肾内科月护理质量与安全分析会

1、 肾内（血透）科 2015年6月护理质量与安全分析会一、上月护理质量重点及持续改进项目整改效果评价护理质量整改项目整改评价效果是否继续整改持续改进项目护理部降低静脉给药错误的发生率护理人员严格落实护理核心制度及操作流程，本月无该类不良事件发生。好持续片 区提高护士对辅助检查阳性结果知晓率上月持续整改效果不明显，对患者阳性结果的知晓率达75%，继续作为本月持续整改项目。一般是病 区提高护理文书健康教育动态实施合格率本月通过加强对患者健康教育动态指导，再次抽查了十份病例，仍有一份病例未对更换用药和特殊检查及时进行健康宣教评价，合格率为90%。整改有效。一般持续重点整改项目护理部患者身份识别与沟通本

2、月随机跟班检查护理人员在查对制度和身份识别制度的落实，落实情况好。需持续保持。好否片 区护理服务质量通过整改责任护士有效落实入院制度及流程，但在对患者的入院介绍方面仍有介绍不全。整改效果不明显，需持续整改。一般是病 区各岗位工作流程实施情况本月通过持续整改，护士对的工作流程落实情况好，需持续保持。好否注明：效果80%及以上为好，51-79%为一般，50%及以下为差。二、通报科室运行情况（一）通报5月科室收治病人情况日 期新 收转 入出 院转 出病 危病 重手术抢 救死 亡5月77772702567004月57185070141700统计见下表： 2015年4月、5月肾内（血透）科收治病人情况对

3、比图（二）通报科室5月奖惩情况1.科室奖惩：无。2.个人奖惩：5月星级护士：唐华、黄志琴。（三）通报护理部检查护理质量情况1.5月护理部质量检查结果：护理质量综合考核得分：96.86分 ，片区排名第四名。 2.护理部护理质量检查反馈：详见护理部护理质量检查情况反馈表2015-5。（四）通报片区检查护理质量情况1.5月片区质量检查结果：护理质量综合考核得分：94分 ，片区排名第七名。2.片区护理质量检查反馈：详见片区护理质量检查情况反馈表2015-5。（五）通报患者满意度情况1. 1满意度调查：未查。1.2护理部优质护理医务人员满意度调查：未查。1.3科室满意度调查：病房满意度为 97.2% ，

4、血透室满意度为100% 详见5月科室优质护理病人满意度调查统计表。病房与血透室病人满意度情况统计如下： 病房存在的问题：无原因分析：无整改措施：无 血透室存在的问题：无2.护理人员获得锦旗、感谢信：无。3.患者/家属投诉：无（六）单病种：无三、护理质量管理（一）5月护理指标完成情况 1.护理部及片区质量检查指标项目标准值实际完成指标达标情况护理部护理文书90分96已达标护理人力资源管理90分100已达标护理人员岗位培训90分98已达标片区住院患者跌倒坠床质量管理90分94已达标导管护理质量90分94已达标围手术期质量管理90分94已达标特殊单元护理质量90分99已达标（二）临床护理质量考核情况

5、1.护理人员行为规范质控小组成员胡艳霞、刘丽娟发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施护理人员行为规范要求结构无整改事项符合过程着装1.护士佩戴服务牌上岗，整改有效。符合仪表无整改事项符合言语无整改事项符合行为无整改事项符合结果无整改事项符合2.护理文书分级护理护理质控小组成员唐华、黄志琴发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施护理文书结构无整改事项符合1.护士长及责任护士监管力度不够。2.责任护士未查看病历3.部分护理人员没有充分认识护理文书的法律效力，使护理记录缺乏严谨性。4

6、.责任护士责任心差，书写不认真，检查不仔细。在繁忙的工作工容易漏做。1.科室加强对护理人员护理文书书写规范及专科知识督查，对重点人群重点管理，提高护士的整体水。2.每班护士加强工作的自查自纠，把容易漏做的事情记载本子上，下班前核查。4.质控活动小组对护理文书进行重点质控，对出现问题及时反馈，出现共性问题护理质控分析会是重点提出。过程护理文书需要持续整改1. 护理评估单填写不完整2.86146一直行患者会阴护理，但无记录体现3.患者药物更新，未及时宣教结果无整改事项符合3.病区环境质控小组成员甘宇、夏阳发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改

