小儿急性呼吸道感染抗生素-赵德育

1、 小儿急性呼吸道感染抗菌药物合理小儿急性呼吸道感染抗菌药物合理应用应用南京医科大学附属南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科赵德育南京儿童医院呼吸科赵德育概概 述述l 上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织中耳等组织l 下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡气管、细支气管）、肺泡管和肺泡l 上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学

2、差别很大部位病原学差别很大l 要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的定位诊断定位诊断，而不宜笼统诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染上呼吸道感染 普通感冒普通感冒 l 病原病原 原发病原的原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、尚有肺炎支原体、衣原体、A组链组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等l 临床诊断临床诊断 病情轻重程度相差大病情轻重程度相差大,一般为自限性一般为自限性,通通常常3d7d10d l 治疗治疗 （1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗）重视一般护理、支持疗法和对症

3、治疗 （2）无常规使用抗生素指征无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎 l 病原病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是GAS，较少见的有，较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体l 临床诊断临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛小溃疡，多伴有发热、咽痛 l 病毒性病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃

4、体脓性渗出物桃体脓性渗出物l MP/CP性性 常常合并气管支气管炎常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎l 治疗治疗 l 病毒性扁桃体咽炎病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎

5、抗生素疗程素疗程5d7d 中耳炎中耳炎 l 病原病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌菌(通常为不定型通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的细菌、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原体也可能是中耳炎的病原l 临床诊断临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的周以上，但无急性感染的症状和体征症状和体征l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指指6个月内有个月内有3次或次或1年中有

6、年中有4 次的典型次的典型AOM 发作发作 中耳炎治疗中耳炎治疗 l OME 65 %以上以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或或 SMZCO，备选的有阿莫西林，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素克拉霉素、罗红霉素l RAOM 有预防使用抗生

7、素的指征，可以选用有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林或阿莫西林 鼻窦炎鼻窦炎 l 感染或非感染因素感染或非感染因素(变态反应性变态反应性) l 病原病原 细菌、病毒细菌、病毒 l 临床诊断临床诊断 急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎l症状和体征症状和体征 持续持续10d14d而无改善者而无改善者l发热发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎起眶周水肿和蜂窝织炎鼻窦炎治疗鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅保证鼻窦分泌物引流通畅

8、l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 疗程疗程 症状、体征改善后症状、体征改善后7 d 一般为一般为10d14d 喉炎喉炎 l 病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆

9、菌 l 临床诊断临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 喉炎治疗喉炎治疗l 可以使用糖皮质素可以使用糖皮质素3d5d l 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应度喉梗阻者均应立即作气管切开术立即作气管切开术l 单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素l 考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林

10、+克拉维酸或克拉维酸或第第2代、第代、第3代头孢菌素代头孢菌素l 抗生素疗程一般抗生素疗程一般 5d7d 急性会厌炎急性会厌炎 l 声门上喉炎声门上喉炎 ，进展迅速，进展迅速l 细菌是主要病原，尤其是细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌l 临床诊断临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息

11、和休克等，但但多无声音嘶哑、少有咳嗽多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿急性会厌炎治疗急性会厌炎治疗l 有条件者收住有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开及早气管插管或气管切开l 抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头逐年上升，因本病凶险、进

12、展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d 下呼吸道感染下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l 毛细支气管炎毛细支气管炎l 肺炎肺炎 急性气管支气管炎急性气管支气管炎 l 感染性和非感染性感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性应性体质致气道高反应性 l 多种急性传染病的一种临床表现多种急性传染病的一种临床表现l 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原菌不是主要致病原 l 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重

13、要的病原l 有基础疾病患儿、小婴儿和病程有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细的患儿，细菌病原可能性增加菌病原可能性增加l 百日咳杆菌仍是重要病原之一百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l 临床诊断临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征l 抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素容易滥用抗生素l病程病程70次次/分与低氧血症的相关分与低氧血症的相关敏感性敏感性63%、特异性、特异性89%肺炎临床诊断肺炎临床诊断l 肺部湿啰音和管状呼吸音肺部湿啰

14、音和管状呼吸音 对于对于3岁以上的小儿岁以上的小儿有较高敏感性（有较高敏感性（75%）l 呼吸困难呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强对肺炎的提示性比呼吸增快更强l 中心性紫绀中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症多提示重症肺炎、有低氧血症l 喘鸣喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助l 约约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大能性不大肺炎胸部肺炎胸部X线片线片 l 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常

15、规拍摄胸规拍摄胸X线片线片 l 根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸的患儿应予以摄胸X线片线片l 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片线片l 胸部胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差线片征象对肺炎病原学的提示性差l 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸持续者应随访胸X线片线片,必要时做纤维支气管镜必要时做纤维支气管镜肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断- 病原学病原学 l 住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测l 对所有疑为对所有疑为细菌细菌性肺炎的患儿应送检性肺炎的

