神经外科重症病人护理

1、姓名姓名: : 李李光业光业 性别性别： 男男 年龄年龄： 6464岁岁 文化程度文化程度：初中：初中 诊断诊断：左基底节：左基底节区区出血出血破入破入脑室脑室. .高血高血压、痛风压、痛风 住院住院号：号：0048401000484010患者突发意识不清6小时于9-21入院。CT示：左基底节区出血破入脑室。急诊做好术前准备送手术室。在全麻下行开颅血肿清除术。9-22术后瞳孔不等，送手术室手术（四次）。9-23气管切开，气切口局部少许渗血，气切口渗血较多，予局部缝合止血治疗，9-30气切口渗血无。9-27 24小时尿量3320-5120ml之间，甘露醇应用后2-3小时每小时尿量300-450m

2、l10-21出现腹胀伴呕吐，胃部可抽出1300ml气体遵医嘱予胃肠减压。10-22患者腹胀无，予停胃肠减压，鼻饲百普力。14:30患者腹胀，仍予禁食，胃部抽出1000ml气体，予胃肠减压。10-23更换气管套管，继续予胃肠减压。10-24患者无明显腹胀，停胃肠减压。鼻饲百普力前胃部抽出气体150ml。现患者无明显胃部胀气情况.11-17患者GCS评分8分，双瞳0.25cm，对光反应灵敏。气管切开，接面罩给氧4L/min，呼吸平稳，气囊压力26cmH2O，气道内痰液色白略粘稠，量少，予吸痰Prn，呼吸道通畅。腹软，四肢活动不明显，予良肢位摆放。受压部位皮肤完整。跌倒评分8分，压疮评分11分。级护

3、理 ，鼻饲流质百普力500ml重力滴注管bid滴注， 心电监护，吲哒帕安1#qd口服，络活喜1#Qd口服。护胃护脑补液治疗，NS100ml+多索0.2g静滴BID应用等。9-219-21：尿常规定量 尿比重 1.02310-2210-22： 1、左侧基底节区脑出血破入脑室系统术后（对照前片2015-10-14左侧血肿有减小）2、两侧额部硬膜下积液。3、右侧基底节区多发腔梗。4、两侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。5 两肺多发感染性病变。凝血功能：D二聚体测定 纤维蛋白原(Fib) 5.265g/L；D-二聚体 13490ug/L；凝血酶原百分活动度(PT%) 95.4。10-2210-22生化：生化：

4、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 53U/L；-谷氨酰基转移酶(GGT) 106U/L；全程C反应蛋白(CRP) 43.80mg/L。10-2110-21痰培养(住院) 鲍曼不动杆菌 菌量：2+。10-1310-13脑脊液检查、氯、葡萄糖测定 潘氏试验 阳性；糖定量 1.78mmol/L；氯化物 109.4mmol/L；颜色 黄色；有核细胞计数 9*106/L。9-23 气管切开，气切口局部少许渗血，予止血药物应用，局部纱布压迫止血，效果欠佳。9-27 气切口渗血多，出血点予局部缝合，止血治疗，气囊压力保持25-30cmH2O，请血液科会诊，出血症状较前缓解。吸痰及咳嗽后出血明显，予对症处理。9-3

5、0 气切口渗血无气管切开术是一种抢救危重病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，延此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有7-8个气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于7-8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与气管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。气切手术过程中损伤无名小动脉。患者剧烈咳嗽后小静脉扩张破裂。气切术中止血不彻底，甲状腺峡部血运非

6、常丰富， 气管切开如峡部过宽切断未妥善处置。气切后气囊压力不够。呼吸机使用过程中更换体位管道拉扯。凝血功能异常，患者本身基础疾病。p 微创气管切开p 呼吸机管道妥善固定，翻身拍背时避免拉扯。p 注意观察气道出血情况，如果气切口出血，及时报告医生，出血部位予以缝合及时压迫止血，必要时止血药物应用。p 定时测量气囊压力，及时更换气切口敷料，防止气切口感染。p 吸痰动作轻柔，时间不超过15秒，尽量避免损伤气道粘膜。该患者是术后第二天气切口渗血，我们考虑是咳嗽引起是小静脉扩张破裂，翻身拍背时管道拉扯及本身凝血功能障碍引起的气切口渗血。我们的对策：1、请血液科会诊，全身应用止血药物。2、气切口出血部位予

