肝功能衰竭的诊断和处理

1、定义：肝功能衰竭定义：肝功能衰竭 肝细胞大量坏死 出现严重肝功能障碍和肝性脑病 一组临床综合征肝衰竭的分类肝衰竭的分类 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭 急性起病，无肝病基础 起病2周内出现肝衰竭症状 以肝性脑病为主要特征亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病较急，无基础肝病基础 起病2周-26周出现肝衰竭 以腹水或肝性脑病为主要特征慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性肝病基础上 4周内出现肝衰竭表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭 肝硬化基础上 腹水、肝性脑病为主要表现 慢性肝功能失代偿的表现病病 因因 我国 病毒性肝炎（HBV）；药物、肝毒性物质（乙醇、化学制剂等） 欧美

2、 药物急性、亚急性肝功能衰竭 酒精慢性、慢加急性肝功能衰竭 儿童 遗传代谢性疾病等肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝衰竭的发病机制肝衰竭的发病机制 宿主因素 病毒因素 毒素因素 代谢因素宿主因素宿主因素 遗传背景 宿主免疫 爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞（细胞毒性T细胞），能表达大量的Fas配体，与肝细胞膜上的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。 肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因 凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件 CTL为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要因素病毒因素病毒因素 病毒对肝脏的直接作用 过度表达HBsAg导致肝细胞损害 HBV的X蛋白引起肝细胞损害 HBV基因变异可引起肝细胞

3、坏死 Kupffer细胞功能严重受损 肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。 易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。毒素因素 内毒素吸收异常与下列因素有关 （1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。 （2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。 内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程） 1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。 2.肝细胞毒性作用。 3.肝实质细胞及其介质作用。 肝脏微

4、循环障碍 肝细胞营养不良 机体营养消化不良 药物难以进入肝脏 代谢废物难以排出肝脏代谢因素早 期 极度乏力，伴有严重消化道症状 黄疸进行性加深 有出血倾向 30%PTA40% 未出现肝性脑病、腹水分 期中 期 出现度以下肝性脑病、明显腹水、感染 出血倾向明显（出血点、瘀斑） 20%PTA30%分 期晚 期 出现严重并发症（任一）：度以上肝性脑病、消化道大出血、严重感染、肝肾综合征 严重出血倾向（注射部位瘀斑） PTA20%分 期肝衰竭的诊断格式肝衰竭的诊断格式 病因、临床类型、分期 药物性肝炎 急性肝功能衰竭 病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭 早期 乙肝后肝硬化 失代偿期 慢性肝功能

5、衰竭主要并发症主要并发症 肝性脑病 脑水肿 凝血功能障碍 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合症 感染 肝肺综合症肝性脑病肝性脑病 严重的肝功能失调或障碍所致 以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调 临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）肝性脑病多因素发病机制肝性脑病多因素发病机制氨中毒学说假性神经递质 -氨基丁酸/苯二氮卓复合体色氨酸锰氨中毒学说氨中毒学说 氨的形成 肠道产氨 氨的代谢 肝脏尿素合成 脑、肾 肾脏尿素排出 肺部氨的呼出氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用 氨对脑的能量代谢的影响 -酮戊二酸+NH3谷氨酸 谷氨酸+NH3谷氨酰胺引起血氨升高的常见诱因引起血氨升高的常见诱因 高蛋白饮食、上

6、消化道出血 低钾性碱中毒 低血容量和缺氧 感染 便秘 低血糖 镇静、催眠药物；麻醉、手术。肝性脑病的分期肝性脑病的分期 前驱期 轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；症状不明显 昏迷前期 意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特征性改变 昏睡期 可唤醒、精神错乱 昏迷期 意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤轻微肝性脑病轻微肝性脑病 无明显的临床上脑功能不全表现 心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷 注意力不集中和运动异常是常见的表现 睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现 较强烈的活动：如驾车可受影响诊断轻微肝性脑病的必要性诊断轻微肝性脑病的必要性 对病人的生活有重要意义 是做出治疗决定的基础 可

