肝癌治疗及护理

1、肝癌患者围术期护理及其进展1简介（解剖及生理功能）简介（解剖及生理功能）2定义义、病因及分型3临床表现4辅助检查及诊断5治疗6护理目录CONTENTS难点重点重点重点重点认 识 肝 脏简介-肝脏的解剖 段：尾状叶；段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左外叶下段；段：左内叶；段：左内叶； 段：右前叶下段；段：右前叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶上段；段：右后叶上段；段：右前叶上段：右前叶上段段； 简介-生理功能1.1.分泌胆汁分泌胆汁2.2.代谢功能代谢功能3.3.凝血功能凝血功能4.4.解毒作用解毒作用 5.5.吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 6.6

2、.造血和调节血液循环造血和调节血液循环 7.7.巨大的再生能力巨大的再生能力 全身各器官的原发癌或 肉瘤转移至肝脏所致（胃、胆、胰、结直肠、卵巢、子宫、乳腺、肺等）。定义原发性：指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变原发性肝癌继发性肝癌原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌食管癌 。 以东南沿海地区为多见以东南沿海地区为多见 高发于高发于40404949岁年龄组岁年龄组 男多于女男多于女参考文献 原发性肝癌诊疗规范（2011版）流行病特点陈万青，张思维，郑荣寿等，中国200

3、9年恶性肿瘤发病和死亡分析，中国肿瘤，2013,1:2-12.病因肝硬化黄曲霉毒素饮用水污染遗传因素其他病毒性肝炎原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。分型分型（一） 大体形态分型 （1）块 状 型 （2） 结 节 型 （3） 弥 漫 型（二） 细 胞 分 型 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型最多见（三） 大小分型 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm， 10cm 巨大肝癌 10cm分型分型 块状型块状型 较少肝硬化，切除机会多。癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，多为圆形、质硬

4、，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破肝破裂、腹腔内出血裂、腹腔内出血等并发症。 结节型结节型 最常见。为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化肝硬化。 弥漫型弥漫型 米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者 往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。转移途径Title血行转移血行转移直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移种植转移种植转移邻近组织，如隔肌、胸腔肝门淋巴结，锁骨上主动脉旁、胰、脾、 肝内转移 肝外转移少见，腹膜、横膈、盆腔临床表现晚期

5、 亚临床肝癌 无明显症状中期早期 肝癌疼痛 消化道症状 全身症状 转移灶表现持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛癌结节破裂时，剧痛，急腹症1、肝区疼痛食欲减退、腹胀、恶心、呕吐2、消化道症状伴癌综合征伴癌综合征发热发热乏力、恶病质乏力、恶病质3、全身症状肺、胸膜、骨、肺、胸膜、骨、颅内颅内4、转移灶表现症状临床表现症状临床表现症状伴癌综合征伴癌综合征 系指原发性肝癌系指原发性肝癌(phc)(phc)患者由于癌肿本患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状

6、出现之前发生而成为首发症状。前发生而成为首发症状。常见常见：自发性低血糖；红细胞增多症自发性低血糖；红细胞增多症罕见罕见：高血钙；高血脂；高血钙；高血脂；类癌综合征、类癌综合征、性早熟和促性腺性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等等 肝肿大肝肿大黄疸黄疸肝硬化征象肝硬化征象肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣临床表现体征临床表现并发症肝癌结节破裂肝癌结节破裂：占死因：占死因10%10%。上消化道出血上消化道出血：占死因：占死因15%15%。原因有血管破裂（食道胃底。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉静脉曲张破裂，小肠静脉 曲

7、张破裂）；胃肠道黏膜曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。糜烂；凝血功能障碍。肝性脑病肝性脑病：占死因：占死因1/31/3。 继发感染继发感染：如肺炎、：如肺炎、败血症、肠道感染等。败血症、肠道感染等。实验室和其他检查1 1、肿瘤标记物的检测、肿瘤标记物的检测2 2、影像学、影像学 超声显像超声显像 CTCT MRI MRI 肝动脉血管造影肝动脉血管造影3 3、肝穿刺活检、肝穿刺活检1 1、超声波检查、超声波检查2 2 CTCT检查检查3 3 MRIMRI检查检查诊断标准临床诊断临床诊断（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的证据（2）典型的HCC影像学特征: 肝脏占位直径2cm +

