传染病护理学教案8

1、曲靖医学高等专科学校教案（4）2015 至2016 学年 第一 学期系 部护理系教研室儿传护理教研室课程名称传染病护理学授课班级2012级五年制5班授课教师刘 莉职 称助 教使用教材科学技术文献由版社编写日期2015年9月曲靖医学高等专科学校教务处制案（首页）授课 时间2015年9_月21日 星期 一 3.4_节学时数 6学时授课 草节第一章第一节病毒性肝炎授课 方式理论课目讨论课口实践课口习题课其它口学的桁 教目归1 .掌握肝炎病毒概念、病原学分型、临床分型、临床特点2 .掌握病毒性肝炎的护理问题、护理措施3 .熟悉病毒性肝炎的健康教育、预防措施4 .熟悉病毒性肝炎临床表现、治疗原则及方法学

2、点点 教重难重点：肝炎病毒的种类、抗原抗体血清学意义、流行病学特点病毒性肝炎的临床表现、治疗原则、护理问题、护理措施 难点：抗原抗体血清学意义教学 方法用多媒体课件进行教学用病例导入学习内容，采用精讲、启发、引导 、讨论、病案分析、学生上网查资料、专家讲座等方法进行教学教材义献1 .朱念琼传染病护理学第一版 南京江苏科学出版社2 .朱念琼传染病护理学习题集第一版 南京 江苏科学出版社3 .吴光煜传染病护理学 第二版 北京 北京大学医学出版社4 .王明琼传染病学第四版北京 人民卫生出版社5 .王明琼传染病学学习指导及习题集第四版北京人民卫生出版社6 .沙介荣传染病学第三版 北京 人民卫生出版社教

3、学内容时间 分配板书第二章病毒感染性疾病 第一节病毒性肝炎病例一：患者男，45岁，主因腹胀、乏力一月， 加重一周入院。查体：神清、精神差，呈慢性肝病面容， 颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣，巩膜及皮肤中度黄染，心、 肺无阳性体征。腹饱满，肝脏肋下未触及，月如月*下1 cm, 质地中等，触痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢I度可凹 性水月中。实验室检查： ALT 243 U/L , AST 345 U/L , ALB 29g/L,A/G<1, TBIL 102 umol/L。乙肝五项呈“小三阳”, 腹部B超报告：慢性肝病表现、胆囊水月中、腹水少量。问 题：1 .该病人有哪些护理问题？2 .根据护理问题

4、制定相应的护理措施。病例二：某男，50岁，主因腹胀、乏力、纳差半月 入院。查体：神清、精神差，呈慢性肝病面容，呈肝掌， 巩膜轻度黄染，皮肤黄染不明显。心、肺无阳性体征。腹 饱满，肝脏肋下未触及，月卑大肋下 3 cm,质地韧，触痛阳 性，移动性浊音阳性，双下肢I度可凹性水月中。实验室检 查:ALT63 U/L, ASI75 U/L, ALB29g/L,A/G <1, TBIL 32 umol/L.乙肝五项呈 “小三阳”，腹部B超报告：肝硬化， 胆囊水月中，门、脾静脉增宽，腹水中量。问题：1 .该病人的护理问题有哪些什么？2 .根据护理问题制定相应的护理措施。5分钟病例一、病毒性肝炎的概念、

5、临床特点、病原学10分，内毒性肝分型、临床分型钟炎的概念病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床特点病毒性肝炎临床特点：主要表现为乏力、食欲减退、病原学分 型厌油腻、恶心、腹胀、肝脾大及肝功能异常，部分病例可 出现黄疸。按病原学明确分类：有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种病毒性肝炎。其中甲型和戊型肝炎经粪 -口途径传临床分型播，多表现为急性感染；乙型、丙型、丁型肝炎主要经血 液、体液等途径传播，部分能转为慢性，少数可进展为肝 硬化和肝细胞癌。病毒性肝炎临床分类：急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎后肝硬化。二、病原学按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙

6、型、丁型、戊 型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)输血传播病毒 (TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定论。(一)甲肝病毒20分钟甲型肝炎病毒呈球形，直径2732nm无包膜，核壳HAV由32个壳粒组成的20面对称体。电镜下可见实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的 HAV有传染性；空心颗粒 为未成熟的不含RNA勺颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV®因组为线状单链RNA长度约7.5Kb。人HAV&株之 问核甘酸的同源性很高，抗原性基本一样，故血清型只有 1个，因此世界各地诊断甲肝的试剂和甲肝疫苗可以通用。HAVR有1个抗原抗体系统，感染后早期出现IgM型抗体，是近期感染

7、的标志。一般持续 812周，少数病例可延续6个月。IgG型抗体是过去感染的标志，可保持多年。HAV寸外界抵抗力较强，对热、紫外线和甲醛敏感。加热100C1分钟可完全灭活，临床常用煮沸法进行消毒。紫外线照射15分钟可灭活。HAV寸消毒剂较敏感，70% 乙醇（25 C）3分钟、3%甲醛溶液5分钟或余氯1015Ppm30 分钟等均可灭活。（二）乙型肝炎病毒1 .形态学及生物学特性 在电镜下，HBV感染者血清 中存在三种形式的颗粒：大球形颗粒，为完整的HBV®HBV三对抗原抗体系统HBsAg 和抗-HBs粒（又名Dane颗粒），直径为42nm由包膜与核心组成。 包膜上蛋白质，即乙肝表面抗原（

