第一章医院感染管理组织与职责

1、第一章医院感染管理组织与职责一、医院感染管理三级组织结构网络示意图 图1医院感染管理三级网络组织机构图二、医院感染管理委员会人员组成、职责及会议制度（一）、医院感染管理委员会组成人员名单： 主任：李俊海主管感控工作副主任：王健纯医院感染控制管理部主任副主任医师梁英平质量控制管理部主任副主任医师委员：余天东医务管理部主任副主任医师张建英护理管理部主任副主任护师贺蕾供应室护士长主管护师李兰手术室护士长副主任护师副院长主任医师任超杰检验科主任主任检验师夏军龙药事管理部主任副主任药剂师马杰医学工程部主任工程师来军后勤保障部科长高级技师李慧瑛消化血液科主任主任医师朱航儿科主任主任医师余毅呼吸内科主任主任

2、医师王涛神经内一科主任主任医师雷振海脑神经重症医学科主任副主任医师张亚飞内镜室主任副主任医师刘国肾内科主任主任医师马永图泌尿外科主任主任医师常成荣门诊部主任副主任医师李鹤云重症医学科主任副主任医师牛辉妮重症医学科护士长主管护师李西利脑神经重症医学科护士长主管护师肖燕血液净化二区护士长副主任护师秘 书：王健纯（二）、感染管理委员会职责制定我院预防和控制1 、根据医院感染管理办法及其它相关政策、法律法规， 医院感染的规章制度并组织实施。重点科室建设的基本标2、根据预防医院感染和卫生学要求， 对医院的建筑设计、 准、基本设施和工作流程提出建设性意见。3、对控制医院感染办公室拟定的感染管理工作计划进行

3、审核，并对计划的实施进 行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染 病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物 的指导意见。8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。 （三）、医院感染会员会会议制度：1、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解 决23项重点或难点问题，遇到紧急情

4、况随时组织召开。2、会议由感染管理委员会主任主持。3、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主 任或秘书请假。4、出席人员不得少于委员会总人数的 3/4 。5、委员会秘书（感控办干事）负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会 议纪要，并向有关部门通报。三、医院感染控制管理部工作职责1、根据国家及地方卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟订全院医院 感染控制规划、工作计划、制度等，并组织实施，并对落实情况进行检查和指导。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施

5、并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，冰箱医院感染管理委员会报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指 导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织相关部 门进行处理。9、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制 度，并参与监督实施。10、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用 后处理进行监督。11、开展医院感染的专题研究，有条件时建立实验室或研究室。12、及

6、时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。四、医院感染控制管理部主任工作职责1、在业务院长的领导下负责全院感染管理的日常工作。2、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全 院医院感染控制实施细则； 制订全院医院感染监控工作的计划； 组织制定医院及各 科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。3、负责组织全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。4、负责对医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控 制策略，并督导实施。5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。6

7、、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，包括抗菌药物使用情况调查 及感染病例会诊。7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使 用及使用后处理全过程进行监督。8、定期对医院感染监测资料汇总、分析，反馈临床。指导临床感染控制工作。9、开展医院感染的专题研究。10、及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。五、专职人员职责专职医师职责l 、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作，2、掌握本院住院病人的医院感染情况，组织设计流行病学调查，制定初步控制和 防范措施，熟悉并监测医院感染常见病原菌的菌谱及变迁。 负责医院感染管理工作中

8、有关监控、流调、抗菌药物使用情况调查等资料的总结汇总。3、定期整理各项统计表格，并及时做好监测资料统计和上报工作； 4、密切注意住院病人医院感染发病趋势，发现问题及时反馈，对医院感染暴发事 件立即进行调查分析， 制定控制措施并督导实施； 并协调、配合有关部门进行处理；5、参与编写医院感染信息 ；6、参与科室各项院感专项检查，协助科内其他人完成各项临时任务 7、负责对实习、进修医生院感知识培训；8、参与医院组织的合理抗生素使用调查，参与医院合理使用抗生素管理。9、完成传染病管理工作，作好疫情的收集报告工作，进行传染病漏报自查，做好 门诊日志、疫情总结汇报、传染病登记、自查统计、奖惩情况等资料并存

