结肠癌外科学

1、结肠癌colon carcinoma南昌大学第一临床医学院普外科概 述 结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄4151岁，5%病人年龄在30岁以下，近年来在我国结肠癌发病有上升趋势，尤其是在大城市发病率高 概 述 上海市结肠癌发病情况 19721974年 1995年 2002年胃癌7140例2629例 5375例结肠癌1014例1202例 2908例胃癌结肠癌 7 :1 2.19:1 1.85:1 概 述发病因素 结肠癌发病机制迄今尚未完全清楚，目前认为结肠癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的过程，包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及危险修饰基因等。癌肿的形成经历：增

2、生、腺瘤及癌变阶段。 结肠癌相关的高危因素 概 述高脂、高蛋白、少纤维饮食；缺乏体力活动；家族性肠息肉病；结肠腺瘤；溃疡性结肠炎；结肠血吸虫病肉芽肿；妇科肿瘤放疗病史；既往有大肠癌手术史。 病理学 大体类型 肿块型：好发右侧结肠癌；浸润型：多发生在左侧结肠，易致肠梗阻。溃疡型：常见；内镜下所见病理学组织学类型 腺癌粘液癌：预后差。未分化癌：预后最差 病理学转移途径 淋巴转移：主要转移途径，结肠壁 结肠旁 肠系膜血管周围 肠系膜血管根部。血行转移：肝、肺、骨等。直接浸润膜腹腔种植。 病理学病理分期改良Dukes分期： Dukes A期：癌肿在肠壁内 Dukes B期：癌肿达浆膜或浆膜外，无淋巴结

3、转移 Dukes C期： C1期：伴结肠旁淋巴结转移 C2期：伴系膜或系膜根部淋巴结转移 Dukes D期：广泛浸润、远处或腹膜转移。 病理学病理分期TNM分期 T： Tx：无法估计原发肿瘤； T0：无原发肿瘤证据； T1：肿瘤侵及粘膜下层； T2：肿瘤侵及固有肌层； T3：肿瘤侵及肌层或浆膜下； T4：肿瘤侵出浆膜或侵及周围脏器。 N：Nx 无法估计淋巴结；N0 无淋巴结转移；N1 淋巴结转移数4个. M：Mx 无法估计远处转移；M0 无远处转移；M1 有远处转移。COLORMATRIX CANCER STAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIV

4、IVIIIIII 90% 80-85%65-75% 25-55% 8% 5 Year SurvivalM1Copy right of Edward Lin, 1999N0N1N2M1T1 T2 T3 T4临床表现排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现的症状；表现为大便次数增加、腹泻、便秘、粘液血便等。腹痛：约75%的病人有腹部不适或隐痛，肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时，也可出现绞痛。腹部肿块：肿块可能为癌肿，也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。肠梗阻症状：一般为晚期，主要表现为腹胀、便秘或阵发性绞痛，左半结肠癌有时为首发症状。全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感染及毒素吸收等原因，病人出现贫血、消

5、瘦、乏力、低热；晚期有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水及锁骨上淋巴结肿大甚至全身恶液质。 左、右半结肠癌临床特点右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。左半结肠癌主要表现为以肠梗阻症状，如急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等。诊 断 右半结肠癌 由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上以腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现为主。 诊 断左半结肠癌 左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且多为浸润型，引起环状狭窄，故临床上主要为急、慢性肠梗

6、阻、便秘、腹泻、便血等表现 结肠癌的早期诊断 早期无明显症状，但40岁以上病人出现以下情况需考虑结肠癌可能：级亲属有结、直肠癌病史；有肠息肉、腺瘤或癌症病史；大便潜血持续阳性；有粘液血便、慢性便秘、阑尾炎、慢性腹泻病史。辅助检查 诊 断X线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜检查；纤维结肠镜检查；腹部CT检查：可了解肿瘤部位及淋巴结转移情况； B超检查：了解肿瘤部位、肝脏及淋巴结转移情况；血CEA检查：主要用于判断预后和复发。诊 断多原发大肠癌 同时多原发癌：几个癌于同时诊断或诊断间隔时间在6月内者；发生率：1.48 异时多原发癌：几个癌诊断间隔时间在6月以上时；发生率：1.68 文献中对此

7、意见尚不一致，此间隔时间标准变化于3月3年间 治 疗术前肠道准备 机械准备药物准备治 疗 全肠道灌洗法：术前1214小时，34小时内口服6000ml 37等渗电解质溶液。可加入抗菌素。 禁忌：禁用于有肠梗阻、年老、体弱，合并心、肾等重要脏器功能不全者。二日准备法：术前2天进食流质，每日口服蓖麻油1030ml，或硫酸镁1520g，抗菌素如甲硝唑、氟哌酸；一日准备法：术前1天下午1、3、5、7、9点各服甲硝唑0.4g，下午冲服硫酸镁50g，并饮水不少于1000ml； 口服甘露醇法：口服5%10%甘露醇250ml，但甘露醇在肠道为细菌酵解，产生术中用电刀引发爆炸的气体，目前该方法应用少。 治 疗手术

8、治疗 右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤，包括回肠末端1520cm、盲肠、升结肠及右半横结肠及肠系膜上静脉周围和右侧淋巴结、系膜。结肠肝曲癌尚需清除第6组淋巴结。横结肠切除术：适用于横结肠癌，切除横结肠及肝、脾曲。左半结肠切除术：适用于脾曲、降结肠癌，切除左半横结肠、降结肠及部乙状结肠。乙状结肠癌根治术：切除乙状结肠、部分或全部降结肠、部分直肠。乙状结肠癌根治性切除范围右半结肠癌切除范围结肠肝曲癌切除范围治 疗结肠癌手术的无瘤原则 肿瘤肠袢远、近侧结扎；结扎相应系膜血管；肠腔注射化疗药；肿瘤侵出浆膜者予以覆盖；尽量不要挤压、接触肿瘤。 治 疗结肠癌合并肠梗阻的治疗 右半结肠癌：

9、一期手术切除、吻合；肿瘤切除，肠造瘘、二期手术；短路手术。左半结肠癌：肿瘤切除、近端造瘘、二期手术； 近端造瘘。 乙状结肠梗阻内镜表现治 疗结肠癌化疗 适用于根治术后，Dukes B、C期的病人，目前化疗方案较多，主要有单一药物5-FU化疗、CF/FU方案、FOLOFX4方案、口服氟铁龙或希罗达等。 预 后 预后较好，根治术后DukesA、 B、C期5年生存率分别为80%、65%、30%。姑息性切除术后中位生存时间为11个月。 Additional anatomic staginglobstruction, perforationlradial margins Histologic marke

10、rsllymphatic and vascular invasionlhistologic gradelmarkers and methods of nodal involvement in histologically negative (N0) patients (e.g. cytokeratin by RT-PCR, SLN mapping)Biologic markers -thymidylate synthase (TS) -microsatellite instability (MSI) -allelic loss in chromosome 18 (LOH 18q-) -DCC

11、expression -p53, k-ras mutations -RT-PCR analysis of resected lymph nodes (CEA, guanylyl cyclase C)Predictive markers -TS -DPD -TPPrognosis 病例讨论 患者，男，39岁，因脐周疼痛、黑便8月，加重1月入院。患者于8月前开始无明显诱因出现左下腹疼痛，呈隐痛性质，肛门排气后症状可缓解，偶有粘液样便，一直按肠炎口服抗菌素治疗，症状稍有缓解，近1月来左下腹疼痛加重，并感腹胀及腹内“气窜”，大便量少，食欲减退，乏力体重减轻10余斤而来本院就诊。 需考虑可能哪些疾病：

12、慢性结肠炎； 结肠息肉； 先天性巨结肠症； 结肠癌； 直肠癌。病例讨论你准备选用哪些检查：大便潜血；电子结肠镜；钡灌肠（气钡双重造影）； 血清CEA； 腹部CT检查； 胃镜。 检查结果显示：大便潜血3+ 、结肠镜检查示：距肛门约90cm，见一新生物，表面坏死、糜烂、出血，质脆，边界不清，占肠管一周，管腔狭窄，内镜不能通过，活检弹性消失。CEA：18 ug/L (正常值：010 ug/L)。考虑诊断。进一步确诊还需何种检查。尚需完善哪些检查。 病例讨论 治疗方式 若病人出现腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便，恶心、呕吐考虑可能出现什么情况，若需急诊手术需作的处理：尽量完善相关检查如心、肺、肝肾，血电

13、解质等测定，血常规、定血型等；纠正水电解质紊乱。可能选择的术式：肿块肠袢切除，肠外置造瘘；肿块肠袢切除，远端封闭，近端造瘘（Hartamann术）；肿块近侧肠袢外置造瘘，肿块无法切除。 思考题思考题 结肠癌的病理特点、病理分期； 结肠癌的临床表现及左、右半结肠癌临 床特点； 结肠癌诊断方法及如何早期诊断； 结肠癌病人术前肠道准备方法及手术治 疗原则。结肠癌相关的高危因素 概 述高脂、高蛋白、少纤维饮食；缺乏体力活动；家族性肠息肉病；结肠腺瘤；溃疡性结肠炎；结肠血吸虫病肉芽肿；妇科肿瘤放疗病史；既往有大肠癌手术史。 左、右半结肠癌临床特点右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。左半结肠癌主要表现为以肠梗阻症状，如急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等。诊 断左半结肠癌 左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且多为浸润型，引起环状狭窄，故临床上主要为急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等表现 结肠癌的早期诊断 早期无明显症状，但40岁以上病人出现以下情况需