7、判断预后 安全性，特别是关于驾车、高空作业等肝性脑病的诊断肝性脑病的诊断 严重肝病或广泛门体侧枝循环 精神紊乱、昏睡、昏迷 诱因 血氨升高 扑翼样震颤、脑电图肝性脑病的治疗方案肝性脑病的治疗方案 治疗目的 确定和去除诱因-药物治疗的基础 慎用镇静药物 纠正电解质和酸碱紊乱 止血、清除肠道积血 其他：吸氧、补充葡萄糖肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗 减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖 口服抗生素 肠道益生菌 促进氨的代谢 门冬氨酸鸟氨酸 精氨酸肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗 减少或拮抗假性神经递质 补充支链氨基酸脑水肿脑水肿 缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿 谷氨酰

8、胺细胞内渗透剂 产生脑水肿则易导致脑疝脑水肿的治疗脑水肿的治疗 脱水剂：25%山梨醇 20%甘露醇 每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次。 袢利尿剂：速尿 人工肝 低温凝血障碍凝血障碍 凝血因子合成减少 纤维蛋白原（因子） 维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子、 因子、因子、和。 抗凝血物质合成减少 抗凝血酶（AT） 蛋白C等凝血障碍凝血障碍 凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶） 原发性纤溶亢进 继发性纤溶 血小板数量和功能的异常 血小板数量减少 血小板功能异常出血的防治出血的防治 肝功能的改善是防治出血的基本措施 推荐预防性使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂 凝血因

9、子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物 补充血小板 补充维生素K 禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物 慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多导致水钠潴留 低钠血症-顽固腹水-肝肾综合征 托伐普坦电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 低钾低氯血症和代谢性碱中毒 摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发性醛固酮增多 诱发肝性脑病肾脏并发症肾脏并发症 肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病理改变） 大量腹水有效循环不足肾内血流重发布 少尿：24小时尿量400-500ml 无尿：24小时尿量40-50ml肝肾综合症的处理肝肾

10、综合症的处理 严格控制补液量 维持水、电解质、酸碱平衡 补充白蛋白等提高有效循环 重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水 不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等 停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少 透析治疗：无效感染感染 原发性细菌性腹膜炎 肠道和胆道感染 肺部感染 大肠杆菌败血症 尿路感染 真菌感染肝肺综合症肝肺综合症 严重肝病肺血管扩张顽固低氧血症 肝脏病基础 无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍） ARDS肝肝 衰衰 竭竭 治治 疗疗内科综合治疗人工肝支持系统肝移植内科综合治疗内科综合治疗 绝对卧床休息 足够维生素 维持水和电解质平衡 阻止

11、肝细胞坏死，促进肝细胞再生 不用对肝肾有毒性的药物 防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等） 补充白蛋白和新鲜血浆病病 因因 治治 疗疗 病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；疱疹病毒感染。 药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝。 妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。其其 他他 治治 疗疗 糖皮质激素 促进肝细胞生长 微生态调节人工肝技术人工肝技术 血浆置换（PE） 白蛋白与LPS亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素 连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF（连续性血液滤过透析）治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。肝移植肝移植 治疗中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治

12、疗手段。 55年至今已40余年 国外、实验阶段（1955-1963年） 试用阶段（1963-1967年） 应用阶段（1967-1983年） 发展阶段（1983年以后） 病毒因素病毒因素 病毒对肝脏的直接作用 过度表达HBsAg导致肝细胞损害 HBV的X蛋白引起肝细胞损害 HBV基因变异可引起肝细胞坏死 肝性脑病肝性脑病 严重的肝功能失调或障碍所致 以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调 临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）肝性脑病多因素发病机制肝性脑病多因素发病机制氨中毒学说假性神经递质 -氨基丁酸/苯二氮卓复合体色氨酸锰肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗 减少或拮抗假性神经递质 补充支链氨基酸脑水肿脑水肿 缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿 谷氨酰胺细胞内渗透剂