9、档。专职护士职责1、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作，2、管理全院各科室的消毒隔离措施执行情况；3、根据医院感染管理办法及国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的 法律法规、 标准，完善各项监测方法和质量标准， 定期按计划完成各项卫生学和消 毒效果监测采样工作，发现问题及时反馈，不定期复查；4、参与编写医院感染信息 ；5、参与科室各项院感专项检查，协助科内其他人完成各项临时任务： 6、负责对科室兼职监控护士、实习护士、病房工人进行院感知识培训； 7、及时掌握和推广各种新的消毒、灭菌方法和监测方法，参加科研工作。六、临床科室医院感染管理职责 临床科室医院感染管理小组职责1、科室感

10、染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理 制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发 病率；发现有医院感染暴发流行趋势时， 及时报告医院感染管理部门， 并积极协助 调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、监督检查本科室手卫生及消毒隔离措施执行情况。推进科室的手卫生工作，手 卫生知识知晓率达到100%手卫生依从性95%洗手正确率95%6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。7、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护。8、做好对卫生员、陪护人员

11、、探视者的卫生学管理。9、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。10、定期进行科室医院感染控制措施自查， 并召开专题会议， 对感染管理现状进行 分析，对存在问题有反馈及改进措施。临床科室医院感染监控医师职责1、在科主任领导下及医院感染控制管理部人员指导下进行工作。2、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。3、按照医院感染诊断标准，了解本科室医院感染发生的情况。怀疑有院内感染发 生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、 药敏试验及其它必要检查以明确诊 断，合理使用抗生素。4、及时向医院感染控制管理部科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染病 例报告卡。5、发现院内感染暴发

12、流行时，及时向科主任及医院感染控制管理部报告。积极协 助专职人员进行流行病学调查， 提出有效的控制措施并积极投入控制工作。6、协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染管理制度 的检查。定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完整。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感 染病人合理用药。9、监督本科室医生规范执行手卫生，并进行手卫生依从性及正确性的督导检查。10、加强和医院感染控制管理部的沟通， 对医院感染的预防和控制提出合理化的建 议。临床科室医院感染监控护士职责1、在科主任、护士长领导下和

13、医院感染控制管理部专职人员业务指导下进行工作。2、监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。按时完成本科室预防医院 感染的各项监测、登记工作。3、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查和药敏试 验。4、熟悉掌握消毒隔离知识。对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员 和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成医院感染流行。5、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措 施并积极投入控制工作。6、负责本科室消毒隔离自查工作，发现问题及时反馈，予以整改，并做好记录。7、配合护士长监督卫生员执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度。8、负责本

14、科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。9、加强和医院感染控制管理部的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建 议。临床科室医院感染管理小组会议制度1、每季度召开一次全院临床科室医院感染管理小组会议，由医院感染控制管理部 负责召集及组织。2、所有医院感染管理小组成员应准时参加全院会议，如遇特殊情况不嫩参会者， 由所在科室主任向医院感染控制管理部请假。3、未履行请假手续无故不参加全院会议者，每次扣发当月绩效工资100 元；两次无故不参加会议者，建议所在科室由其他人员代替其科室医院感染管理小组的工 作。4、每季度各科室召开一次本科室医院感染管理小组会议，由各科室主任或护士长 负责召集， 总结

15、科室一季度来的医院感染管理工作， 分析存在问题及改进措施， 并 组织实施落实。七、相关科室医院感染管理职责 医教部医院感染管理职责1、支持、协助医院感染控制管理部组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感 染知识的培训。2、监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、 一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、 部门人员开展感染调查与控制的工作； 根据需要进行医师人力调配： 组织对病人的 治疗与善后处理。4、参与重点环节、重点人群与高危险因素的督导检查，对科室监测情况进行定期 核查指导，对存在的

16、问题，及时反馈，并提出整改建议。护理部医院感染管理职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。2、监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性 使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实 施分组隔离、分组护理。4、参与重点环节、重点人群与高危险因素的督导检查，对科室监测情况进行定期 核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。5、协助医院医疗废弃物的管理。后勤保障部医院感染管理职责1、负责监督医院废弃物的规范收集、运送及无害化处理工作。2、负责监督污水的处理、排放工作，符合国

