房颤的治疗进展

1、心房颤动的治疗及其新进展心房颤动的治疗及其新进展河北医科大学河北医科大学寒若寒若心房纤颤 心房纤颤是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，心房部位的无序性导致心房泵血功能恶化或丧失，房室结的递减性传导引起心室极不规则的反应。 后果： 心室率紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成一、背景一、背景患病率患病率最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%。影响患病率的因素： 随年龄增长而增高，40岁的0.3%， 6080岁的5%9%。 因器质性心脏病存在而增多。房颤的危害 房颤患者存在着高度栓塞风险，临床统计，非瓣膜病脑栓塞概率是

2、正常人的5倍，而瓣膜病性慢性房颤患者中脑栓塞的发病率是正常人的17倍， 80岁以上合并房颤脑卒中的患者人群比例达到25%。一、背景一、背景房颤的表现房颤的表现房颤症状与以下因素有关： 心室率 潜在功能状态房颤持续时间个体感觉房颤临床特点：心音强弱不等节律快慢不一脉搏短拙二、病因二、病因风湿性心脏病冠心病高心病肺心病甲亢性心脏病特发性房颤心包炎心肌病病窦综合征 三、三、房颤的分类房颤的分类按持续时间按持续时间（新版指南）：（新版指南）： 首发房颤：首次发现或首次发作房颤首发房颤：首次发现或首次发作房颤 阵发性房颤：持续时间阵发性房颤：持续时间7d（常（常48h）无明显器质性心脏病，可自行终止）无

3、明显器质性心脏病，可自行终止 持续性房颤：持续时间持续性房颤：持续时间7d 非自限性，药物可复律，并维持为窦性节律非自限性，药物可复律，并维持为窦性节律 长期持续性房颤：持续时间长期持续性房颤：持续时间1年，患者有转复的愿望年，患者有转复的愿望 永久性房颤：持续时间永久性房颤：持续时间1年，常有严重结构性心脏病，不能终止，或终止后复发，无转年，常有严重结构性心脏病，不能终止，或终止后复发，无转 复愿望复愿望按按 f 振幅：振幅： 粗颤粗颤：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多在，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心左右。多见于新近发生的房颤或风心 病、甲亢者病、甲亢者 细颤细颤

4、：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率：按心室率： 缓慢型：缓慢型： HR50次次/分分 一般型：一般型：HR 50-100次次/分分 快速型：快速型：HR 100次次/分分 较快型：较快型：HR 130次次/分分 极快型：极快型：HR 180次次/分分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险有诱发室速和室颤的危险)四、房颤的危害性四、房颤的危害性l常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。l导致心动过速性心肌病，长期房颤伴快速心室反应。

5、l增加血栓栓塞的发生率，脑卒中的主要原因，尤其是老年人。l成倍增加死亡率。五、发病机制五、发病机制多子波学说多子波学说l心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。l肺静脉起源早搏诱发阵发性房颤l肺静脉早搏消融后可治疗房颤l起源心房其他部位的局灶性房颤五、发病机制五、发病机制异位局灶自律性异位局灶自律性五、发病机制五、发病机制诱发因素诱发因素l房颤的诱发因素： 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变快速冲动快速冲动五、发病机制五、发病机制发放冲动发放冲动的心房局部病灶的心房局部病灶 肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉，界嵴，冠状静脉窦，右心房后游离壁，

6、Marshall韧带静脉。Marshall韧带韧带五、发病机制五、发病机制发生房颤的条件发生房颤的条件 心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳个以上的折返环。 折返环（如同苹果）小，正常的心房能容纳个以上的 小折返环。五、发病机制五、发病机制折返环的大小折返环的大小l折返环（波长）的大小：波长=不应期 传导速度。l长期房颤心房电重构（不应期缩短）。 折返环（苹果）变小， 心房（蓝子）能容纳多个微折返环。五、发病机制五、发病机制心房的大小心房的大小l心房越大，易发生房颤。l哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。六、治疗六、治疗策略l当前心律失常治疗中最薄弱的环节。l三个主要策略： 恢复并维持窦性

7、心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞六、治疗六、治疗建议房颤治疗前必须有完整的心电图记录必须了解： 1、患者心脏情况 2、房颤发作类型 3、发作时患者的症状 4、既往治疗情况 5、患者治疗的意愿六、治疗六、治疗建议（一）、偶发房颤 70%在24小时内自发终止，不需长期治疗。发作不能自行终止，予复律治疗。（二）、发作频繁的阵发性房颤 积极恢复并维持窦性心律，首选药物治疗，建议长期抗血小板/抗凝。 长期口服地高辛治疗，不能减少复发，也不能减少复发时的心室率， 还可使房颤更易发作，且时间更长，不宜采用。 （三）、病程不超过半年的持续性房颤 尽量恢复窦律并维持药物治疗，防止复发。六、治疗六、治疗建议（

