项目五：医疗文件的书写-PowerPointTempl

1、项目五：医疗文件的书写-PowerPointTempl学习目标学习目标掌握体温单和医嘱单的书写方法掌握体温单和医嘱单的书写方法熟悉医疗护理文件的书写要求熟悉医疗护理文件的书写要求 熟悉医疗护理文件的保管要求熟悉医疗护理文件的保管要求 熟悉特别其他护理文件的书写方法熟悉特别其他护理文件的书写方法 了解医疗文件的重要性了解医疗文件的重要性 医疗与护理文件记录的重要意义医疗与护理文件记录的重要意义医疗与护理文件记录要求医疗与护理文件记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 相关理论相关理论医疗与护理文件记录要求医疗与护理文件记录要求1.1.及时、准确、客观、完整

2、、内容简明扼要、医学术及时、准确、客观、完整、内容简明扼要、医学术语确切。语确切。2.2.字体清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪贴、不字体清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪贴、不滥用简化字。滥用简化字。3.3.采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。4.4.眉栏、页码、日期、时间填写完整，记录者要签全眉栏、页码、日期、时间填写完整，记录者要签全名。名。5.5.按要求分别使用红、蓝钢笔或规定签字笔书写。按要求分别使用红、蓝钢笔或规定签字笔书写。医疗与护理文件的保管要求医疗与护理文件的保管要求 门诊病历门诊病历住院病历住院病历 1. 1.住院期间病历

3、住院期间病历 2. 2.出院和死亡后的病历出院和死亡后的病历病历排列顺序病历排列顺序1.1.体温单体温单 2.2.医嘱单医嘱单 3.3.入院记录入院记录 4.4.病史及体格检查病史及体格检查5.5.病程记录病程记录住院期间病历排列住院期间病历排列:6.6.会诊记录会诊记录7.7.各种检验和检查报告各种检验和检查报告8.8.护理记录单护理记录单9.9.住院病历首页住院病历首页10.10.门诊病历门诊病历出院病历排列出院病历排列: :1.1.住院病历首页住院病历首页2.2.出院或死亡记录出院或死亡记录 3.3.入院记录入院记录 4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录6.各种

4、检验和检告单各种检验和检告单7.护理记录单医嘱单护理记录单医嘱单8.体温单体温单9.门诊病历交还患者门诊病历交还患者 病历排列顺序病历排列顺序技术技术5-1 5-1 体温单的绘制体温单的绘制 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出人出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出人量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。眉眉 栏栏(heading part)(heading part) 技术技术5-1 5-1

5、体温单的绘制体温单的绘制40-4240-42横线之间相应时间栏内填写横线之间相应时间栏内填写技术技术5-1 5-1 体温单的绘制体温单的绘制体温、脉搏曲线的绘制体温、脉搏曲线的绘制v 技术技术5-1 5-1 体温单的绘制体温单的绘制底栏底栏技术技术5-1 5-1 体温单的绘制体温单的绘制技术技术5-2 5-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法长期医嘱长期医嘱技术技术5-2 5-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法临时医嘱临时医嘱技术技术5-2 5-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法备用医嘱备用医嘱1 1. .长期备用医嘱（长期备用医嘱（prn): prn): 指有效期在指有效期在2424h h以上；必要

6、以上；必要 应用应用, ,由医生停止医嘱后失效。由医生停止医嘱后失效。2.2.临时备用医嘱临时备用医嘱(sos): (sos): 仅从医生开写时起仅从医生开写时起1212h h内有效，过期未内有效，过期未执行则失效，需用红笔在该项医嘱栏内写执行则失效，需用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”两字。两字。技术技术5-2 5-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法重整医嘱重整医嘱1.1.患者原医嘱项目太多、需重整医嘱时。患者原医嘱项目太多、需重整医嘱时。2.2.当患者转科、手术、分娩时、也需重整嘱。当患者转科、手术、分娩时、也需重整嘱。技术技术5-2 5-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法注意事项注意事项1.

7、1.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱。医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱。技术技术5-2 5-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法2.2.医嘱需每班核对，每日核对、每周总核对，核对后签全名。医嘱需每班核对，每日核对、每周总核对，核对后签全名。3.3.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4.4.凡是需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交本上注明。凡是需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交本上注明。5.5.凡是也写在医嘱单上而又不需执行的医嘱（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂凡是也写在医嘱单上而又不需执行的医嘱（或抄错

8、的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消取消”护士用蓝钢笔签全名。护士用蓝钢笔签全名。护理观察记录单护理观察记录单 凡重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病凡重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须作好护理观察记录。情者，须作好护理观察记录。记录内容：记录内容：患者的生命体征患者的生命体征出入量出入量病情动态病情动态护理措施护理措施 药物治疗效果及反应药物治疗效果及反应记录方法记录方法1 1. .用蓝钢笔填写眉栏各项。用蓝钢笔填写眉栏各项。 2.2.日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。日间用蓝钢笔记录，夜间用红

9、钢笔记录。3 3. .病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。效果，并签全名。4.4.记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。5 5.12h.12h或或2424h h就患者的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结。就患者的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结。1212h h总结总结用蓝钢笔书写用蓝钢笔书写,24h,24h总结用红钢笔书写。总结用红钢笔书写。6.6.患者出院或死亡后，护理观察记录单应归档保存。患者出院或死亡后，护理观察记录单应归档保存。

10、护理观察记录单护理观察记录单四、病室报告四、病室报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者的病情动态变化。班期间病室的情况及患者的病情动态变化。病室报告病室报告1.1.出院、转出、死亡患者出院、转出、死亡患者病室报告病室报告交班内容交班内容2.2.新入院及转入患者新入院及转入患者3.3.危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者4.4.手术患者手术患者5.5.产妇产妇6.6.老年、小儿和生活不能自理的患者老年、小儿和生活不能自理的患者 先写：离开病室的患者先写：离开病室的

11、患者( (出院、转出、死亡出院、转出、死亡) ) 再写：进入病室的患者再写：进入病室的患者( (人院、转入人院、转入) ) 最后写：本班重点患者最后写：本班重点患者( (手术、分娩、危重手术、分娩、危重 及有异常情况的患者及有异常情况的患者) ) 书写顺序书写顺序病室报告病室报告1.1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2 2. .书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3.3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。4.4.先写姓名

12、、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。5.5.对新人院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用红笔注对新人院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用红笔注“新新”“”“转入转入”“”“手手术术”“”“分娩分娩”，危重患者做红色标记，危重患者做红色标记“”。6.6.写完后，注明页数并签全名。写完后，注明页数并签全名。7.7.护士长应每班检查，符合质量后签全名。护士长应每班检查，符合质量后签全名。 书写要求书写要求病室报告病室报告 在临床应用护理程序过程中，有关患者的健康在临床应用护理程序过程中，有关患者的健康资料、护理诊断，护理目标、护理措施、护理记录资料、护理诊断，护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。理病历。护理病历护理病历1.1.入院评估表入院评估表2.2.住院评估表住院评估表3 3. .护理诊断问题项目单护理诊断问题项目单4.4.护理计划单护理计划单