医保骗保讹诈行为和计谋探讨课题

1、医疗保险常见讹诈违规行为及计策探讨摘要 我国医疗保险制度实施以来,讹诈违规行为随之显 现,形式和手腕不断翻新,对医疗保险基金的平安造成极大的 阻碍,社会危害极大.随着我国医疗卫生体制改革的深切,医 疗保险参保人数将迅速增加,基金规模不断扩大,医保讹诈行 为内容、形式更具有欺骗性,遏制医疗保险讹诈违规行为困难 慢慢加重.咱们结合基层工作实践,对常见的医疗保险讹诈违 规行为及其形式进行了总结分析,并对其防范计策方法进行探 讨.一、我国医疗保险讹诈违规行为现状“讹诈行为是指“一方成心制造虚假或歪曲事实,或成心 隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作曲的行为,其之一是“须有讹诈的成心.从讹诈行为性质来划分

2、,能够分为民事讹诈和刑事讹诈.民事讹诈是传统民法探讨的概念.是指一方当事人 成心告知对方虚假情形,或成心隐瞒真实情形 ,诱使对方当事人作犯错误意思表示的行为. 刑事讹诈即刑法中所指的诈骗罪. 是指以非法占有为目的,用虚构事实或隐瞒真相的方式,骗取 公私财物的行为.医疗保险讹诈是指违背医疗保险治理法规和 政策,采纳虚构保险事故和其他方式,直接或间接骗取医保基 金的行为,这一行为,具有两个大体特点：一是主观表现为直 接成心,而且以非法占有医保基金或非法取得医保待遇为目的. 第二是实施手腕主假设是通过虚构事实和隐瞒真相.即成心虚构 不曾发生的保险事故,或对发生的保险事故编造虚假的缘故或 夸大损失程度

3、,以到达骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目 的.依照有关部门的调查资料, 咱们列举了 2022年15个调查 地域查处的医疗保险基金讹诈违规行为,和例数、金额等,通 过对照分析不难看由一些问题.15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况2022年违规欺诈行为例数金额元例数所 占金额所 占虚假住院挂床住院131315482分解住院12097066670用换药品名315246283挂空号1826455 1用换诊疗工程202122891合理费用转嫁108000用改疾病诊疗名称、疗效等套 取统筹基金130139658虚假收费361234800降低入院标准3883169200分解收费352422000

4、1违反收费标准多收费310213000冒用出借医保卡196336424过度医疗检查、用药1838544152 ；医保报销范围外的医疗费车 祸、自杀53596617贩卖药品6200000 1其它62159437合计5581100100从上表所列讹诈违规行为看,形式多样,发生的频率和金 额不等,发生讹诈违规频率比拟多的是“过度医疗检查、用药、“分解住院、“降低入院标准、“分解收费、“串换药品 名和诊疗工程、“冒用与生借医保卡等.另外,咱们搜集了最近几年来我国部份省本级和地市莫年发生 的违规讹诈情形数据,烟台、福建省直、扬州、杭州及南通查 处的违规讹诈行为涉案保险金额都在100万元以上；尤其是扬州市

5、查处违规金额高达 890万元,占总医疗保险基金的 2 . 3%c 上海是医疗保险监管比拟好的地域,2022年一年的基金违规金额2000多万元,占总支由的 1%. “21诈骗医保基金案件 涉案人员常常由此刻医院, 通过租借他人医保卡, 长期以替“亲 戚拿药为名从医院取药,然后将药品转手倒卖,从中谋取暴 利.据初步统计,自2022年1月以来,造成医保基金损失近 500万元.珠海市首宗诈骗社保基金案,8名涉案人员共计向珠海市社保中央骗取医药费 40余万元.据专家估量,医疗保险基金违规金额占基金总额比例的 20%30% o据此推算,全国医疗保险费损失将是一个庞大的 数额.这对医疗保险基金而言,无疑将是

6、一个极大的风险和要 挟,社会危害极大.医疗保险制度改革是一项世界性的难题,反讹诈工作是医疗保险治理工作的难点.尤其是当前我国医药卫生体制改革和 医疗保险制度改革的不断深入,在大体成立覆盖城乡全民医保 新目标、新任务、新形势下,咱们面对的是参保人数多,基金 规模大,这将给医疗保险经办治理和反讹诈工作带来新课题, 也将增加反讹诈工作的难度和基金平安的风险.这就要求咱们 医疗保险经办机构在总结以往反讹诈工作体会的根底上,制定 标准、科学、系统的反讹诈方法和计策,增强防范医疗保险讹 诈违规行为的发生,有效躲避医疗保险基金风险就显得尤其重 要.二、医疗保险要紧讹诈及违规行为结合工作实践,咱们对医疗保险经

7、办中的医保讹诈及违规 行为的手段和方式进行了总结分析,要紧分为医疗保险参保患 者需方的讹诈、违规行为,医疗保险效劳供方医疗机构 和药店和参保患者合谋的讹诈、违规行为,医疗保险效劳供 方的讹诈、违规行为.一医疗保险需方的讹诈、违规行为.要紧有“冒名顶替、“以药串药、“销售药品等.冒名顶替.是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医 疗机构就医,包括门急诊、住院、家床等,并已向社保经办部 门申报费用结算或办理医保确认手续.如：奥市非参保人张奥, 男,40岁,于2022年3月11日一23日,在该市定点医疗机 构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒 名顶替住院,其哥哥为该市莫单位参保职

8、工,发生住院医疗费 元.经查住院期间科主任、经治医生在查对医疗保险证与本人 相貌不符,经院医保办报告医保经办机构后,调查核实冒名顶 替属实,所发生的住院医疗费全数自费.以药串药.通过编造虚假处方、明细,将非目录药品改成 目录内药品或将一般门诊用药改成“门特病用药并开具医保 单据及明细,骗取大体医疗保险金.如：奥市在审核参保人李 莫门诊医疗费时觉察有问题和疑点的收据8张,涉及金额元.事实是： 一、李莫擅自加盖医院外购章后到定点药店购药,且 加盖的外购章与医院备案真实外购章不符；二、非正常标准处 方,且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；3、虚假病历：4、开具处方药名与实际购置药品不一致等

9、.销售药品.指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方式, 然后将药品销售,到达骗取医保基金的目的.如奥市医保“门 特患者张X等人,利用门诊联网制度和技术方面的缺点,一 天往返不同的医院 7 10次,疯狂刷卡取药.有的“门特糖 尿病患者一个月取药金额达 4万余元,能购一个糖尿病患者 4 年的用药量.后被经办人员查生并进行了处置.二医疗保险效劳供方与需方合谋的讹诈违规行为.要紧有“桂床住院、“以物充药、“提供虚假证实、“隐瞒病 因、“伪造病历等.桂床住院.参保患者已办理住院手续但不在医院同意医治,或参保患者住院期间半途回家或夜间不住在医院的行为.如：X月X日稽核人员在对奥市奥二级医院进行事中稽核时觉

10、察：科 室提供医保患者名单与医院医保科提供名单存在不符的情形, 进一步检查觉察内二科未向稽核人员提供参保职工王奥的住院 信息,稽核时觉察王莫未在医院同意医治.以物充药.编写虚假处方和单据,将生活用品、医疗器械、 保健康复器材、保健品等窜改成医保目录内的药品,恶意骗取 大体医疗保险基金.提供虚假证实.定点医疗机构为参保患者或参保单位的职 工提供内容不真实的证实材料,用以享受社会保险待遇,骗取 社会保险基金.如：奥公司员工荣莫于申报年度门诊费历时, 将非医保单据列入医保范围,医疗审核人员在审核进程中觉察 疑点,让其由示医院机打医治费明细.荣奥提供了与单据对应 的医院手写交费通知单, 在通知单上加盖

11、医疗保险办公室的章, 再次报送到医保经办机构,审核人员经再次核实,该员工无法 说清病历中记录的其在医院进行的口腔内囊肿手术的部位,并 觉察个别牙齿有补过的迹象,与病历完全不符,而且还觉察该 员工上牙全数为烤瓷牙.通过工作人员耐心询问,该员工成认 提供虚假证实事实.该院医生说,假设是上牙全数做烤瓷牙的话, 可能需要费用为 8000-10000 元,最后该员工给医生现金 3000 元,然后一部份烤瓷牙的费用开为医治费及手术费充当正常费 用,并由具了相对应的病历.隐瞒病因.参保单位、职工或经治医生隐瞒真正的病因, 到达将非医保支付的病因情形按医保进行医疗支付的目的,骗 取大体医疗保险基金.伪造病历.

