批出现，故上述多形性皮疹常同时存在。皮疹呈向心性分布，散在分布于躯干，而四肢较少。此外，与天花的主要鉴别是本病发热不高，中毒症状也较轻。6 .斑疹伤寒包括流行性、地方性斑疹伤寒与恙虫病，于病程第56d出现多形性红色斑丘疹，形状大小不一，分布于躯干与四肢屈面，呈出血性，压之不褪色。热程2周左右，伴头痛与全身肌肉疼痛。病程中外斐反应阳性可确定诊断。恙虫病除皮疹外，可常见叮咬处有小的黑色焦痂的原发病灶与局部淋巴结肿大及压痛。7 伤寒于病程第一周末出现红色斑丘疹，以第二周为多，

26、一般为数个至数十个，压之褪色，多见于胸腹部，称为玫瑰疹。患者血培养与皮疹培养可分离出伤寒杆菌，故玫瑰疹是伤寒典型体征，具有重要诊断价值。8 脑膜炎球菌感染有出血性皮疹，大小形态不一，呈点状、片状或融合成大片，呈地图状。皮疹是由脑膜炎球菌败血症引起，其刮取物的涂片可发现脑膜炎球菌。暴发型患者有广泛大片出血性皮疹时，常伴有中毒性休克。9 流行性出血热在发热期，患者颜面潮红呈醉酒貌，并在腋窝部出现点状或线条状出血性皮疹，亦具有诊断意义。10 .其他登革热的体温曲线呈马鞍形。起病发热时，颜面、颈、胸部有淡红色斑疹。发热再起时并有全身麻疹样或猩红热样皮疹；丹毒：局部皮肤呈红、肿、痛、热与边界清楚的弥漫陛

27、大片丘疹，可发展形成水疱；炭疽：皮肤表现为恶性脓疱疮，中心有黑色坏死组织，形成焦痂；系统性红斑狼疮：颜面部可有蝶形红斑与指端出血点等。（三）肺炎发病多见于冬春季节，青壮年男性罹患较多。发病前常有受凉、淋雨、饥饿、疲劳、醉酒或病毒感染史。起病急骤，多以寒战突然起病，继而高热，多呈稽留热型。在发病后2436小时作X线检查，受累肺叶可见有阴影出现，而此时体检可尚无典型的实变体征。（四）肺脓肿起病急，有畏寒、高热、咳大量臭脓痰等临床症状。X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消散。（五）脓胸常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症

28、状。有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。x线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。（六）结核（肺、肠、胸腔、腹腔、生殖器、骨、小儿）临床上患者有长期发热、盗汗、肝大、轻度贫血、白细胞数正常或减少，血沉显著增快。少数病例可出现轻度黄疸与肝功能减损。肝穿刺活组织检查可确定诊断。抗结核治疗的效果良好。（七）感染性心内膜炎亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是感染性心内膜炎（SIE）最常见的症状，常呈原因不明的持续发热l周以上，呈弛张性低热，一般V39，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。（八）尿路感染急性起病、高热伴寒战为主要特点，其他症状可轻可重，如全身乏力、食欲不振

29、、恶心呕吐、头痛、全身酸痛及腹胀、腹痛、腹泻等。高热寒战严重者可能有败血症。（九）系统性红斑狼疮患者有长期不规则发热，伴多器官损害的临床症状，以女性为多。临床上有颜面水肿，常有对称性蝶形红斑与指端出血疹、关节疼痛、心肌炎与肾功能损害。血白细胞减少，可找到狼疮细胞。血清中抗核抗体试验阳性有特异性诊断价值。国外由于常规进行抗核抗体试验，可避免误诊。（十）伤寒伤寒与副伤寒在长期感染性发热中仍占较大的比例。伤寒的典型热型为病程第一周体温呈梯形上升，第23周稽留型高热，第4周为弛张热呈梯形下降。自氯霉素应用以来，伤寒的自然病程较少见。玫瑰疹约见于13病例。血清肥达反应有时阴性，滴度呈4倍以上升高者较少见

30、，故其诊断价值并不可靠，而血与骨髓培养在早期的阳性率仍较高。（H）肾综合征出血热肾综合征出血热（HFRS是由HFRS病毒引起，由鼠类等传播的自然疫源性急性病毒性传染病。发热为稽留热或不规则热热程37d,有达10d以上者。临床特点：有发热、“三红”、“三痛”，退热全身症状反而加重和肾损伤严重。（十二）钩端螺旋体病鼠和猪是本病的主要传染源，其带有钩体的尿可以污染各种水源，人与污染的水源接触，钩体通过暴露部位的皮肤进入人体而造成感染。主要流行于夏秋收割季节，有时可在洪水过后造成流行。本病临床表现复杂，临床表现轻重不一，轻者似感冒，仅表现为轻度发热。典型的临床特点为：早期有高热，全身酸痛，结膜充血，腓

