健康评估呼吸困难发绀水肿恶心呕吐

1、第五节 呼吸困难主观上主观上客观上客观上感到空气不足感到空气不足-呼吸费力呼吸费力 表现呼吸费力表现呼吸费力 重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变病因（1 1）呼吸系统疾病）呼吸系统疾病 气道阻塞：气道阻塞：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘 肺疾病：肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿肺炎、肺淤血、肺水肿 胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液大量胸腔积液 神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌

2、麻痹重症肌无力、呼吸肌麻痹 膈运动障碍：膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤（2 2）循环系统疾病）循环系统疾病 心力衰竭、心包积液心力衰竭、心包积液（3 3）中毒）中毒 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒（4 4）血液系统疾病）血液系统疾病 重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症（5 5）神经精神性因素）神经精神性因素 颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症2 2 发生机制与临床表现(1) 肺源性呼吸困难(2) 心源性呼吸困难(3) 中毒性呼吸困难(4) 血源性呼吸困难(5) 神

3、经精神性呼吸困难(1) 肺源性呼吸困难产生原因产生原因 呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留 常见类型常见类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合型呼吸困难混合型呼吸困难产生原因产生原因喉、大气道狭窄与阻塞喉、大气道狭窄与阻塞常见于常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物内异物特点特点吸气费力、吸气时间延长吸气费力、吸气时间延长吸气时出现吸气时出现“三凹征三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣常伴干咳及高调吸气性喉鸣产生原因产生原因肺组织弹

4、性减弱或细支气管肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄痉挛、狭窄常见于常见于慢性喘息型支气管炎、支气慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿管哮喘、肺气肿特点特点呼气费力呼气费力呼气时间明显延长或缓慢呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音常伴哮鸣音产生原因产生原因呼吸面积减少，影响换气功呼吸面积减少，影响换气功能能常见于常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸化、大量胸腔积液、气胸特点特点呼吸浅快呼吸浅快吸气与呼气均感费力吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙呼吸困难呼吸困难

5、定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断肺源性呼吸困难临床表现肺源性呼吸困难临床表现心源性呼吸困难心源性呼吸困难-类型类型劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 呼吸困难于活动时出现或加重呼吸困难于活动时出现或加重、休息休息后减轻或缓解后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 夜间睡眠中突感胸闷、憋气，夜间睡眠中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸端坐呼吸 仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻心源性哮喘心源性哮喘 常见于急性左心衰常见于急性左心衰 临床表现临床表现 高度气喘、面色青

6、紫、大汗伴哮鸣音高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音 咳粉红色泡沫样痰，两肺底满布湿性罗音咳粉红色泡沫样痰，两肺底满布湿性罗音 心率增快，有奔马律心率增快，有奔马律左心左心衰竭衰竭：右心右心衰竭衰竭：体循环淤血肝大，腹水呼吸运动受限右心房，上腔静脉压增大兴奋呼吸中枢 特点：病人取半坐位，以缓解呼吸困难心源性呼吸困难临床特点心源性呼吸困难临床特点临床表现临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 心源性哮喘心源性哮喘（3）中毒性呼吸困难 酸中毒深大呼吸（酸中毒深大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸） 产生原因产生原因：酸性代谢产物增多

7、，刺激：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢呼吸中枢 常见于常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 特点：特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声深大而规则的呼吸，可伴鼾声（4 4） 血源性呼吸困难血源性呼吸困难 产生原因：产生原因： 红细胞携氧能力减少，血氧含量下降红细胞携氧能力减少，血氧含量下降 缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激 常见于常见于 贫血、高铁血红蛋白血症贫血、高铁血红蛋白血症 急性大出血、休克急性大出血、休克 特点特点 呼吸急促、心率加快呼吸急促、心率加快神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难神经性呼吸困难产生原因产生原因 颅内压增高，局部血流减少

8、，刺激呼颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深吸中枢，引起呼吸变慢变深常见于常见于 重症颅脑疾病重症颅脑疾病特点特点 呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声双吸气氧呼吸），伴鼾声神经精神性呼吸困难 精神性呼吸困难精神性呼吸困难产生原因产生原因受精神、心理因素影响受精神、心理因素影响常见于常见于癔症病人癔症病人特点特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现气过度，呼吸性碱中毒表现 ( (）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管

9、异物、自发性气胸等。 (二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。（五）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加 和缺氧有关和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等 引起有效肺组织减少、肺弹性减引起有效肺组织减少、肺弹性减 退等有关退等有关低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻或心肺功能低效