8、HBsAg）本身有抗原性，但 无传染性，曾为制备血源性乙肝疫苗的成分。核心部分含 乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA） DNAIK合酶（DNAP乙 肝核心抗原（HBcAg）和乙肝e抗原（HBeAg）,为病毒复制与 感染的主体；小球形颗粒，直径 22nm管形颗粒，直 径22nm后两种颗粒仅由HBsAgffl成，为空心包膜，不含 核酸，无感染性。一般情况下，血清中小球形颗粒最多， Dane颗粒最少。HBV氐抗力很强，煮沸10分钟、65c 10小时或高压蒸 汽灭菌可灭活。对0.2 %苯扎澳钱及0.5 %过氧乙酸敏感。2 .抗原抗体系统（1）表面抗原（HBsAg）:成人感染HBVt最早出现的乙 肝病毒

9、标志物。HBsAgffl性表示体内有HBVE整合的HBV DNAt段存在。体内有HBVS然可以产生HBsAg但即使体 内已无完整的HBV只要有HBVDNA就有可能产生HBsAg 因此HBsAg阳性本身不能代表患者有传染性，必须结合其 他标志物综合分析。（2）表面抗体（抗-HBs）:抗-HBs是一种保护性抗体， 其出现表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染 和乙肝疫苗接种后。少数患者 HBsAg专阴后可不出现抗 -HBs。乙肝疫苗含有HBsA亦因的重组质粒，接种乙肝疫 苗免疫成功时，单纯抗-HBs阳性。(3)前S1、S2抗原和前S1、S2抗体：前S1(PreS1) 抗原紧随HBsA好血中

10、出现，转阴提示病毒消除和病情好 转，持续阳性提示感染慢性化。前S2抗原可作为判断病毒 复制的一个指标。前S1抗体和前S2抗体均为保护性抗体， 前S2抗体亦可作为判断乙肝疫苗免疫效果的观察指标。HBcAg 和抗-HBc(4)核心抗原(HBcAg): HBcA班 HB收制的标志。肝 组织中HBcAgi要存在于受感染的肝细胞核内，血液中 HBcA亦要存在于Dane®粒核心，因外周血中游离的HBcAg 极少，故一般实验室不检测。(5)核心抗体(抗-HBc):抗-HBc在HBsAgffl生后35 周出现，HBVS染者几乎均可检测出抗-HBc,除非HBVCS 因出现极少数的变异或感染者有免疫缺陷

11、。IgM型抗-HBc 多出现在发病第1周，多数在6个月内消失，阳性提示乙 肝急性期和慢性乙肝急性发作。当 HBV感染时，HBsAg已 消失而抗-HBs尚未出现前，在血中只能检出IgM型抗-HBc 和抗-HBe的这一段时间，称HBVS染的“窗口期”。血清 IgG型抗-HBc出现稍迟，但可持续多年，甚至终身，为感 染过HBV的标志。(6)e抗原(HBeAg):一般仅见于HBsAgffl性血清。HBeAg 稍后(或同时)与HBsAgft血中出现，在病变极期后消失。 在慢性HBV®染时HBeA班免疫耐受因子，大多数情况下 其存在提示患者处于高感染低应答期，持续存在预示趋向 慢性。HBeAgf

12、 HBV DNA DNA制切相关，是 HBV舌动性 复制和传染性强的标志。HBeAg 和抗-HBe(7)e抗体(抗-HBe): HBeAg?肖失而抗-HBe产生称为血 消转换，通常意味着机体从免疫耐受转为免疫激活，此时 常有病变活动的激化。抗-HBe阳转后，病毒复制多处于静 止状态，传染性降低。治疗后e抗原阴转e抗体阳转有两 个可能性：一是治疗后抑制 HBV复制，一是引起HBVO C基因变异。需要结合临床表现和 HBV DNA佥测鉴别。如果 e抗原阴转e抗体阳转，病情好转，HBV DN触少或阴转， 提示HBV复制减少或停止；反之,如果病情恶化，HBVDNA 数目不变或增多，可能已发生病毒变异，

13、此时临床上可见 e抗原阴性的慢性乙型肝炎。如需确诊可进行前 C基因序 列分析。HBVDNA 和 DNAP 是HBV复 制和传染 性强的直 接标志（8）HBV DN用口 DNAP两者均位于HBV勺核心部位。游 离型HBV DNAL乎与HBeAg同时出现在血液中，是HBV复 制和传染性强的直接标志。可用斑点杂交法（灵敏度低，但 较特异）和PCRH敏度高，但可出现假阳性）检测。定量检 测HBV DNA寸判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药 物疗效等有重要意义。HBVDNA也有逆转录酶活性，也是直接反映 HBV复制 能力的标志。是判断病毒复制程度、传染性高低的重要指 标。（三）丙型肝炎病毒丙型肝炎病