17、家“污水排放标准”要求。3、监督医院营养餐厅的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5、要负责对社会服务人员的相关人员的培训的组织、落实、督查。6、负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置和信息提供。7、负责一次性医疗用品的招标、采购和验证管理。8、负责协助对突发性公共卫生应急处理的设备和物资的采购和贮备。药剂科医院感染管理职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信 息。3、督促临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。

18、检验科医院感染管理职责1、负责医院感染常规微生物监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的耐 药性监测；定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、三级医院应逐步创建临床微生物学科，加强临床与检验的联系；完善、提高对 各类常见的微生物的检验技术与水平。4、三级医院要开展 MRSAMRSEVRE PRP等多重耐药菌株的监测及产 ESBL菌株 的监测。5、发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。八、临床各科室医院感染管理质量控制小组名单 神经外一科：千超 杨芝灵 王国伟 冯小娟 神经外二科：左 毅 冯晓宁 陈尚军 田琪 脑神经重症医学科：雷

19、振海 李西利 王莉 耳鼻喉科：单钜潮 姚江萍 李雷 夏宝娟 眼 科：范 琳 姚江萍 徐夏冰 张亦秀 普通外科：范德庆 宋江丽 孙卫国 肝胆外一科：何盟国 包雪艾 郑康 肝胆外二科：张晓弟 张佳佳 张毅 泌尿外科： 胸心外科： 关节外科： 创伤外科： 脊柱外科： 手足外科： 烧伤整形科：张坤 妇科：姚丽萍 齐红 任晓红 梁冬妮 产科：吉丽琴 许帅 姬倩茹 肛肠外科：焦英伟 袁邵峰 雷彪 赵佳莹 儿 科：朱 航 吴莹 杨慧 董咪 神经内一科：王 涛 王小宁 张彩云 张维 神经内二科：付峰 杨莉 吴顶锋 姜燕 消化内科：李慧瑛 马虹 武和平 高文霞 心血管内一科： 心血管内二科： 肾内科：刘国 血液

20、净化一区： 血液净化二区： 呼吸内科：余毅 郭丽芳 马小安 楚冬梅殷姣 刘青 姜兰 杨矗马永图 周 影 李占琦 薛锋 陈玉霞 郭小琦 张宁宁 冯宏伟 郭永良许立新 蒋宏魁尹小浪 陈亚莉 千艳丽 赵景荣 王娟莉张建洛 潘建宏 颜华儒 祝利虎 王磊 张瑞任玉峰 乔妃婷 郑蓓杨靖惠刘积伦 王彩霞 许钰翎 罗涛 雷兆军 辛雅雅 马莹 刘丹 侯延 金超群 李改 王冠群 孟娜娜 李静 肖燕 武军 柳小华兰乃祥 冯静 王忠玉 刘亚萍 鲁彦斌 李兰 杜建龙 李珺 贺蕾 高瑛 井小玲 华琳 朱利娟 杨利利 张亚飞 华琳 吴兵 蔡小晴 张峰 李兰 贺莎内分泌科：梁崇上 杜娟 雒丕乐 董庆 老年病科：卢静 张兰梅

21、王瑛 李洁 康复中心：王东红 张敏 姬孟艳 杨向华 肿瘤一科：廖和和 马景玲 刘晓栋 张欢 肿瘤二科：廖和和 赵毅 贺伯伟 王芝 重症医学科：李鹤云 牛辉妮 杨改宁 喻春莉 急诊科 手麻科 供应室 口腔科 内镜室 介入科中心配液室：夏军龙 蒋红娟 茹恒 张清花 第二章 医院感染管理相关制度一、医院感染控制管理部工作制度1 、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据国家和省、市卫生行政部门有 关医院感染管理的法律、 法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、 工作计划， 制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。2、按照医院感染监测规范实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院