10、性呼吸形态：与上呼吸道梗阻或心肺功能 不全有关不全有关语言沟通障碍：与严重喘息有关语言沟通障碍：与严重喘息有关第六节第六节 发绀发绀 血液中还原血红蛋白增多或血液中还原血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。 也称紫绀。也称紫绀。 舌、口唇、鼻尖、舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢部位末梢部位定定 义义主 要 是 脱 氧 血 红 蛋 白 绝 对 含 量 增 多 所 致主 要 是 脱 氧 血 红 蛋 白 绝 对 含 量 增 多 所 致 （50g/L50g/

11、L，可紫绀），可紫绀）SaOSaO2 2与紫绀关系与紫绀关系：u正常人正常人SaOSaO2 2 100 100，当，当SaOSaO2 28585时可出现时可出现紫绀紫绀u 红细胞增多症者红细胞增多症者SaOSaO2 28585亦会紫绀亦会紫绀u 重度贫血者（重度贫血者（HbHb60g/L60g/L），），SaOSaO2 2显著显著 降低也难发现紫绀降低也难发现紫绀 【发病机制】【发病机制】【病因分类与临床表现】【病因分类与临床表现】 一、血液中还原血红蛋白增多（真性紫绀）一、血液中还原血红蛋白增多（真性紫绀） 1 1中心性紫绀中心性紫绀 病因：严重的心、肺疾病致病因：严重的心、肺疾病致SaOS

12、aO2 2 特点：全身性，皮肤温暖特点：全身性，皮肤温暖 (1) (1) 肺性紫绀肺性紫绀 病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺 气气 肿、肿、 肺血管等疾病引起。肺血管等疾病引起。 机制：通气、换气障碍、呼衰（急、慢）机制：通气、换气障碍、呼衰（急、慢） 氧合不足，氧合不足，SaOSaO2 2【病因分类与临床表现】【病因分类与临床表现】(2) (2) 心性、混血性紫绀心性、混血性紫绀病因：先天性心血管病异常通道引起。病因：先天性心血管病异常通道引起。机制：右机制：右左分流（左分流（1 13 3），未氧合，未氧合 血混入动血混入动 脉系统中。脉系统中。 2 2周

13、围性紫绀周围性紫绀 病因：淤血性：由干体循环静脉病因：淤血性：由干体循环静脉淤血淤血。如右心衰竭、心包压塞或缩窄性如右心衰竭、心包压塞或缩窄性 心包炎等；心包炎等； 缺血性：严重休克、肢体缺血性：严重休克、肢体局部血管阻塞或寒冷、小动脉强烈收缩、局部血管阻塞或寒冷、小动脉强烈收缩、血栓闭塞性脉管炎等。血栓闭塞性脉管炎等。3 3混合性紫绀混合性紫绀 病因：病因：中心性与周围性并存中心性与周围性并存, , 见于慢性心衰。见于慢性心衰。 机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血，机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血， 组织摄组织摄O O2 2。 血中脱氧血红蛋白增多各类型临床表现临床表现中心性发绀中心性发绀：温

14、发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。周围性发绀周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。混合性发绀混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。发绀部位杵状指见于支气管见于支气管扩张、肺脓扩张、肺脓肿、脓胸、肿、脓胸、支气管肺癌支气管肺癌等。等。杵状指、趾、匙状指杵状指、趾、匙状指临床表现临床表现 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 （皮肤、黏膜皮肤、黏膜） 下垂部位下垂部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失杵状指杵状指 常有常有 少见少见红细胞数红细胞数

15、 增多增多 正常正常动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常伴随症状 ()伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。(二）伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。(三）伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。发绀的相关护理诊断活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能 障碍有关障碍有关焦虑焦虑/ /恐惧：

16、与缺氧所致呼吸费力有关恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关第七节 水肿定义：定义：水肿水肿是人体组织间隙有过多液体潴是人体组织间隙有过多液体潴 留致组织肿胀的一种常见的临床症留致组织肿胀的一种常见的临床症 状和体征。状和体征。类型类型: : 全身性水肿全身性水肿和和局部性水肿局部性水肿 水肿发生在不同的体腔水肿发生在不同的体腔积液或积水积液或积水分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包积液分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包积液水肿水肿的分度：轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部，指压后轻度轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部，指压后轻度凹陷，平复很快；凹陷，平复很快；中度：见于全身组织，有明显凹痕，平复

17、较慢；中度：见于全身组织，有明显凹痕，平复较慢； 重度：全身组织，低部位皮肤紧张发亮，甚至液体渗出。重度：全身组织，低部位皮肤紧张发亮，甚至液体渗出。产生水肿的主要因素产生水肿的主要因素钠水潴留；钠水潴留；毛细血管静水压增高；毛细血管静水压增高；毛细血管通透性增高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻。淋巴液或静脉回流受阻。二、临床表现 心源性、肾源性、肝源性心源性、肾源性、肝源性 营养不良性（先消瘦）营养不良性（先消瘦） 内分泌性（甲低）内分泌性（甲低） 药物性、特发性药物性、特发性 经前期紧张综合征经前期紧张综合征全身性水肿全身性水肿局限性水肿局