8、CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝癌的特征， HCC； 肝脏占位直径为1-2cm + CT和MRI两项影像学检查都显示肝癌的特征诊断 HCC，(加强诊断的特异性)。 （ 3 ）血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高.组织学诊断标准组织学诊断标准 活检阳性活检阳性鉴别诊断1.1.继发性肝癌继发性肝癌 AFPAFP多阴性多阴性 CEACEA阳性阳性 增强增强CTCT或或DSADSA造影可见肿瘤血管较少造影可见肿瘤血管较少2.2.肝血管瘤肝血管瘤 CTCT造影剂造影剂“快进慢出快进慢出”3.3.活动性肝病活动性肝病 AFPAFP与与ALTAL

9、T同时升高同时升高肝病肝病 AFPAFP升高，升高，ALTALT下降下降肝癌肝癌 肝癌的治疗原则早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 对无法手术的中、晚期肝癌，可对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。和化疗。治疗手术治疗手术治疗局部治疗局部治疗放射治疗放射治疗生物和免疫治疗生物和免疫治疗中医中药治疗中医中药治疗 肝切除肝移植

10、肝动脉栓塞化疗（TACE） 无水酒精注射（PEI）。射频消融术液氮冷冻疗法 手术切除是目前是目前根治原发性肝癌的最好方法根治原发性肝癌的最好方法手术适应证：手术适应证：心、肺和肾功能良好，能耐受手术者；心、肺和肾功能良好，能耐受手术者；肝功能代偿良好，出凝血时间正常肝功能代偿良好，出凝血时间正常; ;无明显黄疸、腹水或远处转移者；无明显黄疸、腹水或远处转移者；诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者第二肝门和下腔静脉者; ;经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，

11、病变明显缩小，病变局限于肝的一侧者。缩小，病变局限于肝的一侧者。Child-Pugh 评分A A级：级：5 56 6分分 手术危险度小，预后最好；手术危险度小，预后最好； B B级：级：7 79 9分分 手术危险度中等；手术危险度中等； C C级：级：1010分分 手术危险度较大，预后最差手术危险度较大，预后最差 指征：指征：肝移植：效果不佳肝功能属肝功能属C C级，或长期级，或长期B B级，经护肝治疗不级，经护肝治疗不能改善能改善肿瘤直径肿瘤直径5cm5cm，数目小于，数目小于3 3个个无血管侵犯无血管侵犯指征：指征：微波固化术肝功能属肝功能属C C级，或长期级，或长期B B级，经护肝治疗不

12、级，经护肝治疗不能改善能改善肿瘤直径肿瘤直径66cmcm的单发结节，多发结节小的单发结节，多发结节小于于3 3个不能手术切除个不能手术切除肝癌术后复发肝癌术后复发肝动脉化疗栓塞治疗（肝动脉化疗栓塞治疗（TACETACE）37微波固化术手术适应症 肝癌合并肝硬化 多发肝癌病灶 肝功能不良、全身状态差护理 - -加速康复护理术前、术中及术后应术前、术中及术后应用各种已证实有效的用各种已证实有效的方法方法以减少手术应激以减少手术应激及并发症及并发症加速病人术后康复的加速病人术后康复的新学科缩短住院时间、新学科缩短住院时间、降低术后并发症和医降低术后并发症和医疗费用等方面有明显疗费用等方面有明显的优点

13、的优点方法优点加速康复理念 万小琴 加快康复外科理念在肝癌患者围术期护理的效果观察 检验与临床医学 2012，（9,9： 2235-2237加速康复理念 丹麦Kehlet加速康复外科肝脏外科英 国肝脏外科我 院仍在实施至 今2001200820102015加速康复护理术前心理护理 介绍疾病相关知识 向患者讲解成功的案例，树立患者战胜疾病的信心 及时倾听患者主诉，及时予以疏导加速康复护理术前有效的术前准备 (1)积极术前准备，处理各项伴发疾病，保证营养。 (2)术前口服恒康正清，以清除肠内容物，术前4小时禁食 (3)术前不常规放置导尿管和鼻胃管，术后出现尿潴留时再保留导尿 (4)术前完善的健康宣

14、教 倪春燕，杨芳，等。肝切除患者术前肠道准备必要性的比较研究，护理学报，2011,20（10）：74-76完善的健康教育完善的手术配合宣教完善的手术配合宣教完善的活动宣教完善的活动宣教完善肠道准备宣教完善肠道准备宣教完善的疼痛指导完善的疼痛指导活动宣教足背伸屈运动足背伸屈运动有效翻身及咳嗽有效翻身及咳嗽活动宣教活动宣教有效翻身及咳嗽有效翻身及咳嗽 配合并协助医护人员评估疼痛情况，进行疼痛管理 了解疼痛评估工具的使用方法 选择适合自己的评估工具 熟练应用疼痛评估工具评估自我疼痛，主动向护士报告自己的疼痛程度 疼痛宣教加速康复护理术中术中精细操作术中采用B超明确肿瘤的位置、大小以及肿瘤与周围血管、

