小儿科讲课--心力衰竭

1、第四军医大学西京医院 刘建平 50年代年代-CHF是指心脏不能维持足够的是指心脏不能维持足够的血液循环以满足身体需要的临床表现；血液循环以满足身体需要的临床表现； 70年代年代-CHF是指在适量静脉回流的情是指在适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血，以致组织况下，心脏不能维持足够的排血，以致组织血供减少，体、肺循环淤血的一种病理状态；血供减少，体、肺循环淤血的一种病理状态； 80年代年代-CHF是指静脉回流正常情况下，是指静脉回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量低于全身组织代谢需要的综合征，临床表现低于全身组织代谢需要的综合征，临

2、床表现动脉系统灌注不足，肺或体循环淤血。动脉系统灌注不足，肺或体循环淤血。 目前目前-CHF一、心脏功能指标一、心脏功能指标 心功能降低心功能降低 LVEF LVEF50%50% CHFCHF按照下列多普勒标准按照下列多普勒标准3 3项中项中2 2项诊断项诊断 1 1、二尖瓣血流：、二尖瓣血流：E/A E/A 1 1 或或DT DT 160ms160ms 2 2、肺静脉血流：、肺静脉血流：SFFSFF（收缩充盈分数）（收缩充盈分数） 40%40% 或或AR-AAR-A间期间期3030msms 3 3、TDITDI比值：比值：E/Ea E/Ea 1515（心肌作功指数）（心肌作功指数） Am J

3、 Cardiol 2004;93:1130-1135Am J Cardiol 2004;93:1130-11351.按心衰发展进程: 急性心衰 (Acute heart failure) 慢性心衰 (Chronic heart failure)2.按心衰发作的解剖部位: 左侧心衰-为肺淤血,肺水肿及组织灌注不足 右侧心衰-为体循环淤血 双侧心衰二二. .心力衰竭的分类心力衰竭的分类4.4.按心衰血液动力学特点按心衰血液动力学特点: : 后向性心衰后向性心衰-心肌收缩与舒张功能减心肌收缩与舒张功能减弱弱, ,前负荷增加前负荷增加, ,导致不能将静脉回流血液排导致不能将静脉回流血液排空空, ,造成

4、肺静脉系统淤血造成肺静脉系统淤血, ,体液增加体液增加. . 前向性心衰前向性心衰-心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱, ,后负荷后负荷增加增加, ,血液动力学异常血液动力学异常, ,导致心排血量减少导致心排血量减少, ,动脉系统血液灌注不足动脉系统血液灌注不足, , 心室收缩末期残余心室收缩末期残余血量增加血量增加, ,心室舒张压升高心室舒张压升高, ,心指数降低。心指数降低。 双向性心衰双向性心衰: :5.按心衰时病理生理变化: 原发性心肌收缩力减弱性心衰 负荷过度性心衰 负荷不足性心衰 分类繁多以病理生理变化进行分类较为实用,便于临床处理有所侧重. 1.原发性心肌收缩力减弱 着重改善心肌功能

5、2.后负荷过重 降低血管阻力减低心室的射血阻抗. 3.前负荷过重 减少静脉回流,应用血管扩张剂,利尿剂. 心衰的定量诊断标准心衰的定量诊断标准1.1.病史病史: : 心率 91110次/分 1心率 110次/分 2颈静脉压 0.588 KPa 2颈静脉压 0.588 KPa 伴肝大或浮肿 3肺罗音肺底部 1肺底部 2哮鸣音 3第三心音 32.体格检查: 3.胸部X线检查: 肺泡性肺水肿 4 间质性肺水肿 3 双侧胸腔积液 2 心胸比率0.50 (后前位) 3 肺尖部血流重新分布 2注明 ： 上述三大项每一项的最高积分是4分. 1.若总积分达8分以上,可诊断为心衰; 2.总积分达5-7分时可疑心