14、毒（hepatitis C virus, HCV讷黄病毒科丙型肝炎病毒属病毒。呈球形，直径 30nmiHCVHCVA聆量很低，检测率不高。抗-HCV不是保护性抗 体，是HCVB染的标志。抗-HCV又分为IgM和IgG型。前 者在发病初期即可检出，一般持续13月。如持续阳性， 提示病毒持续复制，易转为慢性。HCRNA在感染后第1 周从血中或肝组织中检出，阳性是病毒感染和复制的直接 标志，定量测定可了解病毒复制程度、抗病毒治疗选择和 疗效评估等。HCV寸有机溶剂敏感，如用10%氯仿或甲醛熏蒸等可 杀灭HCV 100c煮沸5分钟或60c 10小时、高压蒸气灭 菌和紫外线照射等亦可使HCVC活。（四）

15、丁型肝炎病毒HDV丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV）!必须与HBsA职存才能复制的一种缺陷病毒。HDVt位于肝细胞核 内，在血液中由HBsA朔包被，形成3537nm的病毒颗粒， 基因组为单股环状RNA（五）戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（hepatitis E virus , HEV）H a病毒亚 组成员。为无包膜球形颗粒，直径为 2734nm HEV®因 组为单股正链RNA基因组全长为7.5Kb。HEV1性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化葩敏感。HEVHEVAQ要存在细胞浆中，血中检测不到。抗-HEVIgM 在发病初期产生，多在3个月后阴转，是近期感染的标志。

16、抗-HEVIgG多在发病612月阴转，也有持续数年至数十 年。三、流行病学特点（一）甲型肝炎10分1 .传染源 为急性期患者和隐性感染者，后者远较前钟者多。甲型和戊 型肝炎2 .传播途径HAV以粪-口途经为主，水源和食物污 染如水生贝类（如毛蛇）受染可致暴发流行。日常生活接触 多为散在性发病。传染源为: 急性期病 人和隐性 感染者传播途径 为粪口传 播人群普遍易感3 .人群易感性 抗-HAV阴性者，人群对HAVt遍易 感。6个月以下的婴儿不易感，超过 6个月血中的抗HAV 逐渐消失成为易感者。甲型肝炎在幼儿、学龄前儿童和青 少年中以隐性感染为主，随着年龄增长，在绝大多数成年 人血中均可检出抗-

17、HAM易感性也随之下降。感染后可产 生持久免疫。（二）乙型肝炎1 .传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带 者，如HBsAg阳性的肝硬化、肝癌患者。急性期传染性不乙型、丙 型、丁型肝 炎传染源有 急性、慢性 和病毒携 印省传播途径 有有母婴 传播、血液 体液传播人群普遍 易感丙型肝炎超过6个月，慢性肝炎患者和病毒携带者作为传染源的意 义最大，其传染性和HBV DN的量成正比关系。某些单纯 抗-HBc阳性者血中可检测出HBV DNA也具有传染性。2 .传播途经(1)母婴传播：包括胎盘、分娩、哺乳等方式传播。主 要是分娩过程受染，HBsAg阳性母亲的新生儿。(2)血液体液传播：血液中HBV量很

18、高，微量污染 血进入人体即可引起感染，如输入染有病毒的血液、血制 品，手术、共用剃刀、针刺、器官移植、使用染有病毒的 注射器材及医疗器具等。止匕外，密切接触及性传播也是重 要的传播途经。(3)其它传播途径：在理论上有消化道、呼吸道、昆虫 等方式传播的可能性，但实际意义未必重要。3 .人群易感性 抗-HBs阴性者，包括未感染乙肝及 未接种过乙肝疫苗者。高危人群包括 HBsAg阳性母亲的新 生儿、HBsAg阳性者家属、反复输血及血制品(如血友病患 者)、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者及接触血 液的医务工作者等。HBVS染多见于婴幼儿及青少年，成 人除少数易感外，多数人随年龄增长经隐性感染或

19、疫苗接 种出现抗-HBs而获得免疫力。4 .流行病学特征：有地区差异，在我国，南部高于 北部，西部高于东部，农村高于城市；有性别差异，男 性高于女性，男女比值约为1.4: 1;无明显的季节性； 以散发为主；有家庭聚集现象；婴幼儿感染多见。(三)丙型肝炎1 .传染源 急、慢性患者和病毒携带者。特别是献血 的病毒携带者危害性最大。2 .传播途经 和乙型肝炎类似。(1)输血和血制品等：（2）母婴传播：（3）注射、针刺、器官移植、血液透析传播：（4）性传播：多个性伴侣和同性恋者属局危人群。（5）生活密切接触传播：3.人群易感性 普遍易感。抗-HCV并非保护性抗体， 感染后对不同病毒株无保护性免疫，易感

