新生儿-败血症

1、新生儿败血症的护理新生儿败血症的护理 neonatal septicemia王荣荣王荣荣7第第 版版病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗护理护理7第第 版版 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫或原虫 7第第 版版发病率发病率n发病率高于其他年龄阶段。n是新生儿常见的危急重症，亦是新生儿死亡的主要原因。7第第 版版发生率发生率n活产婴占1%-10%n极地出生体重儿占16

2、4%0n长期住院者300%0n高危因素：n 早产儿n 极低出生体重儿n 侵入性检查，操作n 经验性联合应用多种抗生素7第第 版版死亡率死亡率n发展中国家： 9.812% nLOS 47.5%VOSEOS (P LOS7第第 版版病原病原-发展中国家发展中国家nVEOS:n病原: 克雷白杆菌为主，n 大肠杆菌，肠球菌n早产儿和出生体重2000克nEOS：革兰氏阳性=革兰氏阴性nLOS：革兰氏阳性菌为主n 金葡菌、克雷白杆菌、n 大肠杆菌、GBS、肠球菌、n 表皮葡菌7第第 版版病原病原- -发达国家发达国家n发达国家：金葡菌 40%n大肠杆菌 27%n克雷白杆菌 15%n （J . Commu.

3、 Dis , 99)nEOS：大肠杆菌、李斯特假单孢菌、n 脑膜炎双球菌、肠球菌、GBSnLOS：金葡菌（凝固酶阴性）n 流感嗜血杆菌7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版病因和发病机制病因和发病机制 病原菌病原菌 感染途径感染途径 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能7第第 版版 不同地区和年代而异不同地区和年代而异我国我国 最多见最多见 葡萄球菌葡萄球菌 其次其次 大肠杆菌等大肠杆菌等G 杆菌杆菌7第第 版版发达国家发达国家 B族溶血性链球菌（族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS）

4、 李斯特菌李斯特菌B族溶血性链球菌族溶血性链球菌李斯特菌李斯特菌7第第 版版近年近年 机会致病菌机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 克雷伯杆菌等）、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、产气荚膜梭菌、厌氧菌厌氧菌、耐药耐药 菌株菌株有增加趋势有增加趋势绿脓杆菌绿脓杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌7第第 版版产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌厌氧菌厌氧菌7第第 版版 新的致病菌新的致病菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌及及幽门螺杆菌幽门螺杆菌等等幽门螺杆菌幽门螺杆菌空肠弯曲空肠弯曲菌菌7第第 版版7第第 版版感染途径感染途径 产前感染（宫内感染）产前感染（宫内感染）母菌血症母菌血

5、症或或其它感染其它感染病原菌经胎盘感染胎儿病原菌经胎盘感染胎儿 7第第 版版7第第 版版 7第第 版版产前感染产前感染n生后3天之内发病。n母亲孕期有感染（如败血症等）;n羊膜囊操作消毒不严可致胎儿感染;n以革兰氏染色阴性（G-）多见 。7第第 版版产钳产钳7第第 版版产时感染（产道感染）生后3天之内发病。母产道菌群是羊水感染的源头。（1）产程过长、难产、胎膜早破；（2）助产过程消毒不严、助产不当。以革兰氏阴性菌（G-）多见。7第第 版版感染途径感染途径 产后感染产后感染 皮肤皮肤脐部脐部消化道消化道呼吸道呼吸道7第第 版版产后感染产后感染n最常见。出生3天后发病。n主要感染途径皮肤、粘膜、脐

6、部；n其次呼吸道、消化道、泌尿道等。n 多为革兰氏染色阳性（G+）菌（尤其是金匍菌），G-杆菌也不少见。7第第 版版静脉留置针静脉留置针吸痰吸痰近年极低出生体重近年极低出生体重儿存活率明显提高，儿存活率明显提高， 医源性感染有增加医源性感染有增加趋势趋势 医务人员的手医务人员的手机械通气机械通气7第第 版版7第第 版版 细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力细菌的毒力 数量数量 入侵方式入侵方式 入侵时间入侵时间 新生儿当时的免疫状态新生儿当时的免疫状态 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能7第第 版版v屏障功能屏障功能v淋巴结发育不全淋巴结发

7、育不全v补体补体C3C3 C5 C5 调理素等含量低调理素等含量低v中性粒细胞产生及储备均少中性粒细胞产生及储备均少v细胞因子能力低下细胞因子能力低下非特异性免疫功能非特异性免疫功能7第第 版版 屏障功能差屏障功能差 l皮肤破损皮肤破损l脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合7第第 版版血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 7第第 版版7第第 版版 淋巴结淋巴结7第第 版版 补补 体体7第第 版版 产生、储备少，趋化性及粘附性低下产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足吞噬和杀菌能力不足 中中性性粒粒细细胞胞的的趋趋化化7第第 版版产生粒细胞产生粒细胞-集落刺激因子

