神经外科护理查房-脑出血

1、 神经外科护理查房神经外科护理查房 高血压脑出血高血压脑出血 2013 2013年年6 6月月2525日日患者基本病史v患者，秦湘明，男，患者，秦湘明，男，5353岁，因突发意识障碍岁，因突发意识障碍1.51.5小小时于时于2013.6.14 18:102013.6.14 18:10入院。入院。v 现病史现病史：患者于：患者于2013.6.14 162013.6.14 16：3030左右躺在左右躺在长凳上休息时被人发现摔在地上，出现昏迷，呼之长凳上休息时被人发现摔在地上，出现昏迷，呼之不应，无呕吐、四肢抽搐，大小便失禁等症状，急不应，无呕吐、四肢抽搐，大小便失禁等症状，急送至湘钢职工医院，行头

2、部送至湘钢职工医院，行头部CTCT示：左侧基底节区脑示：左侧基底节区脑出血。予以对症处理（具体不详），为求进一步诊出血。予以对症处理（具体不详），为求进一步诊疗，由疗，由120120转入我院，收住我科。转入我院，收住我科。v 既往史既往史：体健，有：体健，有 高血压高血压 病史病史8 8年，一直服年，一直服用用“依那普利依那普利”“”“拉西地平拉西地平”降压治疗，血压控制降压治疗，血压控制欠佳。欠佳。入院查体入院查体v P98P98次次/ /分分 R26 R26次次/ /分分 Bp210/110mmHg Bp210/110mmHg，昏迷，昏迷，GCSGCS评评分：分：E1V1M4=6E1V1M

3、4=6分，左侧瞳孔分，左侧瞳孔5mm5mm，对光反应消失，对光反应消失，v 右侧瞳孔右侧瞳孔3mm3mm，对光反应灵敏，鼻腔及外耳道无流，对光反应灵敏，鼻腔及外耳道无流血，无颈抗征。胸腹部暂未扪及明显异常。右侧肢体肌血，无颈抗征。胸腹部暂未扪及明显异常。右侧肢体肌力力2 2级，肌张力正常，左侧肢体肌力级，肌张力正常，左侧肢体肌力3 3级，肌张力正常。级，肌张力正常。v 生理反射存在，双侧巴氏征阳性生理反射存在，双侧巴氏征阳性。入院诊断：l 1.左侧基底节区脑出血l 2.高血压病 l 3.冠心病？基本病情基本病情1 1 入院后给予吸氧，心电监测，急查血，留置导尿，入院后给予吸氧，心电监测，急查血

4、，留置导尿，头部备皮，血压高，立即给予头部备皮，血压高，立即给予5%葡萄糖葡萄糖250ml+硝普钠硝普钠50mg静脉泵入静脉泵入20ml/h，控制血压，脱水，降颅压治疗。，控制血压，脱水，降颅压治疗。 急诊于急诊于16：25在全麻下行在全麻下行“幕上开颅脑内血肿清除幕上开颅脑内血肿清除术术+去骨瓣减压术去骨瓣减压术”，于，于21：50手术归病室，患者呈浅手术归病室，患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟，对光反射迟钝。携气管插管，头部带钝。携气管插管，头部带2根引流管（硬膜外、血肿腔根引流管（硬膜外、血肿腔各各1根）。术后给予脱水、降颅压、抗炎、

5、预防癫痫、根）。术后给予脱水、降颅压、抗炎、预防癫痫、补液治疗。住监护室，告病危，心电监测，吸氧补液治疗。住监护室，告病危，心电监测，吸氧2L/分。分。基本病情基本病情2 2 术后第术后第1天（天（5月月10日），患者于日），患者于6：10突突发呼吸急促、费力，自主呼吸微弱，血氧发呼吸急促、费力，自主呼吸微弱，血氧饱和度饱和度90%，给予吸痰、加大吸氧流量未，给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善，急查血气分析示：见明显改善，急查血气分析示：PH 7.530；Po2 50mmHg；Pco2 30.8mmHg，予呼，予呼吸机辅助呼吸，患者呼吸逐渐平稳，血氧吸机辅助呼吸，患者呼吸逐渐平稳，血氧饱和度升

6、至饱和度升至95%以上。今日给予以上。今日给予5%葡萄糖葡萄糖250ml+纳洛酮纳洛酮20mg静脉泵入进行促醒治静脉泵入进行促醒治疗。疗。基本病情基本病情3 术后第术后第4天（天（5月月13日），患者自主呼吸可，日），患者自主呼吸可，血氧饱和度波动于血氧饱和度波动于90%-98%，医师为患者拔，医师为患者拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸。除气管插管，停呼吸机辅助呼吸。 9：30拔除头部引流管，头部切口敷料包拔除头部引流管，头部切口敷料包扎好，无渗出。遵医嘱留置胃管，给予鼻饲扎好，无渗出。遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食，及鼻饲降压药物。饮食，及鼻饲降压药物。基本病情基本病情4 4 术后第术后第7天（