20、染者仍可感染其 他业型和变异株。（四）丁型肝炎传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与 HBV以重叠感 染或同时感染的形式存在。人类对 HDVt遍易感。（五）戊型肝炎传染源和传播途径与甲型肝炎基本相似。隐性感染多 见，显性感染多发生在成年。以青壮年发病较多，妊娠晚 期妇女患戊型肝炎易发生肝衰竭。抗-HEV不是保护性抗 体，多在短期内消失，少数可持续1年以上。（四）流行特征甲型肝炎多发生在秋、冬季节，戊型多发生在雨季 和洪水之后，乙、丙、丁型无明显季节性。五、临床表现按临床经过病毒性肝炎可分为急性肝炎（包括急性黄 疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（再分为轻、中、 重二度）、重型肝炎（有急性、亚急

21、性、慢性三型）、淤胆型 肝炎和肝炎后肝硬化。（一）急性肝炎包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型肝炎 病毒均口引起。1 .急性黄疸型肝炎 临床经过的阶段性较明显，可分 为二期，病程24月。（1）黄疸前期：甲型、戊型肝炎起病较急，有畏寒、发50分J型肝炎戊型肝炎临爪表现按临床特 点分五型急性肝炎热。乙型、丙型、丁型肝炎多缓慢起病，发热轻或无发热， 主要有显著乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、 肝区痛、尿色加深等症状，有时有腹痛、腹泻或便秘。肝 功异常表现为ALT升高。部分患者以发热、头痛、四肢酸 痛等症状为主，类似感冒。本期持续 57日。（2）黄疸期：自觉症状稍减轻，发热消退，尿色加深

22、， 巩膜及皮肤出现黄疸，13周内达高峰。可有一过性粪色 变浅、皮肤瘙痒及心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质 较软，肝区疼痛，有压痛和叩痛。少数患者有轻度脾大。 肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续 26周。（3）恢复期：食欲好转，体力恢复，腹胀等消化道症状 减轻或消失。黄疸逐渐消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正 常。本期持续12月。总病程24月。慢性肝炎2.急性无黄疸型肝炎 除无黄疸外，其他症状和黄疸 型相似。无黄疸型肝炎患者临床症状较轻，主要表现为全 身乏力、食欲减退、恶心、腹胀及肝区痛等，少数患者有 短暂发热、呕吐及腹泻等症状。肝大，质较软，有轻压痛 和叩痛。脾大较少见。肝功能

23、轻、中度异常。由于此型肝 炎症状较轻，易被忽视诊断。病程约 23月。重症肝炎急性丙型肝炎的临床表现较轻，多无明显症状或症状 较轻，ALT轻中度升高，无黄疸型占2/3,即使有黄疸，胆 红素不超过52 mol/L 0急性丁型肝炎可与HBVS染同时发生（同时感染）或继 发于HBV感染（重叠感染），其临床表现决定于原有HBV感 染状态。同时感染：表现急性丁型肝炎，其临床症状与 急性乙型肝炎相似，大多表现为黄疸型。在病程中可见两 次ALT升高（因两次病毒感染），和急性乙型肝炎难以鉴别， 诊断上只能依靠病原学和血清学检测。预后好，极少数可发展为重型；重叠感染：可表现为慢性 HBsAgS带者急 性发作或慢性

24、乙型肝炎的恶化，ALT升高达数月之久，部 分可发展为暴发型肝炎，小部分肝炎可向慢性化发展。重 叠感染者HBsAg充分装配，使HDVfc1复制，因此病情较 重。本型感染70%90%发展为慢性HDVF口 HBV昆合感染, 仅小部分HDV1转而剩下HBV®5染。肝炎后肝 硬化戊型肝炎和甲型肝炎类似。临床症状及肝功能损害较 重。一般起病急，黄疸多见。常见胆汁淤积症状，如皮肤 瘙痒、大便色变浅，较甲型肝炎明显。一般不发展为慢性， 也无慢性携带状态，但3%10%的急性戊肝患者可有病 程超过6个月的迁延现象。成人感染多表现为临床型，儿 童为亚临床型，因而戊肝发病率常表现为青壮年高、儿童 低。孕妇感

25、染HEVW情重，易发生肝功能衰竭，尤其妊娠 晚期病死率高，其原因与血清免疫球蛋白水平低下有关。 老年患者通常病程长、病死率高。HBsAg阳性者重叠感染 HEV病情较重，病死率较高。（二）慢性肝炎急性肝炎病程超过半年或原有乙、丙、丁肝炎或有 HBsAgR带史而因同一种病原再次出现肝炎症状、体征、 肝功能异常者可诊断慢性肝炎。发病日期不明确，或无肝 炎病史，但根据肝组织病理学、症状、体征及相关检查符 合慢性肝炎者也可诊断。临床表现有乏力、畏食、恶心、 腹胀、肝区痛等症状；肝大，质地呈中等硬度，有轻压痛。 病情较重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌和脾大。 肝功能检查异常。根据病情轻重可分为轻、中、

26、重三度。（三）重型肝炎（肝衰竭）身体过劳、营养不良、精神刺激、妊娠、合并细菌感 染、饮酒、应用肝损药物、重叠感染（如乙型肝炎和戊型肝炎感染）、不适时手术、并发其他急慢性疾病（如甲状腺功 能亢进、糖尿病等）是重型肝炎的诱因。可有极度疲乏、严 重消化道症状、神经精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、 昏迷等）、明显出血现象。可出现肝臭、中毒性鼓肠、肝肾 综合症等。黄疸迅速加深，肝浊音界迅速缩小。可见扑击 样震颤和病理反射。肝功能异常，多数患者出现胆-酶分离 现象（转氨酶轻度增高或正常，而胆红素明显增高）和凝血 酶原时间（PT）显著延长及凝血酶原活动度（PTA）明显降低 （40%）。胆红素每日上升17