7、缝合局部压迫止血。3、定时测量气囊压力，及时更换气切口敷料，呼吸机管道妥善固定，避免拉扯等各项措施。目前患者气切口无渗血，气切口无感染，气道通畅。10-21腹胀伴呕吐，胃部抽出1300ml气体遵医嘱予胃肠减压。10-22患者腹胀无，予停胃肠减压，鼻饲百普力。14:30患者腹胀，仍予禁食。胃部抽出1000ml气体，予胃肠减压。10-23更换气管套管，继续予胃肠减压。10-24患者无明显腹胀，停胃肠减压。鼻饲百普力前胃部抽出气体150ml。11-17现患者无明显胃部胀气情况.呼吸机使用后胃胀气？鼻饲操作是否准确？胃蠕动减慢 ？食道气道瘘 ？ X线检查线检查CT检查检查 气管、食管气管、食管造影造影

8、 纤维支气管纤维支气管镜检查镜检查检查方式检查方式1 12 23 3患者每次剧烈咳嗽后胃胀气抽出气体1000-2000ml，我们10-27用美兰2ml从气切口缓慢注入，后发现美兰鼻饲管内显现。11-3美兰2ml从鼻饲管缓慢注入，气切口未发现美兰。纤支气管镜未发现明显异常。食道镜未做检查。上鄂气管导管会咽气囊气管食道瘘管气管支架植入全过程 气管气管或食管手术或食管手术 食管异物食管异物 腔腔内支架内支架 气囊气囊压迫压迫 气管后壁组气管后壁组织充血水肿织充血水肿 Title in here气管腔内有气管腔内有纤维样渗出纤维样渗出4 4小时小时2424小时小时9 95 5天天1 1个月以上个月以上

9、溃疡溃疡喉和气管狭窄喉和气管狭窄可能致气管食可能致气管食 管瘘发生管瘘发生气囊长时气囊长时间压迫间压迫气囊内膜机气囊内膜机械性损伤械性损伤反复感染反复感染 高龄高龄多种慢多种慢性疾病性疾病25机械通气中有效通气量不足，持续漏气机械通气中有效通气量不足，持续漏气13反复肺部感染或肺部感染加重反复肺部感染或肺部感染加重4气道吸出胃内容物气道吸出胃内容物2机械通气中出现腹部胀气机械通气中出现腹部胀气吸痰管置入受阻吸痰管置入受阻5进食或饮水后出现呛咳进食或饮水后出现呛咳6342方法方法植入气管植入气管、食管食管支架法支架法 瘘口临时封闭法瘘口临时封闭法 治疗治疗 外科手术法外科手术法 其它其它方法方法

10、护理要点护理要点 护理护理密切观察病情变化密切观察病情变化气囊的护理气囊的护理避免气管机械内膜的损伤避免气管机械内膜的损伤调整气管套管型号及机械通气的模式调整气管套管型号及机械通气的模式避免呼吸机依赖避免呼吸机依赖早期肠内营养早期肠内营养肺部感染的预防及护理肺部感染的预防及护理1 1、病情观察、病情观察l 观察生命体征及血气分析观察生命体征及血气分析l 观察腹部膨胀情况观察腹部膨胀情况l 引流物性质、量、有无大量气体引出引流物性质、量、有无大量气体引出l 吸痰时观察气道有无胃内容物吸痰时观察气道有无胃内容物l 呼吸机运转情况及各项参数显示是否正常呼吸机运转情况及各项参数显示是否正常内容内容你是

11、这样做的吗你是这样做的吗？气囊漏气或通气量不足时应：气囊漏气或通气量不足时应：l 先彻底抽瘪气囊空气，调整好导管的位置先彻底抽瘪气囊空气，调整好导管的位置l 再重新充气再重新充气l 避免在原来的基础上反复增加充气量避免在原来的基础上反复增加充气量,造成气囊造成气囊压力过高压力过高l 选择好气管套管的型号选择好气管套管的型号l 检查寸带松紧度检查寸带松紧度, , 避免过度牵拉气管套管避免过度牵拉气管套管l 维持湿化温度维持湿化温度37,37,可有效防止气道温度过高引可有效防止气道温度过高引起气道黏膜损伤或因气道湿化不足引起细菌繁殖起气道黏膜损伤或因气道湿化不足引起细菌繁殖加重感染加重感染l 吸痰