6、衰; 3.总积分 4分时无心衰.注： 02 2分无心衰；分无心衰； 3 36 6分轻度心衰；分轻度心衰； 7 79 9分中度心衰；分中度心衰；10101212分重度心衰。分重度心衰。 (二)闷气与呼吸频率的变化 肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频率的变化肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频率的变化. . 心衰时呼吸增快是选用洋地黄的指征,也是反映疗效的指征; 利尿剂效应更灵敏地反映呼吸频率上的变化; 因此心衰治疗时呼吸频率比心率的变化更为重要. (三)咳嗽与痰液的变化 心衰时咳嗽与支气管静脉充血有关,咳嗽频繁,痰液为白色或粉红色泡沫痰或咯血。 (四)水肿与尿量,体重的变化 由于血液大量淤积于静脉系统肾血流减

7、少,使水钠潴留.观察每日的尿量与体重,来作为判断水钠潴留的依据. 水钠潴留超过体重的10%以上,临床才能发现水肿.引起闷气的原因: 1)肺部湿性罗音 不是肺淤血的早期表现 2)心性哮喘 左心排血量聚减,肺循环急剧淤血,支 气管粘膜肿胀痉孪. 3)端坐呼吸 被动体位 2)肺部啰音 肺泡水肿可出现湿啰音。支气管粘膜水肿或肺动脉和左房扩大(尤其是左向右大分流量型先天性心脏病)压迫支气管可出现哮鸣音。 3)咯泡沫血痰 肺泡和支气管粘膜淤血所致，但婴幼儿少见。第一阶段（第一阶段（1948-1968) 1948-1968) 强心甙类制剂和利尿剂强心甙类制剂和利尿剂 强心甙 正性肌力作用 利尿剂 前负荷第二

8、阶段（第二阶段（1968-1978) 1968-1978) 血管扩张剂血管扩张剂 受体阻滞剂 前负荷后负荷 硝酸酯制剂 前负荷 小动脉扩张剂 后负荷 钙通道阻滞剂 后负荷第三阶段（第三阶段（1978-1988) 正性肌力药正性肌力药 -AR激动剂 正性肌力和松弛作用 钙敏感性增强剂 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制剂 正性肌力和松弛作用依据不同病理生理状态治疗心衰治治 疗疗 如有主动脉闭锁，主动脉缩窄，主动脉中断时应慎重给氧，给氧可造成PDA收缩。2.减轻心脏负担; 1）休息 2）饮食 3）镇静 4）体位 三、药物治疗 （一）增加心排出量的药物治疗 (一)洋地黄类药物 1.西地兰 2.地高辛 吸收

9、率高70-80% 3.-甲基地高辛 吸收率高95% 2y 30-40 ug/kg 2y 20-30 ug/kg 洋地黄制剂不适应舒张功能障碍 肥厚性、宪制性心肌病、高血压、主狭 ( (二二) )非洋地黄类药物非洋地黄类药物 1.-肾上腺素能受体兴奋剂 作用机理作用机理: :与心肌细胞膜上的受体结合,激活腺苷环化酶(AC),使三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP),促进Ca2+进入心肌细胞内,使心肌收缩力加强,心排血量增加,正性收缩能作用.尚有扩张血管的作用. 多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 1)1)多巴胺多巴胺 (Dopaminum) (Dopaminum) 能兴奋和受体,主要

10、取决于药物剂量. 小剂量小剂量: 2: 25ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋肾内脏脑冠状血管的多巴胺受体,引起其血管扩张,肾血流量与小球滤过率增加,利尿作用 中剂量中剂量: 6: 610ug/kg/min10ug/kg/min 兴奋1受体 增加心肌收缩力、心排血量增加、扩张冠状动脉。 大大剂量剂量: : 10105ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋受体 动.静脉血管收缩、周围血管收缩、心动过速 该药禁与碱性药物伍用，应用时应避免溢出血管外。本药最适用于需要肾动脉扩张及伴有心动过速或心律失常时。 2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine)