8、四）、病程超过半年的持续性房颤、不超过1年者 仍可试行电复律或药物治疗。（五）、永久性房颤、药物或电隔离治疗未成功的阵发性房颤 控制心室率+抗凝治疗。 （六）、与甲亢有关的房颤 控制甲亢 受体阻断剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率 甲亢控制后，普罗帕酮药物复律或电复律六、治疗六、治疗建议（七）、明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤 射频消融（八）、病因可逆者 首先纠正病因 （九）、心脏结构异常的初发或阵发性性房颤 复律（十）、以下情况控制心室率治疗 窦性心律难以控制 不能正规服用抗心律失常药物 不能够接受随访 病人自愿选择控制心室率治疗者六、治疗六、治疗建议（十一）、预激综合征伴房颤 旁路前传

9、，不能期短，250ms，R-R间期较短（18029ms）者易发生室颤 同步直流电复律，单相波 100-150J；双向波 50-100J c类、类抗心律失常药物 射频消融恢复窦性心律恢复窦性心律l是理想的治疗终点之一。l复律治疗的理想条件： 病因解除，房颤持续时间120次/分），用洋地黄难以控制，或房颤反复诱发心衰或心绞痛药物治疗无效，预计转复窦律后症状得以改善者。2、预激综合征并发房颤3、慢性房颤病程在1年以内，心功能-级，心胸比0.55，左房直径0.55，或左房内径50mm。5、孤立性房颤电复律后药物维持仍反复发作。6、电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受药物维持治疗者。7、风心房颤伴风

10、湿活动或感染性心内膜炎，中毒性心肌炎急性期伴房颤。8、心房纤颤持续超过1年以上慎选。9、心脏明显扩大，严重心力衰竭。（三）、恢复窦性心律恢复窦性心律电转复电转复电复律方式：（一）、体外电复律： 1、体外手提复律器（ 除颤仪） 2、自动体外除颤仪（AED）（二）、体内复律： 1、 胸内电复律/除颤 2、经静脉电极导管心内电复律/除颤 3、经食道电极导管直流电复律/除颤 4、植入式心房复律除颤仪 5、ICD 6、房室双腔复律除颤器（三）、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l一项安全和有效的传统治疗方法。成功率高：65%90%。成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病、复

11、律后能否维持窦律治疗。l适用于： 持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗）。 药物转复失败者。150J体外电复律体外电复律（三）、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l禁忌证： 洋地黄中毒， 低钾血症， 急性感染或炎症疾病， 心力衰竭，l因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。（三）、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l紧急电转复： 救命措施 房颤并发 急性心肌梗死 严重心力衰竭 意识不清 低血压 晕厥（三）、恢复窦性心律恢复窦性心律体外电转复体外电转复l注意事项： 恰当的抗凝治疗。 与R波同步放电。l并发症（很少发生）： 全身性血栓栓塞， PVC， 非持续性或持续性室性心律失常

12、， 窦性心动过缓， 低血压， 肺水肿， 一过性ST段抬高。（四）、恢复窦性心律恢复窦性心律心内电转复心内电转复l1992年，心内电转复用于临床。l特点： 不需全身麻醉， 低电能（20J）， 双相脉冲波， 心内两根表面面积较大的电极。（四）、恢复窦性心律恢复窦性心律心内电转复心内电转复l临床应用： 各种房颤，包括 体外电转复失败的房颤， EPS和RFCA术中发生的房颤。成功率：70%89%。 植入型心房除颤器的术前试验。16J心内电复律心内电复律（五）、恢复窦性心律恢复窦性心律植入型心房除颤器植入型心房除颤器lIAD是近年来用于临床的新技术。l优点： 尽早转复为窦性心律， 防止长时间房颤所致的电

13、重构， 双相脉冲和低能量（ 6J），痛苦小。l电极导线：右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极），心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。（五）、恢复窦性心律恢复窦性心律植入型心房除颤器植入型心房除颤器l临床应用结果：转复成功率：80%。极少诱发室性心律失常。很少有其它并发症。Holter记录记录IAD放电转复房颤过程放电转复房颤过程（五）、恢复窦性心律恢复窦性心律植入型心房除颤器植入型心房除颤器lIAD的应用受限： 与室颤不同，房颤不直接导致死亡， 价格相对昂贵，不便推广。l仅用于少数经选择的患者。l复律治疗结论：l1、单次复律治疗不能预防房颤复发。l2、复律后药物维持窦律治

