血液净化治疗讲课

1、会计学1血液净化治疗讲课血液净化治疗讲课2pumch icu wanghao3pumch icu wanghao血液净化的定义血液净化的定义血液净化血液净化就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。4pumch icu wanghao5pumch icu wanghao6pumch icu wanghao1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出血滤的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水

2、及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散7pumch icu wanghao在我国，1999年初解放军肾脏病研究所举办了首届全国性的CRRT学术研讨会。从2000年以后，每年一次的研讨会更名为“连续性血液净化（CBP）”学术研讨会。这一变化表明我们已认识到了这一疗法对全身及肾脏以外脏器的影响，感到净化作用和连续性的技术操作是整个疗法的核心。 历史回顾及演变历史回顾及演变8pumch icu wanghao9pumch icu wanghao1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuo

3、us venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD10pumch icu wanghao11pumch icu wanghao12pumch icu wanghao13pumch icu wanghao14p

4、umch icu wanghao15pumch icu wanghao16pumch icu wanghao17pumch icu wanghao清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbin对于透析液中没有的物质Kd=QdoutCdout / Cbin在 CBP 中Kd=Qdback18pumch icu wanghao19pumch icu wanghao20pumch icu wanghao21pumch icu wanghaoback22pumch icu wanghao23pumch icu wanghao活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细

5、胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白24pumch icu wanghao阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系统脂蛋白25pumch icu wanghao26pumch icu wanghao27pumch icu wanghao28pumch icu wanghao29pumch icu wanghaoSubclavian JugularFemoral30pumch icu wanghao31pumch icu wanghao32pumch icu wanghao33pumch icu wanghao34pumch icu wanghao35pumc

6、h icu wanghao36pumch icu wanghao37pumch icu wanghao38pumch icu wanghao39pumch icu wanghao40血液入口血液出口透析液入口透析液入口透析液和滤透析液和滤出液出口出液出口空心纤维外面 （滤出液）空心纤维里面 （血液）横断面空心纤维膜41pumch icu wanghao42pumch icu wanghao碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀。钙离子单独泵入亦可43pumch icu wanghao标准实际Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.

7、58SO41.51.5844pumch icu wanghao45pumch icu wanghao46pumch icu wanghao47pumch icu wanghao48pumch icu wanghao49pumch icu wanghao50pumch icu wanghao51pumch icu wanghao52pumch icu wanghao54pumch icu wanghao55pumch icu wanghao56pumch icu wanghao57pumch icu wanghao58pumch icu wanghao59pumch icu wanghao60p

8、umch icu wanghao61pumch icu wanghao吸附器血流血浆血浆血流滤过器62pumch icu wanghao滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液63pumch icu wanghao血流血流活性碳64pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附65pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除

9、物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附66pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附67pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附68pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素

10、维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附69pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附70pumch icu wanghao血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+ 大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+71pumch icu wanghao72pumch icu wangha

11、o73pumch icu wanghao74pumch icu wanghao75pumch icu wanghao76pumch icu wanghao78pumch icu wanghao79pumch icu wanghao80pumch icu wanghao81pumch icu wanghao82pumch icu wanghao83pumch icu wanghao84pumch icu wanghao86pumch icu wanghao87pumch icu wanghao88pumch icu wanghao89pumch icu wanghaonCBPCBP机器的压力监测

12、机器的压力监测: :动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测: :空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置90pumch icu wanghao 保护罩保护罩纽扣式装置91pumch icu wanghao92pumch icu wanghao93pumch icu wanghao94pumch icu wanghao95pumch icu wanghao96pumch icu wanghao97pumch icu wanghao原因处理98pumch icu wanghao静脉管路受压或

13、扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路原因处理99pumch icu wanghao原因处理穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝更换管路滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态 血流量太低或压力报警范围小调整血流量和压力报警范围100pumch icu wanghao原因处理滤器凝血更换滤器，增加抗凝力度滤液管扭曲或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大合适的超滤量（液量）血流量过低提高血流量101pumch icu wanghao原因处理置换液袋、废液袋挂的位

14、置不正确或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开打开夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分102pumch icu wanghao原因处理管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处 静脉液面过低或滤网漂浮调整液面或更换管路（排气室）静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去血流量不足检查血管通路,监测血压静脉壶表面不光洁，探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面 103pumch icu wanghao原因处理排气室安装未到位排气室安装未到位排气室安装到位排气室安装到位置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度过高置换液提前加

15、热温度置换液提前加热温度不要过高不要过高室温过高室温过高调整室温104pumch icu wanghao原因处理滤器破膜更换滤器 废夜液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊 用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路 假报警:黄胆或服用利福平采用假的废液壶 105pumch icu wanghao106pumch icu wanghao107pumch icu wanghao108pumch icu wanghao109pumch icu wanghao110pumch icu wanghao111pumch icu wanghao 置换液配方置换液配方NS3

16、000ml Na+ 143mmol/L5%GS 1000ml Cl- 116mmol/L10%氯化钙氯化钙10ml Ca2+ 2.07mmol/L25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml Mg2+1.56 mmol/L5%NaHCO3250mlHCO3- 39.4mmol/l G 5.9g/L112pumch icu wanghao超滤液超滤液置换液置换液113pumch icu wanghao 前稀释(predilution)(predilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况： UFR大于10m

17、l/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血; 病人红细胞压积大于40%; 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。114pumch icu wanghao超滤液超滤液置换液置换液115pumch icu wanghao 后稀释(postdilution)(postdilution)置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。116pumch icu wanghao117pumch icu wanghao118pumch icu wanghao119pumch icu wanghao120pumch icu wanghao121pumch icu wanghao122pumch i