7、措施病区环境结构无整改事项符合1护士对患者病房管理未宣教到位。2在巡视病房过程中未及时整理。3用物到后未及时清理入柜。1.患者入科宣教时，责任护士应详细宣教，强调用物的放置位置。2.护士在巡视病房过程中，发现乱的地方及时整理归位，再次为患者及家属宣教。3.办公护士在接受用物后及时整理归柜。过程总要求无整改事项符合病房1.病房患者的管理还有待加强。1. 床头柜杂物多。治疗室无整改事项符合护士站1.护士站杂乱整改有效。符合库房无整改事项1.库房用物未归柜。被服室1.被服室不规范整改有效符合结果无整改事项符合2. 一级护理质控小组成员黄志琴发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题

8、（护理部、片区、病区）原因分析整改措施一级护理结构无整改事项符合1.护士记录不及时，容易漏记。2.护士责任心不强，在记录过程中未对前面记录的进行检查。1.护士应根据患者病情诊疗治疗的动态变化进行及时记录。 2.在记录过程中应对前面记录进行检查。3.质控小组重点对一级护理质量进行检查，发现问题及时予以整改。过程基础护理1. 围手术期进行指甲修剪，整改有效，需继续保持。符合病情观察1. 围手术期未进行自理能力评估。整改有效。1手术未在体温单上体现。2.体温单上无住院天数。专科护理无整改事项符合健康指导无整改事项符合结果无整改事项符合3. 二级护理质控小组成员黄志琴、唐华发言：质量检查项目上月质量持

9、续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施二级护理结构无整改事项符合1. 责任护士对所管病人情况不清楚，未及时评估。2. 护士责任心差，工作思维不连贯，易忘记。1.护士长和责任护士组长加强督导护理人员对患者在住院期间动态的了解。2. 质控小组重点对二级护理病情观察记录情况检查，发现问题及时予以整改。过程基础护理1.未修剪指甲，整改有效。符合病情观察1.对未记录出入量整改有效。1.肾穿刺未在健康教育上动态评估。2.未掌握病人诊断。专科护理无整改事项符合健康指导无整改事项符合结果无整改事项符合6.抢救车质控小组成员沈志阳发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在

10、的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施抢救车结构无整改事项1.差抢救车管理制度。1.才分科后新添置的抢救车，未及时完善。1.主管护士落实补齐抢救车用物，护士长检查。过程抢救药品无整改事项符合抢救用物无整改事项符合总要求无整改事项符合结果无整改事项符合7.护理服务质控小组成员王诗杰、刘丽娟发言：质量检查项目上月质量持续改进评价4月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施护理服务结构1. 2015年优质护理计划已从新制度，整改有效。符合1.年轻新进护士多，对专科疾病知识掌握不全。 2.责任护士的责任心不强，未及时对出院病人进行宣教。1. 护士长加强对护士的专科疾病知识的学

11、习。 2.护士长及质控小组成员加强对护士责任心的督导。过程总要求无整改事项符合入院服务1.在入院制度及流程、入院介绍在更改有效，需继续保持。1. 未提供疾病相关的健康指导。2. 未做出院指导。住院服务无整改事项符合转诊专科无整改事项符合出院服务无整改事项符合结果无整改事项符合8.患者身份识别与沟通管理质控小组成员王诗杰、刘丽娟发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施患者身份识别与沟通管理结构无整改事项符合1.护士没有意识双人发放口服的重要性。2.在比较忙的情况下护士未打印瓶签，而是用手写的。1. 加强护士对核心制度的学习。知道双人发放口

12、服药的必要性。2. 护士长及质控小组不定时跟踪检查护士输液过程中有没有打印瓶签。过程身份识别与查对1.标识落实整改有效。2.查对制度落实不理想，需继续整改。1. 口服药未执行双人发放。2. 输液袋未达瓶签。医嘱执行无整改事项符合转科转诊无整改事项符合危急值管理无整改事项符合结果无整改事项符合9.压疮管理质控小组成员胡艳霞、夏阳发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施压疮管理结构无整改事项符合1.护理人员责任心不强，易漏记。2.评估患者有压疮风险为及时告知患者及家属并进行宣教。1. 护士长加强对护士责任心的培养. 过程风险评估无整改事项符

13、合风险预防1. 护士对患者压疮登记本漏记情况整改有效。1. 压疮无预防措施。2.未告知压疮预防相关知识。压疮处理无整改事项符合总要求无整改事项符合结果无整改事项符合10.输血管理质控小组成员胡艳霞、夏阳发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施输血管理结构无整改事项符合过程标本采集送检无整改事项符合取血无整改事项符合血液输注无整改事项符合总要求无整改事项符合结果无整改事项符合11.围手术期管理质控小组成员胡艳霞、黄志琴发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施围手术期管理结构无整改事