12、时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作, ,负压负压150 mmHg,150 mmHg,吸引时间吸引时间每次不超过每次不超过10 s,10 s,避免同一部位反复抽吸避免同一部位反复抽吸措施措施l 防止漏气引起肺泡通气量不足防止漏气引起肺泡通气量不足, ,导致严重低氧血症导致严重低氧血症l 气腹气腹l 胃内容物污染造成严重吸入性肺炎胃内容物污染造成严重吸入性肺炎目的目的l 评估患者的生理和心理状况评估患者的生理和心理状况, ,鼓励患者提高撤机鼓励患者提高撤机信心信心l 撤机选择撤机选择白天白天进行进行l 尽早有步骤进行撤机训练尽早有步骤进行撤机训练,以后逐渐延长以后逐渐延长, ,直至直至完全撤机拔管完

13、全撤机拔管措施措施l 确诊后及时采取禁食、持续胃肠减压确诊后及时采取禁食、持续胃肠减压l 尽早静脉营养补液治疗尽早静脉营养补液治疗,2448 h,2448 h后给予留置空后给予留置空肠营养管肠营养管l 营养液选择无渣、低黏度的营养液营养液选择无渣、低黏度的营养液, ,如米汤、如米汤、果汁、鱼汤、肉汤果汁、鱼汤、肉汤l 鼻饲前检查管道刻度鼻饲前检查管道刻度, ,抬高床头抬高床头3030, ,每每4 h4 h用用温开水冲洗鼻肠管温开水冲洗鼻肠管, ,防止管道堵塞防止管道堵塞措施措施你懂得！你懂得！ 该患者气道食道瘘症状目前还是存在，但是胃胀气症状较前明显缓解。偶尔可抽出50左右气体。我们现在启用临

14、时瘘口封闭法，更换加长更换加长气管套管使气囊位于瘘口下方。气管套管使气囊位于瘘口下方。患者24小时尿量3320-5120ml之间，甘露醇应用后2-3小时每小时尿量300-450ml。尿崩症是指精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素（ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿 烦渴 多饮 低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。青壮年多见。主要表现为烦渴、多饮、多尿、起病常较急。根据主要表现为烦渴、多饮、多尿、起病常较急。根据ADH缺乏程度可缺乏程度可分为分为 ：（1）完全性尿崩：）完全性尿崩： 24h 尿量多达尿量多达5-10L，但一般但一般尿渗透压尿

15、渗透压（2）部分性尿崩：）部分性尿崩： 尿量尿量2.5-5L/24H，如限水如限水, 尿比重可尿比重可1.010 ，尿渗透压可，尿渗透压可血浆渗血浆渗透压透压 可达可达290-600mOsm/L1) 1) 尿量尿量 4 410L/d10L/d2) SG: 1.0052) SG: 1.0053) 3) 尿渗透压尿渗透压 血渗透压血渗透压 ( (尿渗压尿渗压: 50:150mmol/L)150mmol/L)5) 5) 血浆血浆AVPAVP下降下降6) 6) 禁水试验尿渗压、尿比重不能增加禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7) ADH(7) ADH(抗利尿激素抗利尿激素) )可明显改善症状可明显改善症状

16、护理要点护理要点激素替代法1、去氨加压素（右旋精氨酸加压素,DDAVP）作用强,是目前治疗尿崩症首选药物,多种剂型,每日两次用药 弥凝 2、鞣酸加压素油剂（长效尿崩停）：0.1ml0.2ml/次，目前常用，谨防水中毒3、加压素水剂（垂体后叶素）：5-10U/次，皮下注射，用于术后或试验用护理要点护理要点其它抗利尿药物1、双氢克脲噻：排钠近曲小管增加对钠的重吸收肾远曲小管原尿。每次25mg，一日2-3次低钾、高尿酸血症2、卡马西平：刺激AVP分泌。每次0.2，每日2-3次对肾性尿崩症无效3、氯磺丙脲：刺激AVP分泌，增强AVP对肾小管作用。每日剂量0.2，晨服低血糖护理要点护理要点病因治疗1、双氢克脲噻：排钠近曲小管增加对钠的重吸收肾远曲小管原尿。每次25mg，一日2-3次低钾、高尿酸血症继发性尿崩症治疗其原发病继发性尿崩症治疗其原发病3、氯磺丙脲：刺激AVP分泌，增强AVP对肾小管作用。每日剂量0.2，晨服低血糖该该患者甘露醇应用后患者甘露醇应用后2 2小时每小时每小时小时300-450ml300-450ml，超过每小时尿，超过每小时尿量量250ml250ml，但患者，但患者无明显脱水貌，无明显脱水貌，尿比重正常，尿比重正常，尿色黄，尿色黄，不考不考虑尿崩。虑尿崩。考虑是甘露醇脱水作用引起的尿量增多。停用甘露考虑是甘露醇脱水作用引起的尿量增