27、.1 pmOL,或大于正常值 10倍。血氨升高。（1）急性肝衰竭又称暴发型肝炎。起病急，发病2周内 出现II度以上肝性脑病表现。发病多有诱因，病死率高， 常因水月中、腹水、肝肾功能衰竭、大出血及脑水月中、脑疝 等死亡。病程一般不超过3周。（2）亚急性肝衰竭又称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎 起病，发病15日26周内出现极度乏力、食欲明显减退 或恶心、呕吐，黄疸迅速上升，重度腹胀及腹水，II度以 上肝性脑病症状或有明显出血现象，肝功能严重损害，PT显著延长及PTA明显降低。首先出现R度以上肝性脑病者 为脑病型；首先出现腹水以及其他相关症候（包括胸水等）， 称为腹水型。晚期可出现难治性并发症，如严重

28、感染、电 解质紊乱及酸碱平衡失调、消化道大出血、脑水月中等。白 细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯 酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。病程较长，常超过 3周至数个月。容易转为慢性肝炎及肝硬化。5分钟并发症（3）慢性肝衰竭临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性 肝炎或肝炎肝硬化病史、体征和肝功能损害，预后较差， 病死率局。六、并发症慢性肝炎肝内并发症有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝， 肝外并发症有胆道炎症、糖尿病、甲亢、再生障碍性贫血、 心肌炎、肾小球肾炎等。重型肝炎可引起肝性脑病、出血、 电解质紊乱及肝肾综合症等严重并发症。实验室检 查七、实验室检查20分钟(一)肝功能检查1 .血清酶检

29、测血清酶(1)ALT:是判定肝细胞损害的重要指标。急性肝炎在 黄疸出现前3周即开始升高，直至黄疸消退后24周恢复 正常。慢性肝炎病情活动进展时 ALT升高。重型肝炎由于 大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深反而下降，出现胆- 酶分离现象。(2)AST :在肝细胞炎症时亦升高，其诊断意义稍次于 ALT。肝病AST升高提示线粒体受损，病情持久且较严重， 通常与肝病严重程度呈正相关。急性肝炎如果AST持续高水平提示转为慢性的可能性较大。(3) 丫-GT:肝炎和肝癌患者可有不同程度的升高，梗 阻性黄疸、酒精性肝损害时也可有明显异常。(4)ALP:可用于肝病和骨病的诊断。当肝内外胆汁淤 积时，ALP不能

30、排出体外而回流入血，出现升高。(5)LDH:肝病时可显著升高，但肌病时也可升高，需 结合临床资料。血清胆红 素(6)CHE:随肝损伤加重而降低，提示肝脏合成功能减 弱。2 .血清胆红素检测 血清胆红素是判定肝损伤程度的 重要指标之一，直接胆红素在TBiL的比例尚可反映淤胆的 程度。黄疸型肝炎及部分肝硬化患者血清直接和间接胆红 素均升高，前者幅度高于后者。肝衰竭患者血清胆红素呈 进行性升高，每日上升1倍正常值上限(ULN),且10X血清蛋白 检测PTA检测血氨肝炎病毒 标志物ULN也可出现胆-酶分离现象。3 .血清蛋白检测 慢性肝炎、肝硬化、亚急性及慢性 肝发竭患者常有血清白蛋白减少和球蛋白增加

31、，白蛋白 / 球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。4 . PTA佥测 <40%时提示肝损伤严重，是判断重型 肝炎的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。<20%者 提小预后不良。5 .血氨 肝衰竭时血氨升高，常见于重型肝炎和肝性 脑病者。（二）尿三胆检测（三）肝炎病毒标记物检测1 .甲型肝炎 抗-HAVIgM发病数日阳性，36月后转 阴，阳性提示有HAVE症感染。抗-HAVIgG为保护性抗体， 阳性表示既往HAV感染，现已产生免疫。如果急性期或恢 复期双份血清抗-HAVIgG滴度4倍增长，也是诊断甲型肝 炎的标准。用RIA法或免疫电镜（IEM）法可从患者粪便中检 出HAV®

32、;粒。2 .乙型肝炎 常用ELISA法或RIA法检测。（1）HBsAg与抗-HBs： HBsAg阳性表示有现症 HBVg染。 如果HBV的S区基因变异或表达量太低时，HBsAg可呈阴 性。抗-HBs阳性表示对HBVt保护作用，阴性说明对 HBV 易感。HBsA球口抗-HBs同时阳性可出现在HBV®染恢复期； 或S基因发生变异，原型抗-HBs不能将其清除；或抗-HBs 阳性者感染免疫逃避株。（2）HBeAg与抗-HBe： HBeAg阳性是HBVg制活跃与传 染性强的指标之一，持续阳性易转为慢性肝炎。抗-HBe是 HBVg染时间较久，病毒复制减弱和传染性减低的指标， 但也有可能是HBV

