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文档简介
1、.Z针灸康复科护理查房病历介绍:兴旺,男性,69岁,汉族,退休,主因左侧肢体活动不利,头晕伴恶 心3天于2012 年8月17日由门诊以中风收入院,患者于入院前3天无明显诱因出现头晕,恶心,偶有视物 旋转,无耳鸣,无呕吐,左侧肢体活动不利。自服“脑 心通胶囊、盐酸氟桂利嗪”等药物, 上述症状未见明显好转,遂于今日来我院就诊。既往脑梗塞病史8月余,左侧肢体活动不 利。否认肝炎,结核等传染病史,已婚,配偶及子女均体健。体格检查:T:36 C) P:60次/ 分,R: 16次/分,BP: 120/60InInHgO形体适中,营养良好,意识清楚,面色少华,言语流利,清晰,左侧肢体活 动不利,左肘关节及肩
2、关节被动活动时稍有疼痛,可独立起坐,保持坐位平衡,可独立站1-2 B一行,质较起,并在辅助下行走,不能独立入厕;无吞咽困难,无饮水 呛咳,无胸闷憋气及心前区疼 痛,寐安,纳差,小便可,大便干,需肛注开塞露。患者舌质暗淡,苔薄白,脉眩细。入科后即遵医嘱给予中医科护理常规,一级护理,病重,进食低盐低脂饮食,氧气吸入2升/分,并给予0.9%氯化钠注射液250ml+银杏达莫20ml,静脉点滴,09%氯化钠注射液250ml÷甲氯酚酯0.2g,静脉点滴,以改善脑供血,营养脑细胞等药物对症治疗辅助检查:1心电图检查示:窦性心律2随机血糖:7. lmmolL3头CT示:右侧颖頂区、右侧基底区脑软化灶
3、,脑干密度不均4经颅多普勒:右侧大脑中动脉供血不足;右侧椎动脉供血不足;基 底动脉供血不足。入院诊断:中医诊断:中风(气虚血瘀)中医给予:“益气活血为治疗原则,并给予补阳还五汤日一剂口服西医诊断:脑梗塞,眩晕入院后给予氧气吸入,甲氯酚酯静滴,银杏达莫静滴改善脑供血,营养脑细胞等对症药 物治疗。护理评估:1)病史:患者男性69岁汉族退休大专文化发病季节立秋主因左侧肢体活动不利, 头晕伴恶心3天,由门诊以中风收入院,平车入病室既 往脑梗塞病史8月余,无烟 酒嗜好,纳可,寐安,二便调2)生命体征:T: 36C , P: 69 次/分,R: 18 次/分,BP: 135/8OmnIHg3)四诊容:患者
4、少神,面色少华,左侧肢体活动不利,皮肤完整,舌暗 淡,苔薄白,脉眩细,周身无异味,无特殊嗜好。4)心理社会评估:患者焦虑,对疾病部分了解,生活起居有规律,本人 有城职医疗 保险。护理诊断:1)自理缺陷:与肢体活动不利有关2)焦虑:与环境生活方式改变及担心预后有关3)头晕目眩:与气血不足、脑髓失养有关4)知识缺乏:与缺乏自我调护知识有关5)有外伤的危险:与肢体协调能力降低有关6)有皮肤受损的危险:与久病卧床,气血运行不畅有关7)有便秘的可能:与血虚津亏,肠道失养有关8)有废用综合症的危险:与筋脉失养有关、9)潜在并发症:坠积性肺炎肩关节半脱位肩手综合征下肢静脉血栓护理目标:1)卧床期间生活需要得
5、到满足,生活基本自理2)病人能够自我调适,树立战胜疾病信心,焦虑减轻3)病人能说出眩晕的病因、诱因,及避免诱因的方法;掌握自我调护知识;眩晕减 轻,舒适度增加4)病人掌握中风基本知识,防治原则5)病人及家属能掌握预防外伤发生的重要性;能满足病人生活上的基本需要。住院 期间未发生外伤。6)病人卧床期间未发生皮肤受损,病人及家属能说出皮肤受损的预防方 法7)病人及家属掌握预防便秘的措施。8)病人肢体恢复最佳活动功能,病人学会摆放患者肢体功能位置9)病人住院期间未出现并发症。针对护理问题提出护理措施-:自理缺陷1. 卧床期间协助做好洗漱、进食、更衣、大小便、床上擦浴等生活护理。2. 将病人常用物品及
6、呼叫器放在易拿之处。3. 鼓励恢复期病人在活动耐力围,从事部分生活自理活动和运动,以增强病人自我价值感4. 为病人做治疗时注意保暖,避免不必要的暴露,预防感冒。5. 协助恢复期病人坚持正确的功能锻炼,以增强生活护理能力。焦虑L主动介绍医院环境、主管医生、责任护士及规章制度,了解病人生活习惯 及需要, 帮助病人解决实际问题。2与医生及家属及时联系,尽量协助减轻病人的医疗负担及实际困难3向病人讲解所患疾病的一些相关知识,并介绍病区同种病人通过治疗和康复锻炼成功 的例。三:不舒适:头晕目眩1、向病人讲解发生眩晕的病因、诱因、指导病人避免诱因的方法(1)卧床休息,闭目养神(2)尽量减少头部的转侧活动,
