病例讨论大量输血后的并发症

1、1患儿，男，11岁6月，体重30kg因“高处(8楼)坠落1+小时 ”入院受伤后出现谵妄、烦躁不安，无抽搐、呕吐一般资料一般资料体格检查辅助检查T36.5,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脉搏细速，毛细血管充盈时间大于3秒；全身多处皮肤开放性损伤，四肢有骨折钾3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：环枢椎旋转性移位；四肢摄片：多发性骨折主诉主诉现病史现病史2入院诊断入院诊断123高处坠落伤：高处坠落伤：右额开放性损伤脑挫裂伤？右额开放性损伤脑挫裂伤？肺挫裂伤？气胸？右下颌损伤、牙缺失全肺挫裂伤？气胸？右下颌损伤、牙缺失全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）四身多发性骨

2、折（双尺桡骨，双股骨干骨折）四肢血管神经损伤？环枢椎旋转性移位肢血管神经损伤？环枢椎旋转性移位失血性休克（失代偿）失血性休克（失代偿）低钾血症低钾血症4应激性高血糖应激性高血糖3拟急诊行手术治疗拟急诊行手术治疗麻醉评估：麻醉评估：ASA ASA 级级4 麻麻醉醉方方案案积极扩容治疗，监测心肺功积极扩容治疗，监测心肺功能，必要时用活血管药物维能，必要时用活血管药物维持循环功能稳定持循环功能稳定选择对心血管功能抑制小的选择对心血管功能抑制小的药物；慎用或不用丙泊酚药物；慎用或不用丙泊酚气管插管、静脉复合全麻气管插管、静脉复合全麻5术前治疗术前治疗红细胞悬液800ml血浆200mlNS100ml万汶

3、280ml20%甘露醇150ml患儿面色稍好转，BP升到91/60mmHg，P110次/分616:30入手术室P135次次/分，分， ABP65/35mmHg，SPO295%咪唑安定咪唑安定2mg、舒芬太尼、舒芬太尼15ug、顺、顺氏阿曲库胺氏阿曲库胺3mg、长托宁、长托宁0.3mg静静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。右股静脉，左股动脉穿刺。右股静脉，左股动脉穿刺。舒芬太尼、顺氏阿舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持曲库胺静脉泵注维持诱导前诱导前诱导诱导麻醉维持麻醉维持诱导后P125次/分， ABP55/30mmHg，SPO295%为什么？7原因原因 搬动搬动 继

4、续失血继续失血 麻醉后血管张力下降麻醉后血管张力下降8处理处理16:30-18:30输入总量3800ml处理处理红细胞悬液红细胞悬液600ml、血浆、血浆200ml、NS100ml、万汶、万汶1500ml、勃、勃脉力脉力1500ml间羟胺间羟胺1mg、山莨菪碱、山莨菪碱20mg、多巴胺多巴胺5g/kg.min、去甲肾、去甲肾0.04g/kg.min立止血立止血1千单位千单位速尿速尿10mg9结果结果 结果结果P100-110次次/分（诱导后分（诱导后125次次/分）分） ABP70-85/40-50mmHg（诱导后（诱导后55/30mmHg）SPO299%（诱导后（诱导后95%）尿量尿量100

5、ml，无茶色尿，无茶色尿但创面弥漫性渗血但创面弥漫性渗血为什么？为什么？10创面弥漫性创面弥漫性渗血原因渗血原因创面弥漫性创面弥漫性渗血原因渗血原因严重创伤大量失血大量输血严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血后凝血功能低下导致出血严重创伤大量输血后弥漫性血管严重创伤大量输血后弥漫性血管内凝血（内凝血（DIC）致凝血因子过度）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血消耗和纤溶亢进引起出血急性溶血反应急性溶血反应115342大量输血致各大量输血致各种凝血成分种凝血成分（凝血因子、（凝血因子、纤维蛋白原、纤维蛋白原、血小板等）稀血小板等）稀释性减少释性减少1凝血功能低下出现出血倾向原因凝血功能