11、为儿茶酚胺合成药物,有较强的兴奋1受体作用,正性肌力效应变时性效应,使心肌收缩力加强,心排血量增加,扩张冠状动脉,对心率与心肌耗氧量无影响,作用发生快(10-15min),不能与碳酸氢钠等硷性药物混合使用. 25ug/kg/min (1)强心作用多巴胺 通过改善心脏功能,间接降低肺毛压 减轻心脏前后负荷,减少心肌耗氧量.(2)周围小动脉阻力多巴胺(3)引起心律失常多巴胺(4)冠状血流多巴胺 2.2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 PDEPDE （非非 - -肾上腺素能受体兴奋剂）肾上腺素能受体兴奋剂） 机理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌细胞内cAMP浓度，促进Ca2+内流 ,心肌收

12、缩力 ;心血管平滑肌细胞内cAMP浓度 ,减少Ca2+从肌浆网释放,降低血管平滑肌的张力,导致血管扩张. 1)胰高血糖素(Glucagon) 激活心肌的腺苷环化酶系统,增强心肌收缩力加强,心排血量,尿量增加.对慢性心衰无效. 用量用量:0.05-0.1mg/kg/d IV:0.05-0.1mg/kg/d IV 2)2)氨茶硷氨茶硷 降低cAMP的水解 (1)支气管平滑肌松驰 (2)扩张血管平滑肌,降低后负荷,扩张冠状动脉 (3)增加心肌收缩力,使心肌耗氧量增加3)3)氨力农氨力农 具有直接增加心肌收缩力,降低心肌耗氧量,减少冠脉流量,降低LVEDP,增加CI dp/dt mat,降低外周阻力。

13、副作用为心律紊乱、血小板减少 首次 IV 0.751mg/kg 持续 VD5 510ug/kg/min10ug/kg/min 血管扩张剂血管扩张剂 (一)硝普钠 直接作用于血管平滑肌,均衡扩张动静脉, 剂量剂量:1:18ug/kg/min VD8ug/kg/min VD(二)酚妥拉明 2受体阻滞剂松驰血管平滑肌,以扩张小动脉为主 剂量剂量: 0.1: 0.10.2ug/kg/min VD 0.2ug/kg/min VD 1 15mg/5mg/次次 IMIM(三)巯甲丙脯酸 血管紧张素转换酶抑制剂作用: 降低血压及体循环阻力,提高心排血量.降低 充盈压,改善心功能. 剂量剂量: 0.5-2mg/

14、kg/: 0.5-2mg/kg/次次 Tid P.OTid P.O急性心衰急性心衰四四. .利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂PCWP、BP、PAP、CI外周阻力、静脉血容量外周阻力、静脉血容量利尿剂利尿剂PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力外周阻力CI 2.长期应用利尿剂不利因素 利尿剂在心衰治疗中起关键作用利尿剂在心衰治疗中起关键作用唯一能充分控制心衰液体潴留药物：能更快缓解心衰症状，尤其是攀利尿剂，用药后 数小时或数天内即有显著疗效；合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的 关键之一。 利尿剂-从小剂量开始，逐渐增加剂量直到尿量增加。体重减轻，有效就可用最小有效量维持。呋噻米剂量与效应呈线性

15、关系，故疗效不好时可通过增加剂量，而氢氯噻嗪到3mg/kg/d已达到最大效应，再增加剂量也不增加疗效。 利尿剂的不良作用利尿剂的不良作用水电解质丢失，造成脱水和低钾、低钠、低镁，甚至诱发心律紊乱：神经激素过度激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，因此应同时使用ACEI；低血压和氮质血症。 1.高效类: 速尿: 1-2mg/kg 2.中效类: 双氢克尿塞 1-2mg/kg 3.低效类: 氨体舒通: 1-2mg/kg ACEI临床应用 1）左心负荷过重：左向右分流-CHD 地高辛+利尿剂+ ACEI卡托普利 机理：降低外周血管阻力（SVR） 升高左向右分流量 阳性反映阳性反映 - Qp/Qs- Qp/Qs、体重、体重 2）左心负荷过重： 二尖瓣、主动脉瓣关闭不全 机理：降低外周血管