15、胆道的关系选择性入肝血流阻断，解剖性肝段切除应用超声吸引刀离断肝实质肝断面予以氩气刀喷凝，不予缝合，尽可能的保护好剩余肝脏脉管系统精细肝切除余继海、马金良、葛永胜 等.加速康复外科治疗手术切除肝癌患者的价值探讨。实用肝脏病杂志2010；13（5）：357-358,365加速康复护理术后 严密观察患者病情 1 密切监测生命体征，如心率密切监测生命体征，如心率100100次，血压低于次，血压低于90/60mmHg90/60mmHg，面色苍白，大汗，及时处理，面色苍白，大汗，及时处理。 2 2 氧气氧气2-32-3升升/ /分吸入，持续吸氧分吸入，持续吸氧1-21-2天天 3 3 密切观察引流液的性

16、状及量密切观察引流液的性状及量加速康复护理术后饮食护理术后第一天试饮水，若无腹痛、腹胀等不适者术后第二天进流质，以后逐渐过度到正常饮食加速康复护理术后活动指导术后第一天坐起活动2次，时间1小时以上术后第二天下床活动2次，步行30分钟术后第三天下床活动4次，步行40分钟术后第四天下床活动4次，步行六十分钟Jones C,Kelliher L,Dickinson M,et al。Randomized clinicai trial on enhanced recovery versus stangdard care following open liver resection (J) .Britis

17、h Journal of surgery ,2013,100(8):1015-1024加速康复护理术后疼痛护理精准个体化、多模式、预防性镇痛方案静脉自控镇痛在术后给予PCA联用帕瑞昔布40 mg，2次/d，连用3 d，塞来昔布200 mg，2次d，连续57 d。周红，乔晓斐等 无痛病房规范化疼痛管理对行肝部分切除术肝癌患者术后疼痛控制的效果观察 实用肝脏病杂志2014；11（5）：646-648加速康复护理术后0-3分3-6分大于6 分疼痛护理疼痛护理加速康复护理术后 引流管护理 妥善固定，保持有效引流每日更换，更换时注意无菌原则密切观察引流颜色、形状及量 腹腔双套管30毫升，复查B超无异常予

18、以拔除加速康复护理术后补液护理严格控制术后输液量(2500mUd)，术后常规静脉滴注人血白蛋白(10-20Gd) 围手术期“限制性补液”的观念，维持有效循环血容量、维持脏器的血供、保证氧的运输及维持电解质平衡，避免间质水肿、避免降低肺顺应性、避免增加心脏负荷、避免影响胃肠道功能，从而减少了术后并发症的发生首志雄，郑达武等，快速康复外科理念在肝癌肝切除术围手术期管理的临床价值。中华消化外科杂志，2014,13（6）：456-460加速康复护理术后并发症护理、胆汁漏 （）观察腹腔引流液的性质。 （）保持引流通畅。 （）观察有无剧烈腹痛、发热、胆汁性腹膜炎的症状。、低血糖 （）密切监测血糖变化，观察

19、病人有无心悸出汗、乏力饥饿等症状。 （）输入葡萄糖时应做到持续均匀输入，防止引起血糖急剧上升或下降。、癌肿破裂出血、上消化道出血、肝性脑病健康教育1、注意休息，适量活动。2、营养，多进食营养丰富、均衡和富含维生素的食物，以清淡、易消化为宜。3、随访，遵医嘱定期随访并接受化疗或放疗；有并发症出现及时就诊。4、预防肝性脑病，肝功能失代偿者，可适量应用缓泻剂，保持大便通畅，以免肠腔内氨吸收所致的血氨升高。1简介（解剖及生理功能）简介（解剖及生理功能）2定义义、病因及分型3临床表现4辅助检查及诊断5治疗6护理目录CONTENTS难点重点重点重点重点THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!1简介（解剖及生理功能）简介（解剖及生理功能）2定义义、病因及分型3临床表现4辅助检查及诊断5治疗6护理目录CONTENTS难点重点重点重点重点简介-肝脏的解剖（三） 大小分型 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm， 10cm 巨大肝癌 10cm分型分型转移途径Title血