7、特别是不宜突然猛转头(3)床铺平稳,避免他人碰撞摇动(4)平时避免做旋转动作2、气血亏虚,脑失所养者(1)注意劳逸结合,避免过劳。(2)可配合针灸调治,或遵医嘱针刺足三里、百会、三阴交等穴,(3)饮食以益气养血,富于营养、易于消化的血肉有情之品食物为佳,如蛋类、奶 类、鱼类、瘦肉、猪血、红枣、桂圆黑芝麻等。亦可配用食疗粥,如黄罠粥,党 参粥,慧仁粥、莲子红枣粥等,忌食生冷。3、可采用中医耳针治疗方法,取穴:枕、肝、额、神门、皮质下等。四:知识缺乏1、向病人讲解诱发疾病的有关知识2、讲解住院期间康复锻炼的相关知识。3、向患者讲解情绪稳定在治疗过程中的重要性,避免急躁恼怒情志过激而使疾病再度 复发
8、。五:有外伤的危险1、将病人安置在距离护士站较近的病室,以便于巡视。2、保持周围环境中无障碍物,地面安全防滑。3、加强巡视,及时解决病人生活需要。4、下床活动时给予相应的辅助器具。如拐杖、轮椅或人为搀扶等。六:有皮肤受损的危险1、定时协助患者更换体位,同时用50%乙醇按摩骨突部位。2、保持皮肤清洁,定期温水擦浴,保持病人会阴部清洁。3、定期更换衣服及床单,保持床单位干净整洁、无渣屑、无皱褶、无异味。4、勤剪指甲,防止损伤皮肤。5、支持疗法:改善病人的全身情况和增强抵抗能力。保证病人每日进食量,宜食补益气血的食物,如山药、大枣、番茄、豆腐、菠菜、黑木耳等,以增强抵抗力,促进疾病痊愈。6、遵医嘱给
9、予静脉输液,补充体液和能量,以加速体毒邪的排除,并注意水、电解质和酸碱的平衡七:有便秘的可能1、指导病人合理饮食,介绍含维生素多的食物种类,如各种蔬菜和新鲜水 果、粗粮等。2、每日晨起空腹喝一杯淡盐水,也可多饮蜂蜜水。3、每日顺时针方向按摩腹部数次,增加肠蠕动,促进排便。4、向病人及家属解释预防和处理便秘的措施,如饮食和活动。并指导病人养成按时排便的好习惯,以防用力过度而使疾病再度复发5、在病人病情允许围,适当增加活动量。6、采用中医耳针貼敷,选穴如大肠、直肠、角窝中、皮质下等穴位,通过 经络传输达 到防病治病的目的。八:有废用综合症的危险1、给病人讲解患肢活动的重要性。2、保持关节功能位置:
10、(1)仰卧位时,肩关节、膝下、豔关节外侧各垫沙袋,防止关节僵化。(2)足跟使用沙袋或足跟板固定,使足与床呈直角,防止足下垂。3、每日进行肢体锻炼23次,以利局部气血运行。4、根据病情,循序渐进增加肢体活动量。5、教会病人和家属锻炼和翻身的技巧。6、鼓励病人使用健侧手臂,满足日常需要,并协助患侧手臂进行活动,促进功能恢 复。7、加强对病人的安全保护,下床活动时需有人陪伴,防止摔伤。九:潜在并发症:1、坠积性肺炎(1)病室保持空气新鲜,定时通风换气。限制探视,防止交叉感染。(2)病人长期卧床,每两小时翻身拍背一次,保持呼吸道通畅(3)鼓励病人有效咳嗽,及时咳出痰液,避免痰液潴留。(4)遵医嘱合理使
11、用抗生素,预防和控制感染。(5)多饮水,每日饮水量不少于1500ml。2、肩关节半脱位(1)鼓励病人多侧卧位,并常用健手帮助患手做上抬的运动。(2)采用抗痉挛模式,让患侧上肢负重和对上肢关节进行推压的方法刺激 和激活肩 关节周围的稳定肌。(3)在不损伤肩关节及周围结构的情况下,在医护人员的指导下保持充分无痛关节 活动。3、肩一手综合征(1)在为患者治疗输液时尽量避免患肢输液。(2)患侧腕关节保持背仲,以改善静脉回流。(3)鼓励患者在不引起疼痛加重和肿胀加剧的情况下做主动和被动活动。4、下肢静脉血栓(1)每天为患者做肢体按摩,以促进血液循环。(2)遵医嘱应用压力抗栓泵治疗。(3)遵医嘱给予患者双下肢拔罐治疗,取穴有:足三里、丰隆,血海等穴已达到温通 经络的目的。护理评价:患者经过以上治疗、护理、以解决的护理问题:1)焦虑2)知识
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