12、定点医疗机构经治医生或患者个人虚构病情, 编造住院或门诊病历,套取大体医疗保险基金的行为.如：莫 县级市企业参保退休人员夏奥,男,75岁,2022年1月参保,2022年2月办理异地手续,异地居住地为A市,2022年11月确诊为胰头癌,于 2022年11月、12月,2022年1月、2 月别离4次以胰头癌在异地居住地 A市同一家定点医疗机构住 院医治,2022年3月患者家眷将4次住院医疗费收据总额元及 病历资料提交所属医保经办机构报销.经查该地域大体医疗保 险为县级市统筹,大额医疗保险为地级市统筹,该患者经本地 医保经办机构审核支付了大体医疗保险封顶线2万元后,进入大额医疗保险那么上报地级市医保经

13、办机构审核支付.在大额 医疗费审核时业务人员觉察疑点：一是办理异地手续审批时刻 晚于异地就医时刻,不符合规定；二是几回住院病历书写记录 几乎是一名医生,医嘱单执行护士签字和护理记录也几乎为一 名护士,不符合常规；三是患者已于2022年3月病逝,而几回住院医治、用药等几乎相同,不显示病情转变和加重.向所 住医疗机构查询住院情形,结果无该患者的住院信息,县地市 两级医保经办机构联合派员到医疗机构调查核实,核查结果为 该患者未在该医疗机构就医,患者女儿是该医院的职工,与肿瘤外科医生等合谋伪造 4次假收据、假病历等医学资料骗保, 因此大额医疗费未予报销, 已支付的大体医疗保险费如数追回.三医疗保险效劳

14、供方的讹诈违规行为.要紧表现为“过度效劳、“分解收费、“套项收费、“虚报费用、“不符合入、 生院标准"、“四单不符"、“倒卖单据等过度效劳.定点医疗机构为参保患者提供超生大体医疗保 险规定的医疗效劳,并向社保经办机构申报费用.如：参保职工 郝奥因“ TIA 短暂性脑缺血发作于 X年X月X日在莫市莫 三级综合医院住院医治,X月X日由院,住院2天.住院期间行颈椎、胸椎核磁共振一般及增强检查,发生费用3600元.检查觉察,此项检查是患者入院直接进行的检查工程,门诊病 历中未见前期“ CT等相对低费用工程检查阳性结果支持.分解收费.定点医疗机构在为参保患者提供医疗效劳进程 中,将一

15、个完整的持续的医疗效劳工程,人为地分割成两个或 两个以上的医疗效劳工程, 并按分割后的工程进行收费的行为. 如：X年X月X日,稽核人员在对莫市莫三级综合医院骨科病 房进行稽核中觉察：该院骨科在院三名参保患者前后行膝关节 镜下病灶清理术.手术记录未按实际手术方式真实记录,而分 解为数种常规切口手术方式.经现场核实在院患者手术情形, 核查住院病历及询问骨科刘主任,手术确为关节镜下实施,而 非?奥市医疗收费标准?中规定收费之手术方式.但该院手术 记录均依照医保可支付的常规切口手术方式记录且存在分解收费情形.该院院长、骨科科主任成认该院确实存在虚假申报、 分解收费及不按实际情形书写手术记录行为.虚报费

16、用.定点医疗机构向医保经办部门申报结算费历时 将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算.经稽核检 查,奥参保患者在莫市莫一级专科医院住院医治期间,X年9月22日其家眷将其接回家中适应生活后未再返院医治,但其病历仍记载患者于 X年8月13日至X年11月10日住院医治, 该院在患者实际住院天数只有40天的情形下仍向社保经办部门申报该患者住院天数 89天.宜宾市马鞍石社区卫生效劳站虚 报医疗费用,骗取医保基金.不符合入、由院标准.将不符合住院标准指门诊能够医 治的疾病的参保患者收住院医治；对已符合由院标准的参保 患者继续留院医治不办理由院手续,人为延长住院时刻,增加 医疗费用支由；将不符合家床住

17、院标准的参保患者按家床住院 医治并申报结算.“四单不符.医嘱单、病程记录单、查验单或医治记录 单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符,弄虚作 假,以到达多申报医疗费的目的.如：奥市莫一级专科医院举报 案件.稽核人员查阅了该院10份医保患者住院病历, 详细审核 了每份病历的医嘱单、病程记录单、检验单和医治记录单 并与医保支付系统中的申报结算明细进行了查对,觉察这10份病历均存在病历内容与实际申报结算明细不符、病程中无记录、无相应的检查报告单等“四单不符的违规情形,并追回已拨 付给医院的医保基金元.虚开单据.定点医疗机构在未发生医疗行为的情形下开具 医保单据或开具的医保单据的社保报核联和门