16、患儿应送检血培养血培养l 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能菌，应尽可能采集合格痰标本采集合格痰标本l 对所有对所有18月龄以下婴儿均应取月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物鼻咽抽吸物进行病毒抗进行病毒抗原快速检测或原快速检测或/和病毒分离和病毒分离l 胸腔渗液胸腔渗液时，应抽取送检时，应抽取送检涂片和培养涂片和培养l 部分诊断不明者尤部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行和难治性肺炎患儿可行BAL或或肺穿刺术送细菌培养肺穿刺术送细菌培养l 用用直接涂片直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助法可能检出胞内菌，而定量细菌培养

17、有助于选择和更换抗生素于选择和更换抗生素肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断l 可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及和相对百分数以及CRP，也可检测，也可检测 ESR、PCT等，等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准折点标准l 对重症和有脱水征的患儿应检测对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质血清电解质，以，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素

18、异常分泌致稀释性低钠血症尿激素异常分泌致稀释性低钠血症肺炎治疗肺炎治疗l轻度轻度CAP 可以在门诊可以在门诊/家中治疗，由社区家中治疗，由社区/乡镇医乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及无效者应及时转诊治疗时转诊治疗l一般治疗一般治疗 l对症治疗对症治疗l退热、化痰止咳退热、化痰止咳l呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有

19、效性l不推荐常规呼吸道湿化疗法不推荐常规呼吸道湿化疗法肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l 轻度轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的不必要的l13月龄月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等素、克拉霉素、阿奇霉素等l5岁岁18岁岁 主要病原除主要病原除SP、MC外，非典型微外，非典型微生物病原学地位

20、突出，可以首选大环内酯类口服，生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量剂量8090mg/(kgd) 肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- CAPl 4月龄月龄5岁岁 除除RSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SP、HI和和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林，也可选择阿莫西林/克拉维酸克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛

21、、头孢丙剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如烯等。如怀疑早期怀疑早期SA肺炎肺炎，应优先考虑口服头，应优先考虑口服头孢地尼。我国孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择CAPCAP抗生素选择方案抗生素选择方案轻轻 中度：中度： 首选青霉素G/羟氨卞青霉素/ 氨苄青霉素/一代头孢菌素 备选二、三代口服头孢菌素 支原体、衣原体、百日咳杆菌 选用大环内酯类CAP抗生素选择方案重度 羟氨卞加克拉维酸 /氨卞青霉素 加舒巴坦 二代或部分三代头孢菌素 苯（氯）唑青霉素，MRSA、MRSE 用万古霉素 大环内

22、酯加三代头孢菌素医院获得性肺炎（HAP） 抗生素选择方案轻轻-中度中度HAP 可用重度CAP方案1/2/3/4 伴有特殊危险因素之一的HAP： CAP 方案1/2/3/4克林霉素/甲硝唑 假单胞菌HAP：替卡西林克拉维 酸/ 哌拉西林他唑巴坦医院获得性肺炎（HAP） 抗生素选择方案 重度HAP： 头孢他啶/头孢哌酮/头孢吡肟 产ESBLs菌HAP 雅胺培南或美洛培南 极重HAP 碳青酶烯类万古霉素医院获得性肺炎（HAP） 抗生素选择方案 极重HAP 碳青酶烯类万古霉素肺炎抗生素疗程、疗效评估肺炎抗生素疗程、疗效评估l 抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、抗生素一般用至热退且平稳、全身症

23、状明显改善、呼吸道症状部分改善后呼吸道症状部分改善后3d5d l 充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力l 初始治疗初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞反应蛋白的下降常常滞后，胸后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日线片肺部病灶的吸收更需时日l 初始治疗初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌

24、药物为无效，审慎调整抗菌药物 儿科几种常见病毒性肺炎的病因儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗治疗 l 流感病毒肺炎流感病毒肺炎l金刚烷胺和金刚乙胺金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过），最大剂量不超过150mg/日，分日，分2次口服，疗程次口服，疗程57dl奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir） 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天次），每天2次，连服次，连服

25、5d。强调在发病后强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳小时内用药，否则疗效不佳儿科几种常见病毒性肺炎的病因儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎l三氮唑核苷三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑），病毒唑） l 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少每天持续给药至少12小时，疗程小时，疗程3d7d l 60mg/ml，每次持续吸入，每次持续吸入2小时，每天吸入小时，每天吸入3次，疗程次，疗程37dl 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的射或静脉滴注是有效的lRSV-IV