居民健康档慢性病管理摘要

1、建立与管理居民安康档案建立与管理居民安康档案 一、定义一、定义 个人安康档案是指自然人从个人安康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其安出生到死亡的整个过程中，其安康状况的开展变化情况以及所承康状况的开展变化情况以及所承受的各项卫生效劳记录的总和。受的各项卫生效劳记录的总和。二、建居民安康档案的原那么二、建居民安康档案的原那么 政策引导、居民自愿 突出重点、循序渐进 标准建档、有效使用 资源整合、信息共享四、居民安康档案的内容四、居民安康档案的内容1. 居民安康档案封面2. 个人根本信息表根底表3. 安康体检表4. 重点人群安康管理记录表036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病

2、，重点人群居民安康档案应包括个人根本信息表，安康体检记录、重点人群安康管理及其他效劳记录组成) 。7 7个局部个局部5. 残疾人安康管理记录表。6. 其他医疗效劳记录表，包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。7. 居民安康档案信息卡三、效劳对象三、效劳对象 常住居民常住居民指居住在本社区的本市户籍居民指居住在本社区的本市户籍居民 +已办理居住证的非本市户籍居民已办理居住证的非本市户籍居民五、建立居民安康档案的方法五、建立居民安康档案的方法社区发动2. 建档途径与方法途径有2：入户建档 结合日常业务 建档方法： 医生按档案表内容逐项询问-居民答复 -医师填写 -复核修订3. 筛选登记重点人群

3、4. 档案归档六、居民安康档案管理六、居民安康档案管理1. 指定专责人员负责 日常管理，催促使用2、将效劳对象分为两大类 日常诊疗, 重点人群3、纸质安康档案的管理和存放 档案资料以个人为单位装在档案袋内,做好标识编码和存放顺序按照居委、住址、家庭排列按照档案存放要求配置安康档案保管设施设备，按照借阅制度管理安康档案.七、居民安康档案利用七、居民安康档案利用 1. 通过日常医疗或公共卫生效劳中更新档案资料复诊随访整理2. 定期进展居民安康信息的汇总、统计分析与总结 评估个体安康问题 社区诊断 处理安康问题 医疗质量控制 科研与教学八、建档要求八、建档要求1. 资料的真实性资料的真实性2. 资料

4、的科学性资料的科学性3. 资料的完整性资料的完整性 原那么上上述原那么上上述表格应填写完整。假设由于客表格应填写完整。假设由于客观原因，打观原因，打“*符号工程可以符号工程可以选填，其余工程必须准确完整选填，其余工程必须准确完整填写，才能进入数据库，成为填写，才能进入数据库，成为有效安康档案。有效安康档案。 4. 资料的连续性资料的连续性5. 资料的保密性资料的保密性 6. 编码编码 16位编码制位编码制: (居民安康档案有两个识别码居民安康档案有两个识别码,档档案编码和身份证案编码和身份证) 编号编号- 国标行政区国标行政区/县码县码 - 街道街道-居委会居委会 - 个人个人 6 3 2 5

5、 街道和居委会编码由各区/县卫生局统一编制，编制完成后加盖公章的纸质版和电子版分别报市卫生局和市疾控中心。 个人码由社区卫生效劳中心根据地址、家庭等顺序编制。市区（县）、街道和居委会区划名称和代码表市区（县）、街道和居委会区划名称和代码表 区(县)卫生局（公章）区（县)代码: . 街道名称街道名称街道代码街道代码居委会名称居委会名称居委会代码居委会代码九、考核指标和目标九、考核指标和目标考核指标和目标指标公式目标%2010201120122013及以后健康档案建档率建档人数/辖区内常住居民数100%50608090规范建档率抽查档案书写合格数/抽查档案数10090档案利用率抽查档案中有动态记录

6、的档案份数/抽查档案数）10095,逐步纳入计算机管理高血压患者安康管理高血压患者安康管理一、效劳对象一、效劳对象常住常住35岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者二、效劳内容和方法二、效劳内容和方法一高血压筛查一高血压筛查辖区内辖区内 35岁常住居民，每年第一岁常住居民，每年第一次到社区卫生效劳中心机构就诊时为其次到社区卫生效劳中心机构就诊时为其测量血压，并做好记录。测量血压，并做好记录。 发现患者：对第一次发现收缩压140和或舒张压90的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。 对已确诊的原发性高血压患者

7、纳入高血压患者安康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 高危人群：对高危险人群，指导其每半年至少测量1次血压，并进展生活方式指导和行为干预。二高血压患者社区安康管理 1. 建立安康档案 2. 随访干预 将高血压患者纳入标准管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写?高血压患者随访效劳记录表?。 测量血压、病情评估： 收缩压180和或舒张压110；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者

8、，应在2周内主动随访转诊情况。 假设不需紧急转诊 询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重、心率，计算体质指数。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 评估患者血压控制情况和病症体征，进展分类干预。 血压控制满意、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。 第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和或舒张压90，或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 连续两次血压控制不满意或药物不良反响难以控制，出现新的并发症或原有并发症

9、加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 高血压患者安康检查高血压患者安康检查 高血压患者每年应至少进展高血压患者每年应至少进展1次较全次较全面安康检查，可与随访相结合，预约患者面安康检查，可与随访相结合，预约患者至社区卫生效劳机构体检，行动不便患者至社区卫生效劳机构体检，行动不便患者可预约上门体检。具体内容参照可预约上门体检。具体内容参照?广州市居广州市居民安康档案管理效劳标准民安康档案管理效劳标准?和和?安康体检表安康体检表?，体检后填写体检后填写?安康体检表安康体检表?更新安康档案。更新安康档案。表中带表中带*号的有条件时做。号的有条件时做。三、效劳要求1. 保证连续性