22、综合监 测、目标性监测及漏报率、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、 多发科室、 高危因素、病原体特点及耐药性等， 为本院医院感染控制提供科学依 据。医院感染发病率控制在 10以下，医院感染漏报率 10以内，无菌手术切 口部位感染率w 1.5 %。100，不3、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到 合格物品不得进入临床使用。4、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对新 上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于 3 学时，考核合 格后方能上岗。 医院感染管理专职人员每年参加预防、 控制医院感染相关知识的 继续教育和学术交流活

23、动不少于 1 5学时，不断提高自身业务素质和管理水平。5、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安 全防护、传染病医院感染控制、 医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落 实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导， 发现问题提出意见并督 促科室整改，整改完成后进行效果评价。6、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核， 考核结果与科室绩效奖励挂钩。7、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取 有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。8、对消毒药械和一次性使用医疗器械、 器具的相关证明进行审核， 严把准入关， 不合格产品严禁进入医

24、院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、监督、指导医疗废物、污水处理工作。10 、参与抗菌药物管理工作， 定期向临床公布细菌分布及耐药趋势， 为合理使用抗菌药物提供指导。11、每季度对医院感染管理情况进行汇总分析， 向主管院长汇报并以医院感染管 理信息平台的形式向各科室反馈， 持续改进质量， 有效预防和控制感染， 降低医 院感染发生率。二 医院感染病例报告制度医院感染病例散发与报告制度当出现医院感染散发病例时， 经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报 告，并于 24 小时内填表报告医院感染控制管理部。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染控制管理部的指导下， 及时组织经治医 师、

25、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。医院感染流行、暴发的报告与控制1、出现医院感染流行趋势时， 医院感染控制管理部应于 24 小时内报告主管院长和 医务管理部，并通报相关部门。2、经调查证实出现医院感染暴发流行时， 医院应于 12 小时内报告当地卫生行政部 门。3、当地卫生行政部门确定为医院感染暴发流行时， 应于 24 小时内逐级上报至省卫 生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染暴发流行的报告后，应 24 小时内上报 国务院卫生行政部门。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进 行报告。出现医院感染流行或暴

26、发趋势时，应采取下列控制措施： 一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。二、医院感染控制管理部必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹 患率显著高于该科室或病历年医院感染一般发病率水平， 则证实有流行； 若短时间 内发生 3 例以上同种同源感染病例，则证实有暴发。2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪 护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4、制定和组织落实有效的控制措施： 包括对病人作适当的治疗， 进行正确的隔离、 消毒

27、处理。二、医院感染病例报告程序1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病 特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及 时进行病原微生物检测。3、明确诊断后，由主管医生于 24 小时内填写医院感染病例报告卡报医院感染 控制管理部。4、如确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生应报告科主任，会同该科医院感染管理小组 集体讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，如能确定应按第三条的规定 及时上报。6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员

28、的全部资料及讨论的结果报医院感染管理 委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。7、临床科室医生必须按要求，认真填写医院感染病例报告卡，并将医院感染 病例管理纳入医院质量管理和目标考核内容，实施目标考核。提出改进措施，并8医院感染控制管理部每季度进行汇总分析，进行效果评价， 及时反馈给临床科室。三、医院感染病例报告流程四多重耐药菌医院感染管理制度1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐 药菌的培养。2、院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、 耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希 菌和肺炎克雷伯、耐亚胺

29、培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌） 立即通知临床科室 医务人员。3、临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂 隔离标识。4、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。6临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌 药物临床应用指导原则 ，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染 药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向 相关人员提请会诊。7、

30、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引 流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接 触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或 用快速手消毒剂擦手。8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他 不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等） ，在每次使用 后必须立即消毒处理才可给其他病人使用； 该病人周围物品、 环境和医疗器械须 每天消毒。9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们 做好准备，

31、防止感染的扩散。 在把该病人转送去其他科室时， 必须由一名工作人 员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。 接收部门的器械设 备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、 设备设施表面， 应当每天进行清洁和擦拭消毒。 使用过的抹布、 拖布必须消毒处 理。12、院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。13、感染者或携带者应隔离至连续 3个标本（每次间隔 >24小时）培养均阴性后， 方可解除隔离。五、 多重耐药菌管理多部门联席会议制度（一）、联席会议的主要职责1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻

32、多重耐药菌管理有关法律、法规、规章； 指导全院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际 工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门 对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工 作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药 菌形势和防控工作状况。（ 二 ） 、联席会议的组成。 总召集

33、人：李俊海副院长 王健纯 成员：任超杰、扈会整、夏军龙、余天东、梁英平、张建英、李鹤云、王涛、肖 三潮、雷振海、余毅。（三）、联席会议日常工作机构 联席会议下设办公室（设在医院感染控制管理部） ，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、 掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况， 分析研究多重耐药菌 防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议， 督促落实联席会议决定 的事项。牵头部门为医院感染控制管理部， 联席会议办公室主任由医院感染控制 管理部主任兼任。（ 四 ） 、联席会议的工作规则、原则上联席会议每半年召开一次全体会议， 由召集人负责召集， 联席会议成员参 加，必要时可邀请有关单位负责人

34、和专家参加。1、联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报 告全院多重耐药菌防控工作的情况；2、联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通 知各成员。 各成员要向联席会议报告本部门、 本系统多重耐药菌防控工作开展情 况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；联席会议召开后， 由联席会议办公室编写、3联席会议办公室负责日常联络工作，并抓好落实。 工作情况要及时报联席会议印发会议纪要， 发送联席会议各成员。 联席会议作出的工作部署和决定， 联席会 议成员要及时向本部门主要领导报告， 办公室； 4、各联席会议成员必须按时参加联

35、席会议，如因故不能参加应提前向召集人请 假，并指定本部门室副高职称以上人员代替参加会议。六、多重耐药菌多学科协作管理制度 为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防管理，根据卫办医政发（ 2011）5 号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 的通知，制定多学科协 作机制如下：（一）临床科室：1、加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范 ，医务人员在直接接 触患者前后、 进行无菌技术操作和侵入性操作前， 接触患者使用的物品或处理其 分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择 单间隔离， 也可以将同类多重耐

36、药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。 隔离 房间或床头应当有隔离标识（蓝色） ，并在患者的医嘱中也开具接触隔离，提高 医务人员的警惕性。3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、 输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人 专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感 染患者或定植患者安排在最后进行。5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感 染。6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7、严格执行抗菌药物临床使

37、用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严 格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定， 避免因抗菌药物使用不当导致细 菌耐药的发生。8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续两次细菌培养阴性 或临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施， 有落实情况记录，体现持续改进。（二）、药剂科1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析 （细菌室协助完成） 。4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检

38、测种类年度统计分析（细菌室协 助完成）。5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机 制。7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有 I 类手术预防性抗菌药物 使用规范。8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况 体现持续改进。（三）、细菌室1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室 （并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌 菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门

39、多重耐药菌的检出变化情况和感染趋 势。3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科、血液病学组等重点科室前五位的医院感染 病原微生物名称和耐药率。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析 讨论，对落实情况体现持续改进。5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（四）、医院感染控制办公室1、每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适 时监控），并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持 续改进。3、每季度向临床医师发布最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析、各科室

40、 抗菌药物合理使用（包括围手术期） 、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问 题或缺陷的分析总结，对落实情况体现持续改进。4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行 预防多重耐药菌危险因素、 流行病学及控制措施进行培训， 并对培训效果有追踪 总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。七、1、2、无菌操作制度各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置； 无菌物品应包装完好、有明显标记及灭菌日期，禁止使用破损、潮湿、无标记、超出有效日期、生物指示卡未显示有效灭菌的物品进行无菌操作；3、凡进行损伤病人屏障结构的所有诊治操作时， 应尽量减少人员流动， 以降低 室内空气中的

41、尘埃。手术间应按规定严格控制不直接参与手术的人员数量；4、 无菌操作前，应洗手、穿戴好衣帽、口罩，戴无菌手套。操作时，手臂及未 经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不可 面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏；5、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器口、边缘及内面；取无菌物品用 无菌持物钳，无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；6、进行无菌操作时如器械、用物已被污染或疑有污染，即不可使用，应更换或 重新灭菌；7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。八 手卫生管理制度 手卫生是基本的预防和控制病原体传播的手段，为有效预防和控制医院感 染，提高医疗