6、低下出现出血倾向原因大量失血大大量失血大量输血后低量输血后低体温（体温体温（体温34） 将影响血小将影响血小板功能和延板功能和延长凝血酶激长凝血酶激活活大量失血后大量失血后严重贫血（严重贫血（Hct 明显下明显下降降20%）也影响血小也影响血小板粘附和聚板粘附和聚集集大量失血致大量失血致各种凝血成各种凝血成分（凝血因分（凝血因子、纤维蛋子、纤维蛋白原、血小白原、血小板等）的丢板等）的丢失失大量失血大量失血大量输血大量输血后严重酸后严重酸中毒中毒（pH14min)低低纤维蛋白原水纤维蛋白原水平（平（a14min)低低纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平（a14min)低纤维蛋白原水低纤维蛋白原水平（平（

7、a45）低低血小板功能血小板功能(46mmMA54mm)综合凝血功能还综合凝血功能还是较差，但较前是较差，但较前又有明显改善又有明显改善22:00血栓弹力图血栓弹力图处理处理 22:50 凝血酶原复合凝血酶原复合物物200单位单位 冷沉淀冷沉淀2单位单位23:00 血浆血浆200ml27TEGTEG指导治疗的结果指导治疗的结果创面渗血明显减少创面渗血明显减少28 本例病例本例病例16:3016:30入手术室入手术室4321n 21:30时体温33.3，进一步加强保温治疗n 22:30手术结束时继续保温治疗n 24:00体温升到35，P105次/分， ABP90/52mmHg，SPO296%，尿

8、量2700ml，创面无明显渗血，送入ICU监护治疗3天，转入骨科治疗6天出院29总结总结30总结总结31 本例病例本例病例2424小时内输入血液总量小时内输入血液总量3600ml3600ml远大远大于其全身血量（于其全身血量（2100ml)2100ml)该病例属于该病例属于大量失血大量输血病例大量失血大量输血病例32 低钙血症低钙血症 低体温低体温 酸碱失衡酸碱失衡 血钾改变血钾改变 凝血功能低下导致创面弥漫渗血凝血功能低下导致创面弥漫渗血本例病例出现了哪些本例病例出现了哪些大量输血合并症？大量输血合并症？33常见的大量输血合并症及其处理常见的大量输血合并症及其处理2645枸橼酸中毒、低钙血症

9、酸碱失衡、血钾改变循环超负荷低体温出血倾向13其他：过敏反应、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等34常见的大量输血合并症及其处理常见的大量输血合并症及其处理1 1、枸橼酸中毒、低钙血症、枸橼酸中毒、低钙血症血压降低、心律紊乱、血压降低、心律紊乱、Q-TQ-T延长、肌肉震颤延长、肌肉震颤 处理：处理：放慢输血速度、适当补钙、输注前洗涤放慢输血速度、适当补钙、输注前洗涤RBCRBC血液血液35常见的大量输血合并症及其处理常见的大量输血合并症及其处理2 2、低体温、低体温心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血功能受影响等心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血功能受影响等（凝血级联反应的抑制、血小板功能异常、血管内（

10、凝血级联反应的抑制、血小板功能异常、血管内皮及纤溶异常）皮及纤溶异常） 处理：处理：重在预防重在预防 体温监测体温监测 环境保温；体表保暖环境保温；体表保暖 输入的液体输入的液体( (包括血液制品）加温后输注包括血液制品）加温后输注 创面冲洗液加温后使用创面冲洗液加温后使用36常见的大量输血合并症及其处理常见的大量输血合并症及其处理3、酸碱失衡、血钾改变n 库血乳酸导致酸中毒，血K+上升n 枸橼酸代谢，有可能造成代谢性碱中毒致，血K+ 下降n 红细胞Na+K+交换，血K+下降n 库血中有RBC破坏，输入后，血K+上升 处理 监测、纠正37常见的大量输血合并症及其处理常见的大量输血合并症及其处理

