诊断学-病史采集

1、会计学1诊断学诊断学-病史采集病史采集2022-4-272 解决病人诊断问题的大多数线索和依解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！据来源于病史采集所获取的资料！p通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。p也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的也为随后对病人的体格检查和各种

2、诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过问诊即可确定。问诊即可确定。2022-4-2732022-4-2742022-4-275p包括：姓名、性别、年龄、籍贯包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等。叙述者、病史可靠程度等。p年龄应记录实足年龄，年龄应记录实足年龄，不可以不可以“成人成人”或者或者“儿儿”代替，代替，病史陈述非本人者应注明与患者病史

3、陈述非本人者应注明与患者的关系。的关系。2022-4-276p为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。p确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征，如果症状

4、较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。的主诉。p例如：咽痛、高热天；活动后心慌气短年，下肢浮例如：咽痛、高热天；活动后心慌气短年，下肢浮肿周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽肿周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天；多饮、多食、天；多饮、多食、多尿、消瘦多尿、消瘦1 1年；体检发现年；体检发现 “ “高血压高血压1010年年” ” 。（二）主诉（二）主诉2022-4-2772022-4-278 即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。生、发展、演变和诊治经过。2022-4-2792022-4-27102022

5、-4-27112022-4-27122022-4-27132022-4-27142022-4-27152022-4-27162022-4-27172022-4-27182022-4-27192022-4-27202022-4-27212022-4-27222022-4-2723系统回顾系统回顾2022-4-27242022-4-2725 4 4、泌尿系统：、泌尿系统：p有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；p尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、p有无尿潴留及尿失禁等，有无尿潴留及尿失禁等，p是否伴有腹痛、水肿、出血等。是否伴有腹痛、水肿

6、、出血等。 系统回顾系统回顾2022-4-27262022-4-2727系统回顾系统回顾2022-4-27282022-4-27292022-4-27302022-4-2731（七）月经史（七）月经史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。2022-4-27322022-4-2733（八）生育史（八）生育史 2022-4-27342022-4-2735问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧有急诊！2022-4-2736

7、问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2022-4-2737 2 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。有层次、有顺序的进行询问。p刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如先问：易答的问题，如先问：“你哪里不舒服？你哪里不舒服？”、“你这种症状有多长时间了（有多久）？你这种症状有多长时间了（有多久）？” ” p然后围绕主诉，逐步进行深入询问，如病人主诉然后围绕主诉，逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应问：腹痛，应问：“您腹痛是啥时间开始的？是腹部您腹痛是啥时间开始的？是腹部那个部

8、位疼痛？多在啥情况下发作？还有其他不那个部位疼痛？多在啥情况下发作？还有其他不适吗？与饮食有关吗？适吗？与饮食有关吗？”等等。等等。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2022-4-2738 3 3、当病人所述曾患某种疾病时，、当病人所述曾患某种疾病时，应将其主要症状的特点询问清楚，然应将其主要症状的特点询问清楚，然后推测其重要性。后推测其重要性。 如病人叙述曾患如病人叙述曾患“肾炎肾炎”，应询，应询问当时的主要症状及尿液检查等特点问当时的主要症状及尿液检查等特点，以推测可能是，以推测可能是“肾小球肾炎肾小球肾炎”或或“肾盂肾炎肾盂肾炎”。 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2022-4-27392

9、022-4-2740问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2022-4-2741问诊的注意事项问诊的注意事项1.1.问诊应先拉近医患关系问诊应先拉近医患关系 问诊时要态度诚恳、耐心。医生要先向病问诊时要态度诚恳、耐心。医生要先向病人作简单的自我介绍，了解病人的要求，并表人作简单的自我介绍，了解病人的要求，并表示愿意尽自己的能力为病人提供诊疗服务。示愿意尽自己的能力为病人提供诊疗服务。 这样有利于缩短医患之间的距离，改变相这样有利于缩短医患之间的距离，改变相互不了解的生疏局面，有利于病人向医生提供互不了解的生疏局面，有利于病人向医生提供真实、详细的病史经过，为诊断和治疗打下一真实、详细的病史经过，为诊

10、断和治疗打下一个良好的基础。个良好的基础。2022-4-2742问诊的注意事项问诊的注意事项2022-4-2743问诊的注意事项问诊的注意事项2022-4-2744问诊的注意事项问诊的注意事项2022-4-27459. 9. 对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。情况，应注意相关人员提供病史的真实性。p有些情况如因果关系，不要不加分析记录在病历上有些情况如因果关系，不要不加分析记录在病历上，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号

11、或者记录性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。叙述人姓名。 10.10.应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。p如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛车祸后心绞痛3 3个月个月”，稳妥的表述应该是，稳妥的表述应该是“发作性胸痛发作性胸痛3 3个月个月”。 问诊的注意事项问诊的注意事项2022-4-27462022-4-27472022-4-27482022-4-27492022-4-27502022-4-27512022-4

12、-27522022-4-27532022-4-27542022-4-27552022-4-2756问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2022-4-27579. 9. 对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。情况，应注意相关人员提供病史的真实性。p有些情况如因果关系，不要不加分析记录在病历上有些情况如因果关系，不要不加分析记录在病历上，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。叙述人姓名。 10.10.应尽量回