42、质量，保障医患安全，依据中华人民共和国卫生行业标准 WS/T313-2009医务人员手卫生规范，特制定本管理制度。1. 手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒（用速干手消毒剂）和外科手消毒的总 称。2. 设置流动水洗手设施；配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容 器宜为一次性使用； 配备干手物品或者设施， 避免二次污染； 卫生手消毒剂符合 国家有关规定 , 宜使用一次性包装 , 重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒； 手 卫生生设施的设置应方便医务人员使用。3. 手术室、重症监护病房、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中 心等重点部门应配备非手触式水龙头。4. 医务人员通过手卫生实施

43、规范、相关培训和图示，有义务掌握手卫生知识和 正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。在诊疗过程中遵循手卫生原则。5. 医院感染管理控制部专职人员定期对医务人员手卫生执行情况和效果进行监 督和指导，持续提高医务人员手卫生依从性。6. 医院感染管理控制部负责更新本管理制度。7. 各科室每月进行手卫生依从性自查。手术室、产房、导管室、层流洁净病房、 骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病 房、发热门诊、口腔科等部门，每季度进行医务人员手消毒效果的监测。当怀疑 医院感染暴发与医务人员手卫生有关时， 应及时进行监测， 并进行相应致病性微 生物的检测，同时立即上报医院感

44、染管理控制部。九 手卫生实施规范洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1. 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水 洗手。2. 手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：1. 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2. 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排 泄物、伤口敷料等之后。3. 穿脱隔离衣前后，摘手套后。4. 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前。5. 接触患者周围环境及物品后。6. 处理药物或配餐前。医务人员洗手方法，见附录 A：1. 在流

45、动水下，使双手充分淋湿。2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3. 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝,具体揉搓步骤为:a）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。b)手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。d)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。e)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。WS/T 3132009附录A （规范性附录）医务人员洗手方法图址2手指交叉韋心对手背援挨 A. 3手指疥i偉心相对採搓(2).医疗废物放双层黄色垃圾袋内，按规定封闭标注；f ）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换

46、进行。4. 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。（四）、 医务人员使用速干手消毒剂的方法：1. 取适量的速干手消毒剂于掌心。2. 严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。3. 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。十 空气净化管理制度十一 一次性使用无菌医疗用品和消毒产品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和 试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院使用的一次性无菌医疗用品或进口的一次性无菌医疗用品，应具有国家 药监局颁发的医疗器械产品注册证。3、采购一次性无菌医疗用品必须查验三证，即： 医疗器械生产企

47、业许可证、 医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证。4、采购部门必须对以下四个环节进行验收：订货合同、发货地点及货款汇寄 帐号应与生产企业和经营企业相一致， 查验每箱 （包）产品的检验合格证。 产品 的内外包装应完好无缺。 包装标识应符合国家标准。 进口产品应有中文标识。5、建立采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、 消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供 需双方经办人签名等。6、应设置一次性使用医疗用品库房，建立库房管理制度和出入库登记制度。7、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20一25CM距天花板50C

48、M距墙壁5CM按失效期的先后顺序码放，禁止与其它 物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。8、临床使用一次性无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包 装有无破损、 失效和产品有无不洁等质量和安全性方面的问题， 发现问题及时向 医院感染管理办公室和采购部门报告。9、使用中如发现热原反应、感染或其它异常情况，应立即停止使用，并按规定 详细记录现场情况，同时报告医院感染管理办公室、药剂科和采购部门。10、医院发现不合格产品和质量可疑产品时， 应立即停止使用， 并及时报告当地 药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。11、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理，

49、 单独存放， 按国家主管部门的规定暂存、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。十二 消毒隔离制度工作人员进入工作区后要按规定着装；2、3、4、接触病人前后和操作前后均要洗手；工作区域划分要规范，明确清洁区、污染区及潜在污染区； 工作人员进行无菌操作时，必须严格执行无菌技术操作规程；5、接触病人污染物或疑似污染物时应戴手套， 操作后立即摘除手套， 严禁带手 套接触非污染区域和物品；6、病房环境保持清洁，空气新鲜无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风， 净化空气；7、治疗室每日定时通风，保持清洁；8、物体表面每日用消毒后的布巾湿式清洁， 地面每日用消毒后的地巾湿式清洁。 擦拭不同患者单

