高危病人压疮上报及管理

1、高危病人压疮上报及管理高危病人压疮上报及管理 等等 级级 医医 院院 评评 审审 第三章 第八条 防范与减少患者压疮发生3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范C1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.有压疮诊疗与护理规范3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%B对发生压疮案例有分析及改进措施等等 级级 医医 院院 评评 审审 第三章 第八条 防范与减少患者压疮发生3.8.2实施预防压疮的有效护理措施C1.有预防压疮的护理规范及措施2.护理人员掌握操作规范压疮压疮护理质量的指示剂护理质量的指示剂 我我 们们 如如 何何 做做 压疮管理制度化压疮管理制度化三级监控制度三级监控制

2、度 压疮报告制度压疮报告制度难免压疮管理制度难免压疮管理制度压疮防范管理制度压疮防范管理制度压疮护理管理流程压疮护理管理流程压疮防范措施压疮防范措施压疮护理委员会压疮护理委员会护士长护士长责任护士责任护士压压 疮疮 会会 诊诊 制制 度度 对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施 我我 们们 如如 何何 做做 压疮管理程序化压疮管理程序化入院评估入院评估 对于新入院的皮肤高危病人皮肤高危病人,要把好入院关， 积极评估患者评估患者情况是预防压疮关键的一步制定和落实防护措施制定和落实防护措施 护理措施由护士、患者及家属共同参与

3、制定，护理目标与时间护患共识 轻度风险（轻度风险（15-1815-18分）分）建立翻身卡建立翻身卡 压压 疮疮 高高 发发 科科 室室神经内科、脑外科、骨科、神经内科、脑外科、骨科、ICUICU、急诊等、急诊等共同危险因素共同危险因素 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当压压 疮疮 高高 危危 人人 群群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身神经系统疾病：自主活动

4、受限，长期卧床，身 体局部组织长时间受压体局部组织长时间受压老年老年肥胖：加大了承受部位的压力肥胖：加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不良：受压处缺乏保护身体衰弱、营养不良：受压处缺乏保护水肿：降低了皮肤抵抗力水肿：降低了皮肤抵抗力压压 疮疮 高高 危危 人人 群群疼痛：处于强迫体位疼痛：处于强迫体位, ,活动减少活动减少石膏固定：翻身活动受限石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激激发热：排汗过多发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少使用镇静剂：自身活动减少 好好 发发 部部 位位 评评 估估 如如 何何 评评 估估评估工具评估工具

5、Norton ScaleNorton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表Braden ScaleBraden Scale：BradenBraden评估表评估表WaterlowWaterlow Scale Scale：WaterlowWaterlow评估表评估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森评估表：安德森评估表Jackson ScaleJackson Scale：杰克逊评估表：杰克逊评估表CubbinCubbin Scale Scale：卡宾评估表：卡宾评估表Braden ScaleBraden Scale评分简表评分简表项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4

6、 4分分感觉感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有潜在问题无明显问题分数分数6-236-23分，越低越危险。轻度危险：分，越低越危险。轻度危险：15-1815-18分；中度危险：分；中度危险：13-1413-14分；高度危险：分；高度危险：10-1210-12分；极度危险：分；极度危险：9 9分以下。分以下。应用BradenBraden评估表依据评估表依据 raden计分结果显示,高、中危者高、中危者必须

7、给予有效减压有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。 对低危者和无危者低危者和无危者重点是加强预防教育加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。 美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后， 压疮的发生率下降了压疮的发生率下降了50%-60% 应用应用radenraden计分表预测及预防压疮的护理研究计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志中国实用护理杂志20032003年第年第1919卷第卷第1111期总第期总第231231期期 蒋琪霞蒋琪霞压压 疮疮 预预 防防 措措 施施

8、减压：减轻局部压力与剪切力 皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿 增加营养 健康教育减减 压压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身保保 护护 骨骨 隆隆 突突 处处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备 正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定侧卧位的角度侧卧位的角度传统：传统： 90翻身法(完全侧卧）现在：现在： 保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一 软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处正正 确确 卧卧 位位侧卧侧卧: : 应避免直接压迫

9、股骨粗隆处， 当侧卧90度时对大粗隆外踝 产生很大压力，应采用30度 角卧位，接触压力被转移而 降低压疮发生风险。平卧位平卧位: : 除非治疗需要床头抬高角度 应可能低因为被抬高50度到 60度时会发生剪切力，应避 免大于30度。坐卧位偏瘫病人1.1.防止干燥：可使用润滑剂以维护皮肤的生防止干燥：可使用润滑剂以维护皮肤的生理功能，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可理功能，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力，每天早晚擦洗受压增强皮肤的抗摩擦力，每天早晚擦洗受压部位。部位。2.2.失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压 疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁。疮发

10、生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁。 皮皮 肤肤 护护 理理皮皮 肤肤 护护 理理 保持皮肤清洁干燥 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑皮肤面感觉功能下降已被认为是压疮的高危因素皮肤面感觉功能下降已被认为是压疮的高危因素皮皮 肤肤 护护 理理 促进局部血液循环全背按摩促进局部血液循环全背按摩 严禁按摩已发生的压疮！严禁按摩已发生的压疮！增增 加加 营营 养养了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。补充维生素和微量元素。健健 康康 教教 育育 与病人和家属一

11、起作出共同的评估,制订压疮预防方案,选择合适的支撑面,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。有了压疮怎么办有了压疮怎么办? ?评估局部局部 全身压压 疮疮 局局 部部 评评 估估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量及颜色6.感染？7.疼痛？ 压压 疮疮 治治 疗疗 原原 则则减压全身支持治疗：潜在性疾病的治疗和营养状况的改善局部处理 期期 压压 疮疮 敷敷 料料 选选 用用 透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 渗液吸收贴渗液吸收贴 皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。

12、2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。 期期 压压 疮疮 敷敷 料料 选选 用用1.1.未破的小水疱：未破的小水疱： （直径小于5mm）应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）2.2.大水疱：大水疱： （直径大于5mm可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴） 保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染-期期 压压 疮疮 敷敷 料料 选用选用干痂：干痂： 外科清创或水胶体敷料盖

13、于伤口上（24-48h可使痂皮软化）,水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)窦道（潜行）：窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料感染伤口感染伤口： 禁用密闭性湿性愈合敷料伤口银离子泡沫敷料可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 谨慎处理！谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创。严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观

14、察伤口变化。密切观察伤口变化。不不 可可 分分 期期 压压 疮疮 敷敷 料料 选选 用用有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、硬痂清创，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清

15、创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。 何何 时时 更更 换换 治治 疗疗 方方 案？案？ 创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当出现以下情况时应当更换治疗方案：当更换治疗方案：压压 疮疮 伤伤 口口 护护 理理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉

16、外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴 压压 疮疮 护护 理理 新新 理理 念念翻身-减压减压900300注意注意预防压力的误区预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（30，30） 荞麦垫荞麦垫海绵垫海绵垫自制水垫自制水垫 预预 防防 压压 力力 误误 区区Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。1 1. .频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤 预预 防防 摩摩 擦擦 力力 误误 区区2 2. .酒精等消毒剂擦拭皮肤酒精等消毒剂擦拭皮肤3 3. .独自搬动危重患者独自搬动危重患者水胶体敷料溃疡贴水胶体敷料溃疡贴/透明贴透明贴摩摩 擦擦 力力 预预 防防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法预预 防防 潮潮 湿湿 误误 区区使用烤