8、（集落刺激因子（G-CSF）、）、白细胞介素白细胞介素8等细胞因子等细胞因子能力低下能力低下7第第 版版特异性免疫功能特异性免疫功能 体液免疫体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染早产儿更易感染 IgM和和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低不能通过胎盘，新生儿含量低 对对G- 杆菌易感杆菌易感 7第第 版版 未接触特异性抗原未接触特异性抗原T细胞处于细胞处于nave状态状态细胞因子细胞因子不能有效辅助不能有效辅助B细胞、巨细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞噬细胞、自然杀伤细胞 细胞免疫细胞免疫7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现

9、临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版 根据发病时间分根据发病时间分早发型早发型和和晚发型晚发型7第第 版版早期症状、体征不典型早期症状、体征不典型 “五不五不”v反应差、嗜睡（反应差、嗜睡（不不动）动）v发热或体温发热或体温不不升升v不不吃吃v不不哭哭v体重体重不不增增7第第 版版 以下体征高度怀疑败血症以下体征高度怀疑败血症 黄疸黄疸 有时是唯一表现有时是唯一表现肝脾肿大肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向出血倾向休克休克 其他其他 呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹 呼吸窘迫或暂停、青紫呼吸窘迫或暂停、青紫合并症合并症 肺炎、脑膜

10、炎、坏死性小肠结肠炎肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎 化脓性关节炎、骨髓炎化脓性关节炎、骨髓炎l黄疸黄疸正常黄疸l肝脾肿大肝脾肿大l出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑l中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版 周围血象周围血象 白细胞总数白细胞总数 5109/L或或20109/L 中性粒细胞中中性粒细胞中杆状核细胞杆状核细胞所占比所占比0.2 出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡 血小板计数血小板计数 100109/L7第第 版版细菌培养细菌培养 应在用抗生素前做应在用抗生素前做 严格消毒严格消毒 取血量要足（

11、至少取血量要足（至少 0.5） 已用抗生素者作已用抗生素者作L型细菌培养型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养是金标准是金标准7第第 版版 脑脊液培养脑脊液培养 同时涂片找细菌同时涂片找细菌 尿培养尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断不能确立诊断7第第 版版 标本标本 血、脑脊液和尿血、脑脊液和尿 方法方法 对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试）、酶联免疫吸附试 验（验

12、（ELISA）、乳胶颗粒凝集（）、乳胶颗粒凝集（LA） 基因诊断方法基因诊断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型鉴别病原菌的生物型和血清型 方法方法 质粒分析、限制性内切酶分析、质粒分析、限制性内切酶分析、 核酸杂交、聚合酶链式反应（核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR） 病原菌抗原检测病原菌抗原检测7第第 版版 急相蛋白急相蛋白 反应最灵敏反应最灵敏 感染感染68h内内，860h达高峰达高峰 作为细菌感染的早期指标作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程评估抗生素疗效和指导抗生素疗程 鳌试验鳌试验：阳性提示：阳性提示G杆菌感染杆菌感染l血培养血培养l脑脊液

13、培养脑脊液培养l尿培养尿培养l其他其他7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版诊断诊断周围血象、周围血象、CRP临床症状体征临床症状体征败血症？败血症？高危因素病史高危因素病史病原菌或病原体抗原检出病原菌或病原体抗原检出确诊确诊7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版用药原则用药原则 早用药早用药 静脉、联合给药静脉、联合给药 疗程足疗程足 注意药物毒副作用注意药物毒副作用 抗生素治疗抗生素治疗7第第 版版血培养血培养两种抗生素静脉、联合两种抗生素静脉、联合临

14、床疑有败血症临床疑有败血症血培养阳性血培养阳性血培养阴性血培养阴性根据药敏选择用药根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床药敏不敏感、临床 有效有效暂不换药暂不换药病情好转病情好转继续治疗继续治疗57日日疗程至少疗程至少1014日日有并发症有并发症3周周7第第 版版注意药物毒副作用注意药物毒副作用 1周周 给药次数宜减少，每给药次数宜减少，每1224h 给药给药1次次 1周周 每每812h 给药给药1次次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用7第第 版版 处理严重并发症处理严重并发症v 休克休克 新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血 每次每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚

15、丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症v 减轻脑水肿减轻脑水肿7第第 版版支持疗法支持疗法 注意保温注意保温 供给足够热卡和液体供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平维持血糖和血电解质在正常水平7第第 版版 免疫疗法免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 300500mg/（kgd） 35日日 交换输血交换输血 重症，换血量重症，换血量100150ml/kg 中性粒细胞明显减少中性粒细胞明显减少 输粒细胞输粒细胞 1109/kg粒细胞粒细胞 血小板减低血小板减低 输血小板输血小板12u/5kg7第第 版版新生儿抗菌药物选择和使用方法新生儿抗菌药物选择和使用方法 7第第 版版定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗7第第 版版护理诊断护理诊断1 1、体温调节无效体温调节无效 与感染有关。与感染有关。2 2 、 皮 肤 完 整 性 受 损 （皮 肤 完 整 性 受 损 （ i m p a i r