液体复苏(概念、如何选择、进行、终点)ppt课件

1、液液 体体 复复 苏苏1;.液体复苏液体复苏的概念为什么要进展液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进展液体复苏液体复苏的终点2液体治疗液体复苏。 液体复苏是ICU临床治疗的根本技术。液体复苏的目的： 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反响综合征SIRS 减少多脏器功能不全综合征MODS3液体复苏液体复苏的概念为什么要进展液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进展液体复苏液体复苏的终点4ICU为何需求液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容量缺乏Stephan et al, Br J Anaesth, 2001液体复苏是休克治疗的根底一旦临床诊断为

2、严重感染，应尽快进展积极的液体复苏2021严重感染和感染性休克治疗指南5低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量缺乏,前者指细胞外液的实践丧失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评价主要依托病史、临床病症、体格检查、有创和无创的血流动力学目的。 6危重病患者的容量缺乏的缘由发热创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能妨碍 烧伤 组织灌注缺乏 胃肠道丧失 氧保送降低毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝形状容量缺乏78危重病患者容量缺乏的判别四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延伸心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代

3、谢性酸中毒低血压尿量减少认识形状恶化容量缺乏更为严重9根据临床表现判别容量形状低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝枯燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸动摇下肢被动抬高容量负荷实验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)继续性代谢性酸中毒动态目的静态目的容量形状评价10容量负荷实验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反响快速纠正液体缺乏防止液体负荷过多的风险11容量负荷实验 输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定运用输液泵600 1000 m

4、l/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-87312容量负荷实验 判别规范每10分钟测定C

5、VPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评价CVP 5 mmHg停顿快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评价PAWP 7 mmHg停顿快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:12413213容量负荷实验 判别规范Weil MH, Henning RJ: New

6、 concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule14容量负荷实验 实例1基础水平+ 10 min+ 20 min液体种类: 林格输液速度: 500 ml/30 min临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全压力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14继续终止成功的快速补液15容量负荷实验 实例2基础水平+ 10 min+ 20 m

7、in液体种类:林格输液速度: 500 ml/30 min临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全压力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15继续终止不成功的快速补液16假设没有中心静脉压察看目的心率血压均没有公认的判别规范17液体复苏液体复苏的概念为什么要进展液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进展液体复苏液体复苏的终点18生理盐水生理盐水林格液林格液5%GS5%GS羟乙基淀羟乙基淀 粉粉明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 全血全血红细胞红细胞血浆血浆白蛋白白蛋白液体复苏所用液体的种类液体复苏所用液体的种类19优点优点晶体液低廉晶体液低廉扩容有效静脉

8、输注后即达峰扩容有效静脉输注后即达峰能更好维护肾功能能更好维护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺陷晶体的优缺陷缺陷缺陷只需一过性血流动力学稳定只需一过性血流动力学稳定组织水肿组织水肿添加血管外肺水肿添加血管外肺水肿毛细血管灌注不良毛细血管灌注不良降低组织氧合降低组织氧合扩容时，须输注扩容时，须输注4 4到到5 5倍的液体才干满足血倍的液体才干满足血管内容量的扩展管内容量的扩展大量输入降低血浆胶体浸透压大量输入降低血浆胶体浸透压7575 80%80%输注的液体迅速进入血管外的细胞输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙间隙20大量输注晶体液导致组织

9、水肿Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格液组21优点优点扩容效果好，添加血容量扩容效果好，添加血容量 添加心输出量添加心输出量添加氧转运量添加氧转运量 改善微循环灌注改善微循环灌注致肺水肿和全身水肿的发生率很低致肺水肿和全身水肿的发生率很低致恶心、呕吐的发生率也较低致恶心、呕吐的发生率也较低胶体的优缺陷胶体的优缺陷缺陷缺陷易导致凝血功能妨碍易导致凝血功能妨碍变态反响

10、发生及肾功能损害变态反响发生及肾功能损害价钱比较昂贵价钱比较昂贵22贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril人工胶体开展简史人工胶体开展简史23晶体和胶体如何选择24液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持。胶体并非有害。可以以为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据缺乏，且价钱昂贵，不宜常规运用。25根据临床荟萃分析，运用晶体液或胶体液对普通患者和外科患者并无临床预后的差别。由于晶体液分布容量教胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，到达同一终点需求更多的液体，且可导致更严重的水肿。26根据目的选用为下述目的，选用晶体 -补充每日生理所需液体量 -补充组织间隙和细胞内间隙