14、项符合1.责任护士对患者住院期间的诊疗不了解、，未做出正确评估。1.护士长加强监管责任护士对所管病人的情况了解，并及时正确做出评估。过程标本采集送检无整改事项符合取血无整改事项符合血液输注无整改事项符合总要求无整改事项1.内漏手术5月10日、11日未进行压疮、跌倒评估。结果无整改事项符合12.导管护理质控小组成员黄永霞、王诗杰发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施导管护理结构无整改事项符合1.责任护士对患者治疗不了解，未及时对患者植入临时管道进行评估.1.护士长及质控小组成员不定时检查责任护士对管道护理的落实情况。过程无整改事项1.无

15、深静脉置管评估单及记录。结果无整改事项符合13.住院患者跌/倒坠床管理质控小组成员王诗杰、黄永霞发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施住院患者跌倒、坠床管理结构无整改事项符合1.责任护士对患者病情不了解。2.患者出院后未及时更新记录栏。1.护士长加强监管责任护士对患者了解。 2.护士长及质控小组督导责任护士每天对记录栏的更新。过程风险评估无整改事项1.未根据患者病情用药进行动态评估。2.记录栏信息不符，已出院仍有跌倒。风险预防无整改措施符合总要求无整改事项符合结果无整改事项符合14.患者约束管理质控小组成员胡艳霞、黄志琴发言：质量检查

16、项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施患者约束管理结构未涉及未涉及过程未涉及未涉及结果未涉及未涉及15.患者用药管理质控小组成员王诗杰、黄永霞发言：质量检查项目上月质量持续改进评价5月检查存在的主要问题（护理部、片区、病区）原因分析整改措施患者用药管理结构无整改事项符合1.护士责任心不强，东西随手乱放。2.护士在交班的时候为及时填写，容易遗忘。1.药品物品做出明显标识，分类放置。2.护士长及质控小组成员加强督导，交接班时接班人员在接班时清点高危药品时及时填写登记本。过程总要求无整改事项1.药品与物品混放。毒麻药品不涉及不涉及高危药品无整改事项1.高

17、危药品交接本未及时记录。冰箱药品无整改事项符合抢救药品无整改事项符合药品管理无整改事项符合药品使用无整改事项用药指导无整改事项符合结果无整改事项符合四、护理安全管理（一）5月科室护理安全监测指标统计1.科室压疮监测指标统计院外带入压疮院内压疮评估压疮高危申报难免压疮总例数除外例数总例数高危患者压疮发生例数除外例数总例数除外例数总例数除外例数0000000002. 科室其他护理安全监测指标统计跌倒高风险发生跌倒发生坠床再次发生跌倒输血反应输液反应管道滑脱用药错误2400000003.非预期压疮发生为0。4.科室护理不良事件统计表。 等级划分事件类型 警告事件不良后果事件未造成后果事件隐患事件意外

18、不良事件(其他事件：漏执行医嘱)0010事件经过：2015年5月19日上午10：00，病人一日清单发放后，15床冉某的家属问5月18日未做会阴护理，怎么有收费，办公护士立即查看医嘱确定应做会阴护理，询问当班责任护士，责任护士小郝当日查看并转抄病区记事一览表，由于当日责任组新收了5名患者，遗漏了患者会阴护理，办公护理立即报告护士长，护士长与患者及家属沟通后，取得了病人及家属谅解。遂给病人做了退费处理。事件分析：直接原因 郝护士工作疏忽大意，漏执行会阴护理。1.违背医嘱执行制度：“医生开具医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱”。2.护理交接班、值班制度：“各班应坚守岗位、履行职责，保证各项治疗护理工作及时、准确进行”。间接原因 据后续找当事人了解，主观上未重视会阴护理。会阴护理作为尿管护理常规并未引起护士的重视。整改措施：1.加强护士对护理核心制度，特别是查对制度、医嘱执行制度的学习和掌握。2.当班护士自建一个备忘录，将当日要完成的工作记录，上下午各查对一遍有无遗漏。3.将基础护理项目打印出来，执行后签名。4.科室将案例进行分析反馈，将案例及讨论记录放置于护士站，以利周知。五、集体讨论提出整改意见1.加强岗位职责和工作流程的培训学习，严格按工作流程进行操作；对患者身份识别制度，认真核查患者的姓名及年龄并用PDA扫