11、4 4、循环超负荷、循环超负荷 大多由于输入血量过快，大多由于输入血量过快， 短时间内输入过短时间内输入过多血量，多血量， 使循环血量急剧增加，使循环血量急剧增加， 心脏负荷心脏负荷过重所致循环超负荷而造成心力衰竭和急性过重所致循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿肺水肿 处理处理 监测、纠正监测、纠正385 5、输血相关急性肺损伤、输血相关急性肺损伤 是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难等困难等 处理处理

12、 预防：预防： 输注不含抗白细胞抗体的血液输注不含抗白细胞抗体的血液 输注滤除白细胞的血液输注滤除白细胞的血液 对症治疗对症治疗常见的大量输血合并症及其处理39常见的大量输血合并症及其处理常见的大量输血合并症及其处理6 6、出血倾向、出血倾向 急性溶血反应急性溶血反应： 麻醉中的手术患者急性溶血反应唯一的早期征象是伤口渗血和低麻醉中的手术患者急性溶血反应唯一的早期征象是伤口渗血和低血压血压 严重创伤大输血后弥漫性血管内凝血（严重创伤大输血后弥漫性血管内凝血（DICDIC）致）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血 严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致严重创

13、伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血出血40 临床上力求循证临床上力求循证 监测体温监测体温 检测：检测：HCTHCT、血气、电解质、凝血功能检查（、血气、电解质、凝血功能检查（PTPT、APTTAPTT、FIBFIB、BTBT或或TEGTEG）等）等 处理处理 针对检测结果进行相应治疗针对检测结果进行相应治疗 通过通过TEGTEG指导治疗指导治疗41 TEGTEG指导血制品指导血制品的应用的应用42 本例大量失血大量输血病例凝血功能紊乱，创面弥漫性渗血，本例大量失血大量输血病例凝血功能紊乱，创面弥漫性渗血，经过经过TEGTEG动态检测、指导治疗，有针对性地进行凝血成分的输注，动态检测、指

14、导治疗，有针对性地进行凝血成分的输注，节约血制品，减少了临床工作中的盲目性，顺利救治节约血制品，减少了临床工作中的盲目性，顺利救治本病例系大量失血大量输血成功救治病例本病例系大量失血大量输血成功救治病例43444546上述记录显示：上述记录显示：患者生命体征基本稳定患者生命体征基本稳定其内环境状况是否也同样稳定呢？其内环境状况是否也同样稳定呢？474849505152535455机体内环境并不平稳机体内环境并不平稳 低钾血症低钾血症 低钙血症低钙血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 严重的低凝严重的低凝56总结体会：体会： 常规体温监测，强调保温治疗的重要常规体温监测，强调保温治疗的重要性性 尽早应

15、用尽早应用TEGTEG检测凝血功能，指导临床检测凝血功能，指导临床治疗治疗 麻醉管理目标：不仅镇痛要完善、生麻醉管理目标：不仅镇痛要完善、生命体征要平稳，更重要的是内环境也命体征要平稳，更重要的是内环境也要稳定要稳定575816:30入手术室P135次次/分，分， ABP65/35mmHg，SPO295%咪唑安定咪唑安定2mg、舒芬太尼、舒芬太尼15ug、顺、顺氏阿曲库胺氏阿曲库胺3mg、长托宁、长托宁0.3mg静静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。右股静脉，左股动脉穿刺。右股静脉，左股动脉穿刺。舒芬太尼、顺氏阿舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持曲库胺静脉泵注维持诱导前诱导前诱导诱导麻醉维持麻醉维持诱导后P125次/分， ABP55/30mmHg，SPO295%为什么？5922:0022:00血栓弹力图值血栓弹力图值60 本例病例本例病例2424小时内输入血液总量小时内输入血液总量3600ml3600ml远大远大于其全身血量（于其全身血量（2100ml)2100ml)该病例属于该病例属于大量失血大量输血病例大量失血大量输血病例61常见的大量输血合并症及其处理常见的大量输血合并症及其处理3、酸碱失衡、血钾改变n 库血乳酸导致酸中毒，血K+上升n 枸橼酸代谢，有可能造