14、疗可减少房颤发作。l3、射频消融/迷宫手术等措施可能“长治久安”。控制心室率药物治疗l治疗中的一个重要方面。l持续性房颤也可将心室率控制作为一线干预对策（AFRIAM实验）l也可以作为持久性房颤治疗的基本对策。l即刻控制心室率的最有效方法静脉用药： 不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者， 应静脉注射普鲁卡因酰胺或胺碘酮。 心室率控制目标：休息时60-80次/分，运动时90-115次/分。控制心室率药物治疗l长期口服用药： 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。 部

15、分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。控制心室率消融阻断或改良房室交界区l对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。l方法：消融阻断或改良房室交界区， 植入永久性起搏器。控制心室率消融或改良房室交界区l国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果。开始放电开始放电心室起搏心室起搏控制心室率消融或改良房室交界区lWood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善， 射血分数明显提高（P0.001）， 年总病死率降低为6.3%， 年猝死率降低

16、为2.0% 。七、预防房颤复发l从两个方面着手治疗： 缩小已扩大的心房（蓝子） 防止电重构和折返环（苹果）变小。l非药物治疗方法有： 外科手术 心房起搏 心内膜导管消融七、预防房颤复发缩小蓝子l目的：改变心房基质，分割心房为若干个电隔离的部分，不能容纳3个以上的折返环。l方法有：外科迷宫手术，左心房隔离术，线性射频消融心房术。八、外科迷宫手术l1985年Cox采用开胸术，对房颤患者的左右心房进行多部分切割。称为“外科心房迷宫术”。目的：形成电活动不连续的心房肌群，每个肌群不能维持一个折返环。l1992年后，改进了手术方式：分别为迷宫和迷宫术式。减少了手术的创伤。八、外科迷宫手术l最近，Cox对

17、2例患者进行迷宫式手术（非体外循环）。l国内外不少医院（上海长海医院）开展了这项手术。lCox报道1987年以来346例迷宫手术的结果（2000年）。围手术期病死率：2%3%（包括同时进行其他高危心脏手术）治疗房颤的总成功率：99%。迷宫术不直接导致窦房结永久性损害。长期随访：93%患者保持左心房功能。99%患者保持右心房功能。八、外科迷宫手术lCox强调：迷宫手术中，冷冻消融冠状静脉窦，阻断其传导是十分重要的。直接影响到手术是否成功和术后房颤的复发率。九、左心房隔离术l对转复房颤为窦性心律，有一定效果。但病例数较少。l外科手术治疗房颤的不足： 病例数受限， 手术较复杂、费时， 创伤较大。目前

18、，适应证为 药物治疗失败， 拟行换瓣术者。十、射频消融射频消融适应症：（一）初发房颤 不考虑射频消融（二）阵发性房颤 成功率90% 1、发作频繁 2、一种以上抗心律失常药物无效或抗心律失常药物不能耐受 3、发作时症状严重 4、既往有脑卒中史 5、无显著左心房扩大（左心房直径50mm） 6、无严重左心室功能障碍 器质性心脏病已得到良好的控制，房颤仍频繁发作 7、无严重器质性心脏病 8、无左心耳血栓 9、不合并甲亢 10、年龄70岁最佳十、射频消融射频消融适应症：（三）持续性房颤和持久性房颤 成功率80% 1、年龄70岁，对生活质量影响大，适于接受恢复窦律治疗者 2、药物或电复律困难，或即使成功后

19、也难以维持者，可能尚伴有其他房性心律失常 3、心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病者 4、有脑卒中史或华法林抗凝有禁忌症者 5、无显著心房扩大（左房直径50mm） 6、无严重左心室功能障碍 7、无严重器质性心脏病，如严重瓣膜病，重度肺动脉高压 8、不合并甲状腺疾病十、射频消融-线性消融心房l1994年Swartz报道“仿外科迷宫术的射频消融”。对象：36例慢性房颤。结果：术中80%房颤终止。 随访中50%发生房扑，再次消融。 脑卒中10%，死亡2例。 手术时间：12H，平均X线240min。l1997年美国FDA终止试验。十、射频消融-线性消融心房l法国Haissaguerre报道45