11、的损失量 -作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体 -维持正常血容量和血流动力学稳定 -维持血浆胶体浸透压 -添加微血管血流量 -保证组织细胞氧供胶体+红细胞27普通外科病人多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液。中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量。颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿。28休克病人快速输入2000ml晶体液 -限制葡萄糖液的运用 用量过大易呵斥细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丧失 -应尽量运用平衡盐液，不运用生理盐液 1/3量的11.2%的乳酸钠配方通气缺乏的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方组织缺氧较重的高乳酸血症

12、 -高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入添加碱贮藏 输注7.5%NaCl250ml，相当于2000ml等渗液的扩容效果29适量输注胶体比单纯输注晶体更优越-胶晶比例1:2-4，使病人的血胶体浸透压不低于20m0sm/L-Hct大于25%-DO2大于600ml/min.氧保送DO2是指单位时间里每分钟心脏经过血液向外周组织提供的氧保送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同决议的，DO2ml/min=1.34 SaO2HbCO10 30问 题病人体重70 kg，假设失血500 ml，需求补充血容量。假设分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充，各需求多少液体量？计算公式补充液体量PV norma

13、lvolume ondistributiincrementPV expected315%GS 用量用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS补充时的用量补充时的用量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected32林格液的用量林格液用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 14 LNormal PV = 3 L林格液

14、用量= 0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected33白蛋白的用量1 g白蛋白吸附白蛋白吸附 14 15 ml 水，水，5% albumin 500ml25 g albumin25 g 15 ml = 375 ml病人输入病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入的白蛋白，将可以在输入45分钟后添加血浆容量约分钟后添加血浆容量约400 ml34结 果5%GS需求输注需求输注7.0 L林格液需求输注林格液需求输注2.3 L采用晶体溶液扩容，需求的液体量明显超越胶体溶液采用晶体溶液扩容，需求的液体量明显

15、超越胶体溶液35液体复苏液体复苏的概念为什么要进展液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进展液体复苏液体复苏的终点36严重感染和感染性休克患者进展EGDT Early Goal-Directed Therapy早期目的指点治疗 ， 最初6小时内的复苏目的包括： 中心静脉压(CVP)812cmH2O机械通气1215cmH2O 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度 (SvO2)65%。ICU如何进展液体复苏37中心静脉压(CVP)812cmH2O，平均动脉压(MAP) 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴胺。在

16、最初6小时液体复苏过程中，虽然CVP经过液体复苏已到达目的，但ScvO2与SvO2未到达70%或65%时，可输入浓缩红细胞到达红细胞压积30%，和/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20ug/kg/min)来到达目的。ICU如何进展液体复苏38传统的复苏概念：传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进展液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正努力尽早、尽快地充分进展液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常程度，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步开展。这被称为充分液常程度，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步开展。这被称为充分液体复苏或积极正压液体复苏。体复苏或积极正压液体复苏。严重创伤液体

17、复苏39限制性、延迟性液体复苏：限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研讨察看到，在活动性出血控制前积极地进展液体复苏会添加出近年来，动物和临床研讨察看到，在活动性出血控制前积极地进展液体复苏会添加出血量，使并发症和病死率添加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体血量，使并发症和病死率添加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体低压复苏。低压复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可添加胶体的用量为了减少液体的输入，可添加胶体的用量 严重创伤液体复苏40开放的血管口的出血量与自动脉根部和此部位的压力明显相关血

18、压恢复后，小血管内已构成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的上升，维护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，添加了出血量严重创伤液体复苏41液体复苏液体复苏的概念为什么要进展液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进展液体复苏液体复苏的终点42如何判别液体复苏能否胜利血流动力学监测目的是临床判别液体复苏程度的根本根据液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏胜利与否的规范43ICU判别液体复苏效果的目的计算氧债胃粘膜PH值pHi)血清乳酸值碱剩余值液体复苏终点规范44氧债和超凡氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、四肢暖和等，仍存在内脏缺氧，能够发生MODS 心脏指数心脏指数4.5L/min.m2 氧供指数氧供指数600ml/min.m2 氧耗费指数氧耗费指数170ml/min.m2 液体复苏终点规范45血乳酸 目的 2mmol/L液体复苏终点规范46碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，那么有生命危险 -6mmol/L，ARDS、MOF明显添加 液体复苏终点