50、元的物品之间应更换布巾。 布巾、地巾应分区使用；9、直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换，患者住院 时间长时应每周更换，严禁在病室内清点被服；10、无菌物品应在有效期内使用，无菌物品柜每日清洁；11、12、医疗废物与生活垃圾严格分开；13、呼吸机管道每周更换一次，由呼吸治疗中心消毒处理后备用；使用中的湿化瓶每周更换，氧气湿化瓶和呼吸机湿化瓶内的无菌水每日更 换一次；14、15、毒；16、氧气装置、雾化装置、麻醉机螺旋管等用后消毒，长期使用应每周更换消病人出院、转出、死亡后进行终末消毒；17、传染病病人消毒隔离应做到：(1).医务人员应根据传播途径，做好职业防护；合理使用冰箱

51、，放置物品有序，定期清洁，无私人物品；(3).洗；(4).医疗器械双包并注明后送中心供应室消毒。十三医用消毒剂管理规定床单、被罩、衣物等单独收集，应专包密封，标识清晰，送洗衣房消毒清消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。 包括 灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。、基本要求1 、使用前应认真阅读产品包装上的“产品说明” 、“使用范围”、“使用方法” 和“注意事项”等，并严格遵照执行。2 、消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。3 、按产品说明，根据有效成份含量按稀释定律配制所需浓度。4 、多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使

52、用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。5 、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒。6 、用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。7 、消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物体表面，作 用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。8 、消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。、常用消毒剂一）含氯消毒剂1 、属高效消毒剂，广谱、高效、低毒，腐蚀性强，受有机物影响大，稳定 性差。常用的含氯消毒剂有：次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸，适用 于餐具、环境、水

53、、疫源地等消毒。2 、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。浸泡法：将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯 500mg/L的消毒液浸泡10mi n,对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L5000mg/L消毒液，浸泡30min。擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。喷洒法：对一般污染的物品表面，用含有效氯 400 mg/L700 mg/L 的消毒液均匀喷洒，作用10mi n30mi n；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用60min。喷洒后

54、有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯达10000mg/L，作用2h以上；对污水的消毒，加入干粉，使有效氯达 50mg/ L,作用2h后排放。二)戊二醛1 、属灭菌剂，广谱、高效、毒副作用大。腐蚀性小，受有机物影响小，稳定性好。常用浓度为 2，增效的复方戊二醛可按卫生许可批件批准的浓度使用。适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的浸泡消毒与灭菌。2 、浸泡法：10h达到灭菌水平；消毒作用按产品使用说明的时间。3 、用于碳钢制品的医疗器械消毒或灭菌前应先加入0.5 亚硝酸钠防锈。PH值，此时稳定性明碱性戊二醛使用前应按照使用说明加入适量碳酸氢钠调节 显降低，

55、使用时应注意。三) 过氧乙酸1 、属灭菌剂，广谱、高效、低毒。腐蚀性强，受有机物影响大，稳定性差。原液浓度为16%-20 % (WZ V)，浓度低于12%寸禁止使用。适用于物品、环境的消毒与灭菌。2 、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。浸泡法：将待消毒的物品浸没于装有过氧乙酸的容器中， 加盖。对一般物体表面， 用0.1%0.2%(1000mg/L2000mg/L)过氧乙酸溶液浸泡 30min；对耐腐蚀医疗器械的高水平消毒，采用0.5% (5 000mg/L)过氧乙酸冲洗作用10min,用无菌方法取出后采用无菌水冲洗干净，无菌巾擦干后使用。擦拭法：大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。 消毒使用 的浓度和作用时间同浸泡法。喷洒法：用于环境消毒时，用0.2%0.4% (2 000mg/L4 000mg/L) 过氧 乙 酸溶液喷洒，作用 30 min60min。喷雾法：采用电动超低容量喷雾器，使用 5000mg/L 过氧乙酸溶液，按照20ml/m330 ml/m3 的用量进行喷雾消毒，作用 60min。熏蒸法：使用15