7、天（5月月16日），患者仍呈昏睡状态，日），患者仍呈昏睡状态，患者呼吸急促、费力，痰液粘稠，色黄，量多，患者呼吸急促、费力，痰液粘稠，色黄，量多，末梢血氧波动于末梢血氧波动于85-90%。医生为患者急诊行。医生为患者急诊行“气管切开术气管切开术”以改善通气，术后血氧波动于以改善通气，术后血氧波动于9095%。 术后第术后第8天（天（5月月17日），日），11：00 患者血氧患者血氧86%，吸痰及加大吸氧流量至，吸痰及加大吸氧流量至5L/分，无明显改分，无明显改善，意识障碍较前有所加重，予呼吸机辅助呼吸。善，意识障碍较前有所加重，予呼吸机辅助呼吸。基本病情基本病情5 术后第术后第10天（天（5月

8、月19日），患者转至日），患者转至37床，床，血压波动在血压波动在105163/6391mmHg，遵医嘱停用，遵医嘱停用硝普钠硝普钠。 现患者术后第现患者术后第14天（天（5月月23日），呈浅昏迷日），呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反，对光反射迟钝。射迟钝。 气管切开护理，心电监测，呼吸机辅气管切开护理，心电监测，呼吸机辅助呼吸，鼻饲流食，留置导尿。助呼吸，鼻饲流食，留置导尿。发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧病理变化病理变化出血出

9、血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫出血部位出血部位7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。其他好发部位为：丘脑出血、脑叶出血、脑干出其他好发部位为：丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血等。血、小脑出血、脑室出血等。双侧壳核出血双侧壳核出血临床表现临床表现v基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血出血量出血量 30ml 30ml对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语失语 临床表现临床表现v

10、基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血出血量达出血量达30-160ml30-160ml重型重型对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 治疗要点治疗要点防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，常用的常用的硝普钠、速尿硝普钠、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除

11、术手术开颅血肿清除术.脑室引流脑室引流术等术等控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用激素的应激性溃疡作用护理护理v一、病情观察一、病情观察v二、呼吸道护理二、呼吸道护理v1 1、气管切开护理、气管切开护理v2 2、呼吸机辅助呼吸、呼吸机辅助呼吸v三、头部引流管护理三、头部引流管护理v四、基础护理四、基础护理v五、并发症护理五、并发症护理v六、健康教育六、健康教育病情观察病情观察意识意识v意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重

12、。意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。v意识障碍可分为：意识障碍可分为：v嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。v朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意 识障碍。识障碍。v昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。入熟睡。v浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。v深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。深昏迷：意识不清，对外界刺激无反

13、应。病情观察病情观察瞳孔瞳孔v瞳孔变化：瞳孔直径瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm2-5mm，双侧瞳孔等大同，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。病情观察病情观察生命体征生命体征v生命体征监测：危重或者术后患者，定时生命体征监测：危重或者术后患者，定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉

14、搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。损伤，体温常明显升高。v控制血压增高，是防止进一步出血的重要控制血压增高，是防止进一步出血的重要措施措施，但不宜将血压降得过低，以防供血，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在不足。一般以维持在150150160/90160/90100mmHg100mmHg为宜。为宜。病情观察病情观察颅内压增高、肢体活动颅内压增高、肢体活动v颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是颅内压增高三主征。躁动

15、不安常是颅内压是颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。增高、脑疝发生前的症状。v肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。疝的一个症状。呼吸道护理呼吸道护理气管切开护理气管切开护理1 1v1 1、气管套管牢固固定、系带在颈后结成、气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。死结，以防套管脱出。v2 2、室温保持在、室温保持在2020左右，湿度保持在左右，湿度保持在75758080。气管切开处覆盖湿纱布，并注。气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更

16、换。每日进行空气消毒，地面使意及时更换。每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂用含氯消毒剂(2)(2)擦拭。擦拭。v3 3、协助患者翻身叩背，促进排痰：每两、协助患者翻身叩背，促进排痰：每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高10-10-15 15 ，侧卧位时头、颈、躯干处于同一，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。摩擦压迫，减轻气管损伤。呼吸道护理呼吸道护理气管切开护理气管切开护理2 2v4 4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻

17、，每次吸痰时不宜超过每次吸痰时不宜超过1515秒。加强气道湿化，超声雾秒。加强气道湿化，超声雾化吸入每日化吸入每日2 23 3次，必要时次，必要时2 23 3小时一次。小时一次。v5 5、 每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。管切开伤口周围皮肤清洁干燥。 定期做痰培养，若定期做痰培养，若有感染应及时处理。有感染应及时处理。v6 6、密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。气囊破裂。v7 7、做好口腔护理。、做好口腔护理。呼吸道护理呼吸道护理机械通气护理机械通气护理1 1v1

18、 1使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病否良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。人的人工气道连接。v2 2随时观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、随时观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫绀、尿量等变化，并通过心电监护密切观察心率、紫绀、尿量等变化，并通过心电监护密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，发现问题异常及心律、血压、血氧饱和度的变化，发现问题异常及时查找原因，并通知医师予以处理。时查找原因，并通知医师予以处理。v3 3做好心理护理，消除病人家属的恐惧心理，以做好心理护理

19、，消除病人家属的恐惧心理，以配合工作。配合工作。呼吸道护理呼吸道护理机械通气护理机械通气护理2 2v4 4每周更换呼吸机回路，湿化器及时添加灭菌注每周更换呼吸机回路，湿化器及时添加灭菌注射用水。射用水。v5 5为防止吸痰时引起的通气不足，可在吸痰前后为防止吸痰时引起的通气不足，可在吸痰前后给给100%100%的氧气的氧气1 12 2分钟。分钟。v6 6保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水流入病人气道发生呛咳。积水，以防积水流入病人气道发生呛咳。v7 7呼吸机使用完毕后，各管道及湿化罐应认真清呼吸机使用完毕后，各管道及湿化罐应认真清洗消毒

20、，正确安装并检查其性能。如有破损及时通洗消毒，正确安装并检查其性能。如有破损及时通知维修，确保使用。知维修，确保使用。头部引流管护理头部引流管护理1 1v1 1、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，并将引流袋悬挂于床头。通畅，并将引流袋悬挂于床头。v2 2、密切观察引流液的量、性质、颜色及引、密切观察引流液的量、性质、颜色及引流速度，准确记录流速度，准确记录2424小时引流量。防止引小时引流量。防止引流管扭曲、受压、脱落。流管扭曲、受压、脱落。v3 3、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。反流，引起逆

21、行感染。头部引流管护理头部引流管护理2 2v4 4、硬脑膜外、硬脑膜下、血肿腔引流管一般、硬脑膜外、硬脑膜下、血肿腔引流管一般保留保留48724872小时。脑室引流管一般保留小时。脑室引流管一般保留5-75-7天，天，引流高度为高于脑室水平引流高度为高于脑室水平10151015，每天引流，每天引流量不超过量不超过500ml500ml。v5 5、拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅、拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象内压增高现象。基础护理基础护理1 1v1 1、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高 15-3015-30，促静脉回流，降低颅内，促静脉回流

22、，降低颅内 压，减压，减轻脑水肿；轻脑水肿；2 2、病室：保持病室安静，空气流通；、病室：保持病室安静，空气流通；v3 3、胃管护理：硅胶胃管每月更换，每次鼻、胃管护理：硅胶胃管每月更换，每次鼻饲量不超过饲量不超过200ml200ml，间隔不少于，间隔不少于2 2小时，鼻小时，鼻饲液温度饲液温度38403840。胃管固定妥善，每次鼻。胃管固定妥善，每次鼻饲前检查是否在胃内。饲前检查是否在胃内。基础护理基础护理2 2v4 4、尿管护理：硅胶尿管每月更换，尿袋每周更换、尿管护理：硅胶尿管每月更换，尿袋每周更换2 2次。保持尿道口清洁，每日会阴擦洗次。保持尿道口清洁，每日会阴擦洗2 2次。观察尿次。

23、观察尿液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿管定期夹放，训练膀胱功能。管定期夹放，训练膀胱功能。v5 5、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。 基础护理基础护理3 3v6 6、皮肤：保持床铺平整、皮肤：保持床铺平整、 清洁、干燥，按清洁、干燥，按时翻身、拍背，一般每时翻身、拍背，一般每 2 2小时小时 1 1 次，必要时次，必要时每每 1 1 小时小时 1 1 次，卧气垫床，预防压疮和肺次，卧气垫床，预防压疮和肺部感染。部感染。v7 7、做好口腔护理，每日、做好口腔护理，每日2 2次。次。v8 8、体温过高（、体温过高（38.538.5）应给予头枕冰袋或）应给予头枕冰袋或大动脉处置冰水袋等，以降低脑代谢，缓解大动脉处置冰水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。脑缺氧，减轻脑损害。并发症护理并发症护理继发出血继发出血v1 1、继发出血、继发出血