10、随访。2. 加强社区发动，争取患者和居民愿意承受 效劳。3. 每次提供效劳后及时将相关信息记入患者 的安康档案。随访和安康检查完成后，?高血压患者随访效劳记录表?和?安康体检表?按居民安康档案要求交由专责人员整理归档。考核指标和目标考核指标和目标1 1指标指标公式公式目标目标% %20102010201120112012201220132013及以后及以后35岁居民首诊测压率年内35岁首诊测压人数/年内辖区内35岁首诊总人数1008095,2011年及以后高血压患者登记建档率年内已登记建档的高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数10040608095*备注:辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成

11、年人口总数成年人高血压患病率（根据社区卫生诊断报告中高血压患病率指标）考核指标和目标考核指标和目标2 2指标公式目标目标% %2010201120122013及以后高血压患者健康检查率年内参加健康检查的高血压患者人数 /年内已建档高血压患者人数10040608090高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100608098,2012年及以后管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100404550602型糖尿病患者型糖尿病患者安康管理安康管理一、效劳对象一、效劳对象常住常住45岁及以上岁及以上2型糖尿病患者。型糖尿病患者。二、效劳内容二

12、、效劳内容一一2型糖尿病筛查型糖尿病筛查辖区辖区 45岁常住居民，每年第一次到岁常住居民，每年第一次到社区卫生效劳机构就诊时指导其进社区卫生效劳机构就诊时指导其进展血糖筛查，并做好记录。展血糖筛查，并做好记录。 发现患者：首诊病人可以用毛细血管血测定空腹血糖。 对第一次发现空腹血糖6.1 110 ) 的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进展复测核实。 复测用静脉血浆葡萄糖以下，到达以下三个标准之一者糖尿病病症+任意时间血浆葡萄糖水平11.1(200)或空腹血浆葡萄糖水平7.0(126)或 试验中，2 小时 水平11.1(200) ?中国糖尿病防治指南?，建议

13、转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。 如复测未到达糖尿病诊断标准，那么需在随访中复查明确。 对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者安康管理。 高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进展生活方式指导和行为干预。二糖尿病患者社区安康管理1. 建立安康档案2. 随访干预 将2型糖尿病患者纳入标准管理，每年至少面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写?2型糖尿病患者随访效劳记录表?。 测量空腹血糖和血压、病情评估： 以下血糖均用静脉血浆葡萄糖检测 血糖16.7或血糖3.9；收缩压180和/或舒张压110；有意识

14、改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速每分钟心率超过100次/分钟；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 假设不需紧急转诊 询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。评估患者血糖控制情况和病症体征，对患者评估患者血糖控制情

15、况和病症体征，对患者进展分类干预。进展分类干预。 血糖控制满意空腹血糖值血糖控制满意空腹血糖值7.0，无，无药物不良反响、无新出现的并发症或原有并发药物不良反响、无新出现的并发症或原有并发症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。 第一次出现空腹血糖控制不满意空腹第一次出现空腹血糖控制不满意空腹血糖值血糖值7.0或药物不良反响的患者，结合其或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，或增加不同类的降糖药物，2周时随访。周时随访。 连续两次空腹血糖控制不满意或药物不良连续

16、两次空腹血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。 2型糖尿病患者安康检查型糖尿病患者安康检查 在患者知情选择前题下，在患者知情选择前题下，2型糖尿病型糖尿病患者每年至少应进展患者每年至少应进展1次较全面的安康检次较全面的安康检查，可与随访相结合，预约患者至社区卫查，可与随访相结合，预约患者至社区卫生效劳机构体检。具体内容参照生效劳机构体检。具体内容参照?广州市广州市居民安康档案管理效劳标准居民安康档案管理效劳标准?

17、和和?安康体检安康体检表表?，体检后填写，体检后填写?安康体检表安康体检表?更新安康更新安康档案。表中带档案。表中带*号的有条件时做。号的有条件时做。三、效劳要求1. 保证连续性随访。2. 加强社区发动，争取患者和居民愿意承受 效劳。3. 每次提供效劳后及时将相关信息记入患者 的安康档案。随访和安康检查完成后，? 2型糖尿病患者随访效劳记录表?和?安康体检表?按居民安康档案要求交由专责人员整理归档。考核指标和目标考核指标和目标1 1指标公式目标%2010201120122013及以后2型糖尿病患者登记建档率 年内已登记建档的2型糖尿病人数/年内辖区内2型糖尿病患病总人数100406080952

18、型糖尿病患者健康检查率年内参加健康检查的2型糖尿病患者人数 /年内已建档2型糖尿病患者人数10040608090*备注:辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（根据社区卫生诊断报告中糖尿病患病率指标）考核指标和目标考核指标和目标2 2指标公式目标%2010201120122013及以后2型糖尿病患者规范管理率按照要求进行2型糖尿病患者管理的人数/年内管理2型糖尿病患者人数100608098,2012年及以后管理人群血糖控制率最近一次随访血糖达标人数/已管理的2型糖尿病人数10035404550质量控制 建立居民安康档案的目的是为了利用，档案的完整性、真实性、准确性和连续性直接影响其价值性。 一、成立质量控制领导小组。二、成立专门机构、专人负责。三、制定实施方案、管理制度和质量 控制方案。 四、获得街道、居委会支持。五、开展岗前培训 1. 强化意识 标准化质量管理意识责任意识法律意识环节质量管理意识 严格培训 怎样做好前期物资的准备工作 建档对象的预约 怎样对每一工程进展提问 档案内容的标准化和标准化填写方法 高血压、糖尿病筛查方法等 建立档案原那么上由2名医务人员完成,