20、例分四种右房线性消融方法+左房线性消融。消融终点：完成预定的消融线径。随访结果：31例房颤不再发生或发作减少，其中21例是服用一种药物。l线性消融存在问题：电生理机制不明（房颤的关键部位）。心房结构复杂。现有消融工具受限。十、射频消融-线性消融心房十、射频消融-线性消融心房十、射频消融-线性消融心房十、射频消融-线性消融心房十、射频消融-线性消融心房十、射频消融-线性消融心房十、射频消融-点状消融局灶性房颤l1994年Haissaguerre报道点状消融治疗阵发性房颤。l引起轰动和重视，提出“局灶性房颤”概念。l国内外学者也有所报道，成为治疗阵发性房颤的热点。十、射频消融-点状消融局灶性房颤l

21、发现：左右心房的某些部位： PV（尤其SPV，91%）开口或开口内存在一个 或多个恒定方式发放冲动的局部病灶。 局灶性冲动导致单个或成串房早， 或直接引起房颤。SpikePAC十、射频消融-点状消融局灶性房颤l“PV源性房早”可诱发房颤。l消融引起房早的局部病灶，就可能消除阵发性房颤，或达到根治房颤的目的。l国内数家医院也开展这方面的工作。马长生（2000年）报道67例，商丽华（2000年）报道26例，其他3家医院。消融靶点消融靶点十、射频消融-点状消融局灶性房颤l多数学者认为： 持续性或慢性房颤由阵发性房颤发展而来。 绝大多数阵发房颤是局灶性房颤。 消除局灶性房颤，可能使持续性或慢性房颤不再

22、或 很少发生。 射频消融局灶性房颤，可能成为根治疗房颤的有效 手段。十、射频消融-点状消融局灶性房颤l起步阶段和技术不成熟。l存在许多问题： 操作难度大，导致严重并发症（心房穿孔）。 缺乏有效和可靠诱发房早和房颤的手段，消融终点不可靠。 肺静脉粗大（直径2-3cm)，局部病灶的深度不同，需仔细标测。 目前消融术后复发率高，可能与靶点选择和定位不精确有关。 缺乏可靠的消融终点，造成消融不彻底，术中成功率高的假象。 并发症多，如：心房穿孔、心包填塞、肺静脉狭窄、心脏骤停和脑猝中。十、射频消融-点状消融局灶性房颤lHaissaguerre等最近报道了新的消融终点。90例患者的197个肺静脉病灶（单病

23、灶31%，多病灶69%）。9例单病灶患者，7次点状消融使肺静脉电位消失，19例同一肺静脉存在2个病灶者，需在2个不同部位进行消融，其余多个病灶者，在较广泛范围内逐个消融才使肺静脉消失。术后49例的房早复发或出现新的房早而再次消融。认为：以肺静脉电位消失为消融终点，术后复发率明显降低。十、射频消融-点状消融局灶性房颤l改进技术和方法ICE指导下，环状电极和超声球囊导管环状消融PV开口部，隔离PV。提高成功率和降低复率，缩短手术时间。十一、预防房颤复发防止苹果变小l消除诱发因素，使阵发性房颤不再发生，防止心房的电重构和折返环变小，阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。l方法有：点状射频消融局灶性房颤

24、，动态心房超速抑制起搏（DAO方式）。l治疗对象：阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现，心内直视手术后患者，CABG术后患者。l结果表明：心房起搏（尤其双心房起搏），显著减少房颤的发生率。十一、预防房颤复发心房起搏十一、预防房颤复发心房起搏lGreenberg对154例心内直视术后患者进行前瞻研究（2000年）。方法：术后分成4组：左心房起搏，右心房起搏，双心房起搏和无心房起搏（对照）组。都同时服用受体阻滞剂。结果： 术后房颤发生率P值对照组：37.5%心房起搏的3组：17.5%0.001十一、预防房颤复发心房起搏lDaoud观察右心房和双心房起搏对118例心内直视术后患者随机双盲治疗。方法：

25、2组患者随机接受右心房或双心房起搏治疗。结果：房颤发生率双心房起搏组： 4%右心房起搏组： 28%十一、预防房颤复发心房起搏lFan等前瞻性观察132例CABG术后心房起搏的疗效。方法：术后心房超速起搏5天。结果：双心房起搏预防CABG术后房颤的效果最好。十一、预防房颤复发 DAO起搏l1999年始，采用动态心房超速起搏（DAO）功能起搏器（Affinity, St Jude公司）。l预防房颤的复发，有一定疗效。l国内数家医院正进行临床观察。十二、电隔离肺静脉-阜外医院病例消融左上肺静脉spike消融前消融前消融后，肺静脉电位（消融后，肺静脉电位（Spike）消失）消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3Laso2十二、消融肺静脉与左心房