压疮预防与护理

1、2016“” 压疮预防与护理谢明越“”1压疮相关基础知识2预防护理误区目录CONTENTS3压疮预防新进展“”（一）压疮的定义是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡“”（二）引起压疮的原因(Cause)1.外部因素力学因素：压力、剪切力、摩擦力潮湿2.内部因素营养不良移动力年老、体形、精神与社会状态、吸烟系统性疾病“”评估压疮危险因素的最佳时机和频率目前公认应早期24-48h进行评估频率1次/天，或者1次/周但发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者1次/天 普通病房1次/天“”量表使用目的科学预测压疮发生危险降低护理风险-告知、预

2、防采取有效措施预防压疮护士进行自我保护的依据存入护理文件合理分配医疗护理资源提高护理质量体现护理工作价值：主动性“”（三）好发部位（Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。“”压疮的常见部位有：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）“”易被忽视的压疮（一）u引流管压迫周围组织u（伤口引流、胃管、尿管等）u气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕u血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损“”易被忽视的压疮（二）胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤

3、撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处“”（四）易发生压疮的高危人群1.老年人、肥胖者、营养不良病人2.昏迷、瘫痪及感觉障碍病人3.水肿、疼痛病人、矫形器具固定病人4.大小便失禁病人、高热病人5.使用镇静剂病人6.吸烟病人“”（五）压疮的预防压疮的预防措施：有效的预防压疮，护士在工作中做到“七勤”： 勤观察、勤翻身、 勤按摩、勤擦洗、 勤整理、勤更换、 勤交班。“”（六）最新压疮分级可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，常局限于骨凸处II 期期部分表皮缺损，皮肤表浅

4、溃疡，基底红，无结部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂也可为完整或破溃的血泡III期期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。可有结痂，皮下隧道。IV 期期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。常有结痂和皮下隧道。不能分期不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮“”走 出 误 区传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。“”误区一烤灯治疗即干性愈合疗法可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延

5、长了压疮的愈合过程。“”误区二橡胶气圈的使用避免运用环型气圈，因为充气的气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用.“”误区三消毒剂消毒伤口研究发现，皮肤消毒剂在内使纤维母细胞凋亡。有报道说，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。如紫药水、红药水等。生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂。“”误区四局部按摩预防压疮传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。“”误区四尸检证明：按摩部位软组织发生退变和撕裂，未经按摩的组织却无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施“”误区五保持伤口干燥伤口在适度湿润的环境下，细胞

6、再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。“”误区六翻身及卧位角度侧卧位成0角现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的=根据：压力=体重抬高床头不超过角，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。“”误区七1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者“”误区八涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。“” 压疮预防新进展“”进展一间歇性解除压力是有效预防压疮的关键目前临床已普遍重视患者的体位变换,每12 h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法“”进展二30侧卧更换体位法与传统的90翻身法相比,30侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力,提高预防压疮的效果。翻身顺序为右侧30卧位左侧30卧位平卧位循环进行,同时双下肢屈曲稍错开位,两膝间垫软枕,以免骨突处皮肤互相受压。采用30翻身法,使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力;身体一部分重力落在软枕上,另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织-臀大肌平面上,较好地分散了压力,有利于骨突部位的血液循环,从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。“”进展三新型敷料的应用 在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重要