18、诊存根联金额不 符的现象称为虚开单据.倒卖单据.定点医疗机构将医保单据倒卖到其它非定点医 疗机构,并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取治 理费等取得非法利益的行为.如：奥市莫一级医院举报稽核. 由于举报该院存在单据外流现象,在稽核进程中,稽核人员发 觉该院和莫门诊部签定合作办医协议,设立中医专家门诊,院 方为专家门诊提供盖有医院收费章和医保章的空白医保单据 20本,门诊部将医保单据拿到定点医院外利用,涉及票面金额 元.摞床住院.定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上 参保患者办理住院手续,以谋取更多医疗费用的行为.如：稽 核人员在对奥市莫三级专科医院进行事中检查时觉察：该院内 一科实

19、际开放床位 50张,护理部护士交班记录本记载8月2日在床总人数应为106人,其中参保患者 79人.在收治的79 名参保患者中43名住院参保患者无固定床位, 检查时均未在院 同意医治.三、产生医疗保险讹诈违规行为的缘故从上述列举由的医疗保险讹诈违规行为的16种表现形式及典型案例分析看,表现为参保患者个人讹诈违规行为的有 种形式；表现为定点医疗机构与参保患者一起合谋讹诈违规行为 的有5种形式；表现为医疗保险定点医疗机构讹诈违规行为的有 8种形式.其中涉及到定点医疗机构和定点药店讹诈违规的有 13种形式.产生这些问题的缘故,咱们以为归纳起来要紧有以 下几个方面：一是法制空白.?刑法?尽管对保险诈骗犯

20、法作了界定,但 没有明确社会保险诈骗罪,依照我国“罪刑法定的原那么, 刑法没有明文规定为犯法行为的,不得定罪处刑,因此对冲击 社会保险诈骗行为并非适用.?劳动法?对社保讹诈行为的惩罚 没有涉及.?保险法?中对保险讹诈行为追究刑事责任有相应规 定,但只能调整商业保险行为.因此,司法机关对采取讹诈手 腕骗取社会保险基金的行为的处置处于无法可依,进而无法立 案侦查、审理和惩罚的状态,以至于即便骗保行为情节严峻, 在刑事惩罚上也缺乏法律依据.二是制度缺失.作为医疗保险工作的治理者,有关政策制 度不完善,经办制度不标准、不统一；对医疗保险定点医疗机 构药店没有标准制约的方法,尤其是缺乏对医院在疾病、 药

21、品、诊疗等医疗保险效劳方面的标准和标准,既没有明确的 效劳治理范围,又没有统一的标准,缺乏医疗治理技术方面的 支撑等.三是监管滞后.在防范医疗保险讹诈违规行为方面,咱们通常采取的是事后单据的审核监督和群众投诉举报核查,没有 从全然上解决对整个医疗行为全进程的监督操纵.另一方面也 没有对定点医疗机构药店及其工作人员实施有效的监管.四是投入不够.要紧表现为对医疗保险治理及稽核监督方 面的财政经费投入不够； 相关部门联动和信息交流沟通不对称； 致使人力不够,信息系统支持不够等.五是利益派遣.在定点医疗机构方面,为了追求经济效益 的最大化,从本部门的利益动身,不吝一切代价,采取不择于 腕编造虚假事实骗

22、取医保基金,此类现象占医保讹诈违规行为 相当大的比例.在参保个人方面,为了其个人和亲属的利益, 也是不择手腕钻医疗保险基金治理制度上的漏洞,或有的铤而 走险骗取社保基金.四、防范医疗保险讹诈违规行为的计策方法面对目前医疗保险讹诈违规问题进展的形势和趋势看,应 该引发咱们有关职能部门的高度重视,认真研究,踊跃应付, 有效监管,切实防范.下面咱们就当前如何增强医疗保险讹诈、 违规行为的法制建设,内部操纵机制建设,标准定点医疗机构药店和参保患者行为等方面提由以下计策方法.一健全法律法规体系.医疗保险制度作为惠及全部百姓政策,应该有健全完善的法律法规体系作保证.应尽快制定 公布?社会保险法?；修改完善