18、限性水肿1. 心源性水肿开始部位：开始部位：身体下垂部位身体下垂部位，双下肢多见或腰骶部；双下肢多见或腰骶部；发展速度：较缓慢；发展速度：较缓慢；特点：成对称性、凹陷性；特点：成对称性、凹陷性；常见疾病：心衰、大量心常见疾病：心衰、大量心包积液。包积液。 2. 肾源性水肿开始部位：开始部位：从眼睑、颜面开始延从眼睑、颜面开始延 及全身；及全身；发展速度：较迅速；发展速度：较迅速；水肿性质：软而移动性大；水肿性质：软而移动性大；常见疾病：各种肾炎和肾衰竭。常见疾病：各种肾炎和肾衰竭。心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 3. 肝源性水肿开始部位：多位腹水或从踝部水肿，延及腹部

19、；发展速度：较缓慢。常见疾病：肝硬化失代偿期、肝癌。4.营养不良性水肿病因：营养不良-长期低蛋白饮食部位：从足部开始蔓及全身；特点：水肿先于消瘦、体重减轻出现，重者可出现胸水、腹水。常见病：慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等 。5. 其 他特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差 别大。内分别大。内分泌失调及直立体位的反应异常。泌失调及直立体位的反应异常。经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿。内分经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿。内分泌激素影响泌激素影响药物性水肿：糖皮质激素、甘草、性激素、胰岛素等，药物性水肿：糖皮

20、质激素、甘草、性激素、胰岛素等，钠水潴留。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，钠水潴留。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。停药可消失。粘液性水肿特点病因病因：甲状腺功能低甲状腺功能低下下特点：非凹陷性水肿，特点：非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢以口唇、眼睑及下肢径前为明显径前为明显妊娠期水肿妊娠7个月后，单纯只是脚部轻度浮肿，无高血压、蛋白尿等其他不适，为妊娠期常见现象，产后自消。6. 局限性水肿丝虫性橡皮肿血管神经性水肿 淋巴回流受阻特发性水肿 (idiopathic edema)病因：原因不明，多发生于女性 机制： 与体内雌激素、孕激素水平变化和对直立体位反应异常有关 特点：多发

21、生于女性早晨颜面及手部比较明显，下午以下肢和足部显著，休息可消失，有自限性。但可反复发作。 有一次我去看演唱会，现场的气氛太热烈了，我几乎是从头站到尾。可能是站得太久，我又穿着高跟鞋，演唱会结束的时候，脚肿得被鞋子勒出了印，走路都是一痫一拐的。丽芝28岁市场人员 每到月底截稿的时候，熬夜加班是经常的事情，为了打起精神来，我不得不靠喝茶和咖啡来支撑。但是，第二天一早起来，在镜子里总是看到一双熊猫眼或泡泡眼。晓天27岁编辑伴随症状伴呼吸困难、发绀伴呼吸困难、发绀心脏病心脏病黄疸、蜘蛛痣黄疸、蜘蛛痣肝源性肝源性伴失眠、烦躁、思想不集中伴失眠、烦躁、思想不集中经前期紧张综合征。经前期紧张综合征。重度蛋

22、白尿肾源性消瘦、体重减轻-营养不良水肿的防护注意休息，避免久站久坐。生活规律不要过度劳累。 下肢水肿者：入睡前，将脚抬高超过心脏的高度； 常运动，勤作脚板肌肉运动，预防及消除腿部肿胀； 不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物； 避免穿高跟鞋。眼部水肿：睡前不要喝水，枕头垫高，适当的眼部按摩饮食：低盐或无盐饮食，尤其是心衰。应多吃利水的食物如鲤鱼、红豆、冬瓜、土豆、大麦、薏仁、西瓜等。 冬瓜羊肉汤 冬瓜50克，瘦羊肉50克切片，先将冬瓜煮熟，再将用葱花、香油拌匀的羊肉放入冬瓜中煮沸即成，可佐餐食用。 鲤鱼粥 取约500克的活鲤鱼1条，洗净切片煎汤，

23、加入糯米50克，适量的葱、姜、油、盐等，煮成稀粥。每日早晚趁热服用，3-5天为一疗程。 第八节恶心与呕吐 nausea and vomitingnausea and vomiting恶心 一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐 胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠 内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。 注意 恶心和呕吐可以互相不伴随反射性呕吐 系指由来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。 病因l消化系统疾病：消化系统疾病： 口咽部口咽部: :吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等 胃肠道疾病胃肠道疾病: :急慢性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻等