急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南

1、急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南l2001年急性心肌梗死诊断的治疗指南l2007心肌梗死全球统一会议l20072009更新后的ST段抬高型心肌梗死治疗指南l2008年ST段抬高型心肌梗死处理指南l2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南l证据级别：证据级别：lA:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。lB：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。lC：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。l 建议分类：建议分类：

2、l类：已证实和一致公认某治疗措施有益、有用和有效，应该应类：已证实和一致公认某治疗措施有益、有用和有效，应该应l 用。用。l类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存l 在不同观点。在不同观点。la类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施施l 或操作时适当的。或操作时适当的。lb类：有关证据和（或类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或观点尚不能充分证明有用和（或)有效，有效，l 需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。需进一步研究，该治疗措施或操作可

3、以考虑应用。l类类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 l 些些 病例可能伤害，不推荐使用。病例可能伤害，不推荐使用。l 一、急诊快速诊断与处理策略l 二、STEMI最重要的治疗是尽快再l 灌注治疗l 三、双重抗血小板和抗凝治疗l 四、其它药物治疗（B受体阻滞剂、l ACEI/ARB、他汀类）l 五、科学合理的二级预防l急性心脏事件第一月总死亡率高达30%50%：l大约一半死于2小时以内，为院外猝死：lAMI（STEMINSTEMI）住院患者的1个月总死亡率6%7%：l其中ST段抬高性的急性冠脉综合征第1个月的死亡率为8.4%

4、。STEMI的死亡原因猝死泵衰竭原发性心律失常再灌注心律失常心功能不全心脏破裂窦性停滞高度AVB室颤心源性休克急性左心衰自由壁破裂定间隔穿孔乳头肌断裂lCCU的建立，除颤、起搏、心脏监测、IABP等医疗器材的进步，使STEMI猝死和心律失常的死亡率降低了30%。但是泵衰竭仍是影响死亡率的主要因素。l恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续l 降低死亡率改善预后时间就是心肌l牢记“黄金1小时”如果在症状发生1小时内治疗，每治疗1000例患者多挽救65例患者生命！l来院前的时间“压缩”的越短，病人心脏功能的受损程度也就降得越低。Delay in Initiation of Rdperfusion The

5、rapyIncreasing Loss of MyocytcsSymptomSymptomrecognitionrecognitionCall to medical Call to medical systemsystemPre HospitalPre Hospital ED EDCath labCath labl评价初始18导ECG10minl就诊开始溶栓（door to needle)30minl就诊开始PCI（door to balloon)90min 就诊胸痛诊断流程疑为ACSECG持续ST段抬高ST、T异常ECG正常或不能确定生化检查肌钙蛋白阳性肌钙蛋白2次阴性风险分层风险高 风险低

6、诊断STEMINSTEMI 不稳定心绞痛（UA） 治疗再灌注侵入性治疗 非侵入性治疗 风险高lA:缺血性胸痛的临床病史lB：心电图的动态演变lC：心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变lA：建议于入院即刻、24小时、69小l 时、1224小时测定。lB：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏l 感的标志物，AMI症状发生后24l 小时开始升高，1024小时达到峰l 值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌l 缺血证据即可诊断AMI。lC：肌酸激酶同工酶（CKMB）对判断l 心肌坏死的临床特异性较高，AMI时l 其测值超过正常上限并有动态变化。l磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊

7、断AMI。l天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。l肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。l危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况下不断更新最初的评估。l1、独立危险因素：高龄、女性、killip分级l 级、既往心肌梗死、心房颤动（房颤）前壁l 心肌梗死、肺部罗音、血压100mmHg、心率l 100/min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高l2、溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高）：l3、血液动力学异常的下壁STEMIl4、STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔l 或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊lA:休息lB:吸

8、氧、静脉通道、18导ECGlC：心电与血流动力学监测lD：补充血容量lE：止痛lF：加强生活护理lA:缓解疼痛、呼吸困难与焦虑lB：抗血小板药物lC：肝素（抗凝治疗）lD：硝酸脂类lE：ACEIlF：抗心律失常药lG：他汀类药物lA：阿司匹林：300mg嚼服后很快发挥作 用，100mg/d（，B）lB：氯吡格雷：300mg嚼服后，75mg/d,无 论是否PCI：（，A）未置入支架者，75mg/d,至少28天，条件允许者可用 1年（a,C);支架植入术后，75mg/d,至少12个月（，B）.lC: GPB/a受体拮抗剂：替罗非班 （欣维宁）1213ml负荷后，8ml/h维持。所有STEMI急性期

9、均进行抗凝治疗（I,A）lA：低分子量肝素：应用方便，不l 需要监测凝血时间、肝素诱导的血小l 板减少症发生率低等优点，建议可用l 低分子量肝素代替普通肝素。lB：依诺肝素：年龄75岁，血肌酐l 221umol/L，先静脉推注30mg,15分钟后l 开始1mg/kg皮下注射, ：75岁者，不用l 静脉负荷量，皮下注射， 1次/12l 小时，最长使用8天l缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效 l适应症：l 1、持续反复缺血性胸痛l 2、快速心律失常（Af)l 3、AMI延展l 4、所有无禁忌症的早期AMI患者l强调早用、快速完全B受

10、体阻断化l禁忌症lA：HR60bpmlB:SBP100mmhglC：中至重度左心衰lD：秒或AVBlE：严重慢性阻塞性肺部疾病，活动性哮喘或l 反应性气道疾病lF:老年、尤其下壁MI不主张早期应用（一周内）lACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。 l适用症：lA：或肺淤血lB:高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMIl 患者，若无此禁忌证，应尽早使用（I,A）lC：发病24小时后，如无禁忌症，所有l STEMI患者应均给予ACEI长期治疗l禁忌症：lA:STEMI急性期动脉收缩压265umol/l)lC:双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴l 肾功能不全

11、lD:对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及l 妊娠、哺乳妇女 l除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I,A) STEMI再灌注治疗溶栓治疗PCI治疗急诊外科直接PCI转运PCI补救PCI溶栓后PCI尽早尽早完全完全持续持续再灌注再灌注l溶栓治疗？l直接PCI？l溶栓l血流TIMI3比例60%l再梗死发生率4%l卒中总发生率2%lICH发生率1%l任何地点（院前）l任何时间l所有医生l无时间延迟l大规模临床试验l直接PCIl血流TIMI 3比例8090%l再梗死发生率2%

12、l卒中总发生率1%lICH发生率0.2%l受导管室数量限制l白天与夜晚l有经验的手术小组l时间延迟（1h)l步骤1：评估时间和危险性l症状发作后的时间lSTEMI危险分层l溶栓危险l转运至熟练PCI导管室所需时间l步骤2：决定应首选溶栓还是PCIl如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以，二者在减少梗死面积，减低死亡率方面效果相似。但倾向PCI，因可降低出血与卒中。l312小时患者，PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。l如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院l23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。包括心源性休克排除心

13、源性休克再次心梗（n=7739）l一般考虑：lA：发病12小时之内lB：患者就诊到球囊开通血管时间90minlC: 术者PCI手术量75例/年lD：导管室手术量200例/年，直接PCI36例/l 年lE：有胸外科支持l4个高危亚组直接PCI疗效优于溶栓组lA：心源性休克lB：前壁心梗和再发心梗lC：心力衰竭lD：老年人70岁l症状发作时间 3小时，预计：l 就诊-球囊开通血管时间（D-B）减去就诊-开始溶栓时间（D-N）l 1小时，直接PCI更好l 1小时，溶栓疗法更好l症状发作时间3小时，直接PCI更好。n不具备急诊PCI治疗条件的医院。n不具备急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。

14、n具备急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续3h）；1.具备急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。l如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高。患者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的医院，此外，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。(1)发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。(2)患者就诊早(

15、发病3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。(3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。(4)对发病1224 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联”段抬高01 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a，B)。(5)STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C) 禁忌症：1：既往任何时间脑出血病史。2：脑血管

16、结构异常(如动静脉畸形)。3：颅内恶性肿瘤(原发或转移)。4：6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。5：可疑主动脉夹层。6：活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。l7：3个月内的严重头部闭合性创伤或面l 部创伤。l8：慢性、严重、没有得到良好控制的高l 血压或目前血压严重控制不良(收缩l 压180 mmHg或者舒张压1 10 l mmHg)。l9：痴呆或已知的其他颅内病变。l10：创伤(3周内)或者持续10 main的心l 肺复苏，或者3周内进行过大手术l11：近期(4周内)内脏出血。l12：近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。l13：感染性心内膜炎。l

17、14：5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药l 物过敏史(不能重复使用链激酶)。l15：妊娠。l16：活动性消化性溃疡。l17：目前正在应用抗凝剂 由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄175岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。l非特异性纤溶酶原激活酶l链激酶（SK）l尿激酶（UK）l特异性纤溶酶原激活酶lA、人重组织型纤溶酶原激活酶（rtPA)lB、基因工程改良的组织性纤溶酶激活剂：瑞替普酶（RPA）兰提普酶（NPA）替奈普酶（TNKTPA）溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋白纤维蛋白特异性特异性抗原性及过抗原性及过敏反应敏反应纤

18、维蛋白纤维蛋白原消耗原消耗90分钟再分钟再通率通率(%)#TIMI 3级血级血流流(%)尿激酶150万单位60分钟否无明显未知未知链激酶150万单位3060分钟否有明显5032阿替普酶100mg 90分钟是无轻度7554瑞替普酶10MU2每次2分钟是无中度8360替奈普酶3050mg根据体重*是无极小7563l我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂着仅占2.7%。l应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性ST段抬高心梗的再灌注治疗的比例和成功率。l1、就地溶栓治疗？l2、转运直接PCI？Time to Randomization转运PCI和就地溶

19、栓治疗对死亡率的影响（发病时间考虑）P7.4%7.3%15.3%6.0%拟行再灌注治疗的拟行再灌注治疗的STEMI患者患者可行直接可行直接PCI医院医院送导管室，行送导管室，行直接直接PCI(I,A)未开展或不能独立开未开展或不能独立开展直接展直接PCI医院医院转运患者至可行转运患者至可行PCI医医院行直接院行直接PCI（I，A);或或请有资质的医生到有硬件请有资质的医生到有硬件但不能独立进行直接但不能独立进行直接PCI治疗医院，进行治疗医院，进行PCI治疗治疗（ II b，C）开始溶栓治疗开始溶栓治疗高危患者应及高危患者应及时转诊至可行时转诊至可行直接直接PCI的医的医院进行冠状动院进行冠状

20、动脉造影、脉造影、PCI或或CABG(II a，C）非高危患者建议转非高危患者建议转诊至可行直接诊至可行直接PIC的医院，尤其是缺的医院，尤其是缺血症状持续存在，血症状持续存在，怀疑溶栓失败的怀疑溶栓失败的患者患者（ II b，C）lA. Aspirin A. Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集 anti-anginals anti-anginals 抗心绞痛抗心绞痛, ,lB. -blocker B. -blocker ： -阻滞剂阻滞剂, ,预防心律失常预防心律失常, ,l 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 blood pressure control blood pressure cont

21、rol 血压控制血压控制 ACEI ACEIlC. Cholesterol lowering drugs C. Cholesterol lowering drugs 控制血脂控制血脂l 水平水平 cigarettes quiting cigarettes quiting 戒烟戒烟lD. diet control D. diet control 控制饮食控制饮食 diabetes treatment diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病lE. education E. education 健教健教 exercise exercise 锻炼锻炼l阿司匹林：所有STEMI患者若无阿司匹林l 禁忌症，出院后均应长期服用l受体：若无禁忌,症均应长期服用,并根据患者的耐l 受情况确定个体化治疗剂量；lACEI：若无禁忌症并伴有心力衰竭（LVEF），l 高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病；l他汀类：出院后应坚持使用，将LDL-C控制达标后不可l 停药也不宜减少剂量。l1、STEMI最重要的治疗应尽快再灌注治 疗，尽量缩短发病至就诊时间及就诊至再灌注时间是治