23、?刑法?对“社会保险诈骗罪 的定罪罪量,专设医疗保险诈骗罪名.还应通过最高人民法院, 结合典型案件的判例,对社保讹诈行为的刑事惩罚作由司法说 明,以加大司法机关介入冲击医保讹诈行为的力度.在国家立 法不成熟的情形下,应增强地址行政惩罚立法,制定社会保险 反讹诈惩罚条例和方法,对医保讹诈行为调查方法、惩罚标准 和“骗保人违法取得的利益如何承当经济责任等等作由明确 规定.还应成立医保治理机构和公安部门的工作衔接机制等.通过法规体系的建设,有效幸免或降低讹诈行为的发生.二增强内控机制建设.作为医疗保险治理职能部门,应该把内控机制建设放在重 要位置来抓,在内部应强化制度建设和工作标准、经办流程治 理,

24、不断增进医保秩序的良好运行和医患行为的标准,通过标 准治理,防范讹诈和违规行为的发生,保证基金平安.一是要成立标准.标准是标准的前提.医疗保险效劳治理要从内部成 立一套标准明确、标准统一、操作简便、监督有效的经办治理流程和规程,使医保治理内部人员标准明确、责任清楚. 二是要 成立专职稽核监督机构. 要依照医疗保险基金和参保人员规模, 设立并独立于医疗治理支付部门的专门机构,配备具有必然治 理水平又有必然医疗专业技术的人员.制定统一的并有必然法 定效劳的稽核监督治理制度、规章和方法,实施日常稽核、重 点稽核与受理举报稽核等,有效防范医保行为效劳治理全方位 全进程的监督治理.上海市医疗保险监督检查

25、所确实是一个比 较好的模式,如此不仅能杜绝内部经办人员的违规违纪行为,还能对定点医疗机构药店和参保患者的权益实施有效的监 督治理.三是成立医疗保险按期通报制度.要将适时检查监控 的结果进行通报,对好的要表彰奖励,对违规行为要给予批评 教育,并提由改进的意见方法,限期整改；对严峻的医保效劳 治理的违规违法行为诉至法律.四是成立通畅的群众监督和投诉渠道,真正让群众参与治理,参与监督,切实保护广阔参保 群众的利益.三完善诊疗效劳行为治理对医疗机构药店医疗行为的治理应实行医疗行为的标 准化,和依照标准实施医疗行为全进程的标准统一的治理.一是定点医疗机构应成立完善医保诊疗行为的标准化治理.应成 立全国统

26、一的疾病、药品、诊疗代码,有效标准医保医疗效劳 治理范围和标准；成立患者身份核实流程及责任追究制度,从 门诊、转诊、桂号、就医、住院记录、住院期间的用药和医治 等环节应成立一套完整的操纵标准.如：细化门诊就医治理, 成立门诊专用病历制度, 强化门诊处方治理,成立医保专用?病 历手册?和处方治理制度等,标准医务人员的行医行为.另外, 为了实施标准化治理,定点医疗机构应踊跃推动电子病历,落 实专岗、专人、专责. 二是踊跃探讨新的医疗费用付费方式.对部份定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合 方式付费,成立定点医疗机构自我约束机制.三是进一步完善 医保效劳协议治理.要把医疗门诊行为作为协议

27、的重要内容增 强治理,要把医疗机构及其医生对参保患者的身份查验、实施 诊疗、用药,和处方、医保单据和医疗文书档案的治理纳入医 保效劳协议治应当中,用效劳协议治理的要求跟踪检查考核, 实现有效的效劳治理.四成立互联共享的信息网络平台信息网络平台是把握医保信息, 解决医保难题的重要手腕 医疗保险防讹诈违规更离不开信息网络建设,医疗保险信息网 络建设应纳入国家劳动保证“金保工程的整体方案当中,统 一投入,统一开发,统一建设,统一利用保护.按统筹层次成立上下互联互通的网络系统.通过成立医保 行政主管部门与医保经办机构之间,医保经办机构与定点医疗 机构药店之间互联互通,实现医院门诊、药房、办理住院, 参保患者门诊就医等环节均实现网上记录,网上审核,网上结 算.成立医疗保险待遇发生运行进程信息预警机制.在参保人 员缴费和待遇支付的各个环节,设定网络预警系统,以提示超 级态行为的发生,要紧增强对异样的门诊、入住院、检查、 医治、用药、结算等进行预警.实施事前、事中、事后的全进 程网络预警监控.网络预警应把握重点,也确实是说对高风险 的行为和危害程度广且深,或骗保讹诈行为严峻,数额较大的, 等等,要作为预警的重点.