33、DNAf宿主DNA6合，并长期潜伏于体 内的一种现象。长期抗-HBe阳性不能说明没有传染性，约20%患者DNA佥测阳性，部分可能由于前 C区基因变异， 导致不能形成HBeAg(3)HBcAg与抗-HBc： HBcA醒 HBV勺主体，阳性是HBV 存在的直接证据，但用一般方法不易在血液中检出 HBcAg 抗-HBcIgM阳性提示HBV®症感染。低滴度抗-HBcIgG阳性 提示既往曾肩HBV感染，高滴度抗-HBcIgG阳性提示现症 感染。(4)HBV DNA反映病毒复制情况或水平，主要用于慢 性HBVS染的诊断、血清HBV DN徵其水平的监测，以及 抗病毒疗效。血液中HBV DNAH性表

34、明有HBV复制，传染 性强，肝细胞内阳性表明HBV DNAB与宿主DNAg合，均 需抗病毒治疗。注意假阳性。荧光实时PC砒等可检测HBV 耐药突艾株。(5)组织中HBVS志物的检测对HBV!性者的诊断具有 很大意义，但由于需要肝组织活检且方法繁琐，临床应用 受到f限制。3 .丙型肝炎(1)抗-HCVIgM和抗-HCVIgG 常用ELISA法检测。抗 -HCVIgM仅出现于丙型肝炎急性期或慢性活动期，治愈后 可消失，急性病例可持续448周。血清中抗-HCVIgM在 丙型肝炎恢复期或治愈后一定时期内，仍能持续存在。抗 -HCVIgG阳性提示现症感染或既往感染。抗-HCV阴转与否 不能作为抗病毒疗效

35、的指标。(2)HCV RNA HCV RN阳性是病毒感染和复制的标志。4 . 丁型肝炎 常用ELISA法或RIA法检测。急性HDV 感染时HDAg血中出现数日后出现抗-HDVIgM持续时间 较短。慢性HDVS染时抗-HDVIgG可持续用高。HBW HDV 重叠感染时，常表现为血清 HB5口 HDVfc记物同时出现或 抗-HBCIgM阴性,抗-HDVIgM和抗-HBCIgG阳性。5.戊型肝炎常用ELISA法检测抗-HEVIgM或抗 -HEVIgG由于两种抗体持续时间不超过1年，故均可作为 近期感染的标记。治疗要点八、治疗要点30分钟病毒性肝炎目前缺乏可靠地特效治疗。各型肝炎的治 疗原则均以足够的

36、休息、营养为主，辅以适当药物、避免 饮酒、过劳和损肝药物。急性肝炎（一）急性肝炎一般为自限性，多可完全恢复。以一般治疗和对症治 疗为主。急性期注意隔离。强调早期卧床休息，症状明显 改善后再逐渐增加活动。临床症状消失、肝功能恢复正常 后，仍应休息13个月。饮食宜给予适合患者口味的清淡食品，并保证摄入足 够的热量、维生素B族、维生素C,摄入适量蛋白质（每日 1.02.0g/kg）。食欲差者可静脉补充葡萄糖液和维生素 Co辅以药物对症治疗以恢复肝功能。 药物不要太多，以免 加重肝脏负担。一般不需抗病毒治疗，但急性丙型肝炎例外。急性丙 型肝炎易转为慢性，可早期应用干扰素治疗24周，同时加 用利巴韦林口

37、服。（二）慢性肝炎慢性肝炎活动期患者应静养休息，稳定期可从事轻工作。慢性 肝炎活动期临床表现消失、肝功能恢复正常 3个月以上可 恢复原工作，但需定期复查，随访12年。饮食宜进食较 多蛋白质，但应避免高糖和过高热量膳食，以防诱发糖尿 病和脂肪肝。1 .保肝药物2 .抗病毒药干扰素、拉米夫定3 .降转氨酶药4 .免疫调节药5 .中药治疗(三)重型肝炎应强调早期诊断，绝对卧床休息，及时采取以护肝治 疗为基础的综合治疗措施。1. 一般支持疗法重症肝炎(1)休息：能防止病情恶化、促进康复。绝对卧床、情 绪安定是治疗的重要环节。(2)饮食：避免油腻，食物宜易消化，减少膳食中蛋白 质含量，控制肠内氨的产生。

38、食欲极差者，可静脉滴注适 量葡萄糖液，并补充维生素B、维生素C、维生素K及ATR 辅酶A等。静脉输入新鲜血浆和白蛋白对缓解病情有益。 注意维持水、电解质平衡，保持人体内环境稳定。禁用对 肝肾有损害的药物。2 .阻断肝坏死，促进肝细胞再生肝细胞生长因子、前列腺素E等。3 .免疫调节疗法4 .并发症症治疗(1)防治肝性脑病：低蛋白饮食、保持大便通畅、口 服乳果糖每日3060ml,酸化肠内容以减少氨的吸收； 定时温水洗肠(不宜用肥皂水等碱性液体)；为减少肠道 细菌分解蛋白产生氨，可服诺氟沙星等抗菌药；乙酰谷 酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁等有降血氨作用； 有脑水月中应及早用甘露醇、山梨醇等脱水