31、肠肌压痛及浅表淋巴结肿大等类似败血症的表现。中期为肝、肾、肺等多器官损害与功能紊乱。对于钩端螺旋体病的病原学诊断，应用暗视野显微镜可直接检查患者血、尿及脑脊液等标本中的钩端螺旋体。病原体分离可用体液培养或动物接种技术。血清补体结合试验和凝集溶解试验自病程第一周末开始升高，在第三、四周达高峰，间隔两周双份血清，效价增高4倍以上有诊断价值。酶联免疫吸附试验比凝溶试验阳性出现得更早和更灵敏，有早期诊断价值。（十三）疟疾是由疟原虫引起的疾病，经雌性按蚊传播。典型的临床表现可分为4期：前驱期：乏力、头痛、全身酸痛；寒战期：先感觉四肢发冷，后波及全身，寒战持续几分钟到1小时，头痛、全身发抖；发热期：持续3

32、4h,全身发热、头痛加剧，体温可达40%以上，烦躁不安，严重者发生澹妄；出汗期：持续12h,大汗淋漓，体温下降，症状也缓解。多有脾肿大。发作期血涂片找到疟原虫可确诊。（十四）全身化脓感染有时不易区分败血症、脓血症和毒血症，但其有许多共同之处：起病急骤，发展快，病情重；全身症状明显，如高热，体温可高达4041C,且呼吸急促，脉搏加快，尚有头痛、头晕、关节疼痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、大汗、贫血，甚至神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷；肝、脾肿大，严重时出现黄疸，皮下淤血或出血；（参败血症：高热前常有剧烈寒战，由于致病菌持续存在于血液中，体温每日波动不大，0.51C,呈稽留热型；脓血症：阵发性寒战及高

33、热，间歇期体温正常或低于正常，呈弛张热。（十五）骨关节化脓感染临床表现主要是：发病急、高热和明显中毒症状；患肢活动障碍和深部疼痛；局部红肿和压痛。（十六）产褥感染急性外阴、阴道、宫颈炎：体温不高或不超过38C,表现为局部灼热、疼痛，脓性分泌物刺激尿道口，出现尿痛、尿频；急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露不一定多，容易被误诊；急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：病原体沿子宫淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，波及输卵管系膜、

34、管壁。侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋球菌沿生殖道黏膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。（十七）急性乳腺炎急性乳腺炎是产后妇女常见的疾病，给产妇带来极大的痛苦，应及时诊断治疗。产后哺乳的女性如出现乳房胀痛以及局部红、肿、热、痛，并可扪及痛性肿块，伴有不同程度的全身炎性毒性表现，不难作出诊断。乳房内积乳脓肿：可表现为局部疼痛与肿块，但常无局部的红、肿与搏动性疼痛，也无发热等全身表现，可以鉴别。乳房皮肤丹毒：比较少见，有皮肤的红、肿、热、痛，且有明确的边界。局部疼痛较轻，而全身毒血表现尤为明显。乳房实质内仍松软，无炎性肿块扪及，由此可以鉴别。B超检查对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断很

35、有价值，且具有定位作用。有波动的炎性肿块，用针刺获得脓性液体，即可明确诊断。（十八）脑膜炎脑脊髓膜炎：为革兰阴性脑膜炎球菌引起的传染病，人类是惟一的传染源。有荚膜及菌毛，故有抗吞噬作用。菌毛是易附着于宿主易感细胞表面的特异性菌毛，与受体黏附。如机体免疫力强，成为带菌状态或隐性感染，少数患者可在局部大量繁殖，人血后引起菌血症，释放内毒素引起发热。因内毒素损害小血管及引起毛细血管坏死，激活凝血系统，故可发生弥散性血管内凝血（DIC），出现严重的皮肤淤斑、出血、休克。若细菌突破血脑屏障，引起化脓性脑膜炎，而出现头痛、呕吐、颈强直，严重者发生神志障碍及昏迷。脑脊液压力升高、混浊，白细胞增多。涂片或培养

36、可找到致病菌。（十九）软组织化脓性感染早期局部有红、肿、热、痛，浅表脓肿形成后有波动感。一般无全身症状。深部脓肿红、肿多不明显，波动感亦不明显，但有疼痛及压痛，且常伴有全身发热、头痛、食欲不振等全身症状。化验检查可见血白细胞增高。深部脓肿可借助B超、CT检查或诊断性穿刺来确定诊断。结核性脓肿局部无明显红、肿、热、痛等急性炎症表现，故又称“寒性脓肿”。（二十）脓肿患者往往以恶寒或寒战、高热、虚弱、胸痛、心率加快等症状急骤起病。体温常呈弛张热、稽留热或不规则型热。患者大多无呼吸困难与发绀。胸部体征常不显著，但也可呈轻浊音、呼吸音减弱或粗糙、散在性湿啰音等。白细胞显著增多与核左移。只根据胸部体格检查易忽略肺脓肿的诊断，尤其是深在的肺脓肿往往无明显的体征。炎症浸润破溃后形成脓肿，脓肿向支气管穿破时患者突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，静置后多可分为三层：上层为泡沫样痰，中层为黏液样成分，下层为坏死组织。（二十一）全身性感染体温骤升至39.5以上或剧降至正常以下。持续高热者多神志恍惚，心率明显增快。（二十二）生殖道感染下泌尿道感染如膀胱炎，一般只有尿道刺激症状，并不引起发热。如果继后发热，则常表示有上升性感染，应怀疑肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎可引起反复发热。尿常规检查、细胞计数、细菌培养与计数有助于诊断。患者可有腹痛