39、剂。(2)防治出血：针对凝血功能减退，可用适量止血剂及 输入新鲜血浆、血液，必要时输入血小板或凝血酶原复合 物等。可用奥美拉哇、甲鼠咪呱、雷尼替丁或法莫替丁等 药以防止消化道出血。有上消化道出血时，可口服凝血酶、 去甲肾上腺素、云南白药，使用脑垂体后叶素、立止血、安络血、生长抑素等静脉滴注。必要时在内镜下直接止血 （血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等）。肝硬化出血还可 手术治疗。出血抢救时应消除患者紧张情绪，并给予吸氧。（3）肝肾综合征防治：避免使用各种肾损害药物，避免 引起血容量降低的各种因素。可应用前列腺素 E和多巴胺 静滴并配合使用利尿药，使24小时尿量不低于1000ml。 大多不宜透析。

40、对难治性腹水应尽早肝移植。（4）继发感染防治：加强护理、消毒隔离、尽早应用抗 生素，根据细菌培养和临床经验选择抗菌药物。胆系、腹 膜感染选择头抱菌素、唾诺酮类。肺部感染选择去甲万古 霉素。严重感染选择广谱抗生素或联合用药，同时要警惕 二重感染发生。厌氧菌感染选择甲硝唾，真菌感染选择氟 康明4 .抗病毒治疗重型肝炎HBV复制?S跃（104拷贝 /ml）,应尽早给予核甘类似物抗病毒治疗，有助于长期治 疗及预后。5 .人工肝支持系统 非生物人工肝支持系统主要是清 除血中毒性物质及生物活性物质。治疗后血胆红素明显下 降，PTA升高，但部分病例几日后又回到原水平。对于晚 期重型肝炎有助于争取时间让肝细胞

41、再生，或为肝移植做 准备。生物性人工肝进展缓慢。6 .肝移植预防九、预防（一）控制传染源10分钟1 .隔离传染源 甲型、戊型肝炎应隔离至发病后 3 周。乙型、丙型、丁型和庚型肝炎及病毒携带者，可按血 液和密切接触传染病由急性期隔离至病毒消失。从事食品 加工、饮食服务、饮水供应、托幼保育等工作的患者和病 毒携带者，应暂时调离原职工作。2 .献血员管理_各型病毒性肝炎患者及病毒携带者严 禁献血，有肝炎病史及肝功能异常者亦不能献血。健康人 献血前应按规定进行健康检查。管理传染 源3 .观察接触者接触甲型、戊型肝炎患者的儿童应检 疫45日；密切接触急性乙型、丙型肝炎者亦应医学观察 45日；密切接触戊型

42、肝炎者应医学观察 60日。4 二）切断传播途经1 .甲型、戊型肝炎 搞好环境卫生和个人卫生，养成 良好的卫生习惯。加强水源管理和粪便管理，做好饮水消 毒和食品卫生工作。2 .乙、丙、丁型肝炎 加强托幼单位和服务行业的卫 生监督和管理，严格执行餐具、用具消毒制度。儿童实行切断传染 途径“一人一巾一杯”制。理发、美容、洗浴用具应按规定进 行消毒处理。医疗和预防用的注射器材，实行“一人一针 一管”制。各种医疗器械和患者用具应实行“一人一用一 消毒”制。对脓、血、分泌物及其污染物品必须严格消毒 处理。严防血液透析、介入性诊疗、脏器移植时感染肝炎 病毒。（三）保护易感人群1 .主动免疫（1）甲型肝炎：对

43、婴幼儿、儿童和血清抗-HAVIgG阴性 的易感人群，均可接种甲型肝炎纯化灭活疫苗或减毒活疫 苗。后者稳定性差，国外均采用灭活疫苗。减毒活疫苗接 种一针，灭活疫苗接种两针（0, 6个月），每次1.0ml。保护易感 人群（2）乙型肝炎：凡HBsAg抗-HBs阴性者均可接种乙肝 疫苗。主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群（如医务人 员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植 患者、免疫功能低下者、经常接受输血或血液制品者、易 发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、同性恋或有多个性伴侣及静脉吸毒者等）。普遍采用0、1、6个月的接种程 序，每次注射5小（基因工程疫苗），高危人群可适当加大 剂量

44、。接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少 可持续12年，因而一般人群不需要进行抗-HBs监测或加 强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗 -HBs<10mIU/ml,可给予加强免疫。对免疫功能低下或无应 答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对 3针免疫程序无 应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙肝疫苗后1 2个月检测血清中抗-HBs。2 .被动免疫主动免疫（1）甲型肝炎：对近期与甲型肝炎患者有密切接触的易 感儿童可用免疫球蛋白肌肉注射，注射时间越早越好，不 应迟于接触后714日，免疫期23个月。（2）乙型肝炎：HBV®性感染母亲的新生儿出生时立刻 注射HBIG1

45、03200IU, 3日后注射乙肝疫苗10仙g,生后1 和6个月再分别注射一次,保护率可达到 95 %以上。被动免疫意外暴露 的预防意外暴露HBV后预防：在意外接触HBVg染者的血液 和体液后，可按以下方法处理：血清学检测：立即检测 HBsAg抗-HBs、ALT等，并在3月和6月内复查；主动 和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且抗-HBs> 10mIU/ml, 可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙 肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不高，应立即 注射HBIG203400IU,并同时在不同部位接种第1针乙肝 疫苗（20小），于1个月和6个月后分别接种第2

46、和第3针 乙肝疫苗（各20口。护理问题目前丙丁戊型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。十、主要的护理问题1 .体温过高与肝炎病毒感染有关。2 .活动无耐力 与肝受损，能量代谢障碍有关。3 .营养失调：低于身体需要量 与食欲下降、呕吐等有关。4 .意识障碍：肝性脑病 与氨中毒、氨基酸比例失衡、假40性神经递质形成有关。钟5 .肝肾综合征 与重症肝炎肝减毒能力下降，肾受损有关。6 .出血 与肝功能下降有关。7 .有感染的危险与机体抵抗力下降有关。8 .潜在并发症：继发细菌感染、出血、肝性脑病、肝肾综合征等。9 .有皮肤完整性受损的危险与出血、胆盐沉着刺激皮肤引起瘙痒有关。10 .有传染感染的可能 与病原

47、排出有关。护理措施11 .焦虑、恐惧 与住院隔离、对病情不了解、病情严重、 预后不良等有关。十一、主要的护理措施1 .生活护理生活护理(1)隔离：甲型和戊型肝炎采取消化道隔离，乙型、 丙型和丁型肝炎采取血液-体液隔离及接触隔离。(2)休息：急性肝炎早期应卧床休息，当症状好转、肝功能改善后，可每日轻微活动12h,以患者不感觉疲劳为度。以后随病情进一步好转，可逐渐恢复日常生活及 工作，但避免过劳及重体力活动。慢性肝炎患者应劳逸结 合，活动期应卧床休息，静止期活动以不疲劳为度。重症 肝炎绝对卧床休息。(3)饮食：急性肝炎进食高糖、高维生素、低脂、易 消化、清淡、适合患者口味的饮食。慢性肝炎进食高糖、

48、 高维生素、低脂、适量蛋白饮食，蛋白质 1.5g 2.0g/(kg.d),以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼， 慢性肝炎合并肝硬化，血氨偏高者，应限制或禁食蛋白质， 蛋白质摄入量 0.5g/(kg.d),合并腹水、少尿者，应低盐或无盐饮食；重症肝炎进食高糖、高维生素、低脂、无蛋 白饮食，病情好转，逐渐增加蛋白质的量。肝炎患者应禁 洒、洒。(4)日常卫生：黄疸型肝炎由于胆盐沉着刺激皮肤的 感觉神经末梢，可引起皮肤瘙痒。应指导病人进行皮肤的 自我护理，具体措施为：穿纯棉柔软、宽松的内衣裤，保 持床单位的清洁、平整、干燥，避免皮肤破损；每日用温 水擦洗皮肤，不用刺激性的肥皂和化妆品；及时剪短指甲

49、, 防止抓破皮肤，如皮肤破损，要保持皮肤清洁，防止感染; 瘙痒严重，可局部涂止痒剂或口服抗组织胺药。2 .对症护理对症护理(1)意识障碍的护理：密切观察生命体征、意识、 瞳孔、尿量、出血倾向，并及时准确记录出入液量；及 时发现和消除诱因，如消化道出血、感染、电解质紊乱； 遵医嘱使用促肝细胞再生等药物；对兴奋、躁动的患 者，做好安全防护措施，避免患者坠床、外伤，必要时遵 医嘱给予镇静处理；昏迷着，按昏迷常规处理。(2)出血的护理：观察出血部位有无增加及出血量、 生命体征，特别是血压；及时抽血定血型，并配血备用, 监测血红蛋白量及凝血功能；告知患者不要用手挖鼻孔、 用牙签剔牙、不要用硬牙刷刷牙，注

50、射后局部至少压迫 1015min,以防出血；如出血，及时给予止血。(3)肝肾综合征的护理：对上消化道出血、感染等 患者加强观察，及时发现肝肾综合征；严格记录出入液 量；及时留取血、尿标本检测尿常规、尿比重、血尿素 氮、肌酊、血清钾等，并了解检测结果；正确使用利尿 剂；必要时采取血液透析。(4)继发感染的护理：注意观察体温、血象及其它 感染征象；加强对感染的预防，保持室内空气的流通，减少探视，做好病室环境的消毒，防止交叉感染。做好口 腔护理，按时翻身，及时清理呼吸道分泌物，防止腔及肺 部感染。注意饮食卫生及餐具的清洗和消毒，防止肠道感 染。保持衣被清洁，防止皮肤感染。3 .用药护理用药护理（1）干扰素：干扰素的主要作用是增强免疫功能， 同 时也有直接抑制病毒的作用。治疗前应检查：生化学指 标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常 规、甲状腺功能、血糖及尿常规；病毒学标志