标准健康档案在慢病防治中的运用PPT课件

1、标准健康档案在慢病防治中的运用n慢病管理过程中的信息慢病管理过程中的信息n利用标准档案开展慢病防治利用标准档案开展慢病防治n展望展望慢病防治过程中的信息慢病防治过程中的信息n慢病防治过程需要、产生与利用的信息慢病防治过程需要、产生与利用的信息q识辨：危险因素、环境状况、高危人群识辨：危险因素、环境状况、高危人群/病人等病人等q评估：个体、群体、环境、资源评估：个体、群体、环境、资源q控制：干预措施控制：干预措施健康档案基本构架健康档案基本构架立足点：以健康为核心，连续、完整地涵盖生命全过程立足点：以健康为核心，连续、完整地涵盖生命全过程来源：来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001利用标

2、准档案开展慢病防治利用标准档案开展慢病防治慢病防治信息构架慢病防治信息构架时序多维空间解构模型时序多维空间解构模型慢病防治信息的基本构架n逻辑构架：逻辑构架：n功能构架：功能构架：卫生服务的类别和过程卫生服务的类别和过程n信息构架：信息构架：主要健康问题、干预因素主要健康问题、干预因素 个人健康档案个人健康档案n核心信息：核心信息：姓名、性别、年龄、文化程度等姓名、性别、年龄、文化程度等n体格检查体格检查：q身体测量：身高、体重身体测量：身高、体重 BMIq血压测量血压测量/ /心电图检查心电图检查q生化检查：空腹血糖、生化检查：空腹血糖、 血脂（血脂（TC、TG、HDL、LDL）个人健康档案

3、：个人健康档案：n慢病危险因素评估慢病危险因素评估：q吸烟：吸烟：q饮酒：饮酒：q体力活动：体力活动：q膳食：膳食：q慢病家族史：慢病家族史：针对个人的各专项管理：针对个人的各专项管理：n慢病患者管理慢病患者管理：高血压登记表、随访管理表 双向转诊记录表 DM登记表、随访管理表 n慢病高危人群管理：慢病高危人群管理：高血压、DMn其他服务人群其他服务人群：老年、妇女、儿童保健， 孕产妇保健 家庭健康档案家庭健康档案n家庭信息由生活在家庭内的人口信息组成家庭信息由生活在家庭内的人口信息组成n与健康相关的家庭共性特征与健康相关的家庭共性特征/因素，如居住条件、因素，如居住条件、经济水平以及家庭膳食

4、的特点经济水平以及家庭膳食的特点n它是家庭内每一成员都具有的共性它是家庭内每一成员都具有的共性个人健康档案个人健康档案p人口学资料人口学资料p社会经济特征社会经济特征p健康状况健康状况p健康影响因素健康影响因素p疾病情况疾病情况p主要事件主要事件家庭健康档案家庭健康档案p成员及其关系成员及其关系p社会经济状况社会经济状况p环境因素环境因素p文化习俗文化习俗p主要事件主要事件社区健康档案社区健康档案p人口构成人口构成p人群健康状况人群健康状况p社会经济状况社会经济状况p自然环境因素自然环境因素p社会社会/文化环境文化环境p主要事件主要事件 慢病防治信息的组成架构个人、家庭、社区健康档案的内在联系

5、个人、家庭、社区健康档案的内在联系健康档案健康档案Y危险因危险因素组合素组合筛查试验筛查试验危险评估危险评估YN健康人群健康人群N晚期患者晚期患者早期患者早期患者诊断诊断指标指标患者管理患者管理YYN高危人群高危人群N社区人群健康管理流程图社区人群健康管理流程图来源：吴凡，上海预防医学，来源：吴凡，上海预防医学，2000数据收集、上传、核实交换、质控数据管理、质控、权限管理数据清理、分析与统计决策的信息支持数据收集与更新上传上传下载下载服务站数据库当地当地CDCCHCC 服务站服务站社区卫生服务中社区卫生服务中心心 (CHCC)中心数据库CHCC 数据库下载下载上传上传慢病管理信息平台慢病管理

6、信息平台案例案例A ：某社区服务站，下午某社区服务站，下午2:302:30。一一6060余岁男性：医生，有复方降压片吗？余岁男性：医生，有复方降压片吗？医生：有。医生：有。男子：开一瓶吧男子：开一瓶吧医生：好，给你处方医生：好，给你处方, ,每次每次2 2片，每日片，每日3 3次。次。男子：谢谢您。男子：谢谢您。医生：请慢走。医生：请慢走。（男子出门）（男子出门）存在什么存在什么问题问题？案例案例B：n另一社区服务站，下午另一社区服务站，下午2:302:30 一一6060余岁男性，同样来到社区服务站，询问有余岁男性，同样来到社区服务站，询问有无复方降压片。无复方降压片。医生：您哪里不舒服？为什

7、么要复降片？医生：您哪里不舒服？为什么要复降片？男子：有点头痛，原来吃过，吃了就好，再买点。男子：有点头痛，原来吃过，吃了就好，再买点。医生：来，请坐，先量个血压医生：来，请坐，先量个血压 170/90mmHg 170/90mmHg。 发现高血压患者！发现高血压患者！社区医生以此社区医生以此“高血压患者登记高血压患者登记”为切入点：为切入点：n高血压专项表高血压专项表n家庭档案家庭档案n个人基本信个人基本信息息高血压高血压患者管理患者管理登记登记随访随访双向转诊双向转诊通过唯一的通过唯一的个人编码标识个人编码标识通过唯一的家庭编码标识通过唯一的家庭编码标识档案的使用：档案的使用：n针对其危险因

8、素的干预针对其危险因素的干预：吸烟、饮酒、体力活 动、膳食n针对高血压的管理针对高血压的管理：根据评估，纳入不同级别的管理，给与具体的治疗和指导。n随访随访：依据不同的随访要求，定期对其进行随访评估与指导，包括预约门诊复诊、上门随诊等方式。n双向转诊双向转诊：依据病情变化，实行与综合医院的双向转诊。接上述案例：接上述案例：n他的女儿，他的女儿，35岁，进行妇女保健时，建立其妇女保健岁，进行妇女保健时，建立其妇女保健专项表和育龄妇女专项表专项表和育龄妇女专项表n在服务过程中建立其个人健康档案在服务过程中建立其个人健康档案n通过链接她的家庭信息，发现她的父亲是已纳入管理通过链接她的家庭信息，发现她

9、的父亲是已纳入管理的高血压患者，家族史（），测量其血压的高血压患者，家族史（），测量其血压130/86mmHg“高血压高危人群高血压高危人群”，即进行高，即进行高危人群的登记和管理危人群的登记和管理n定期随访，干预高危因素，及时纳入患者管理定期随访，干预高危因素，及时纳入患者管理n社区医生对于高血压患者的管理，不再是一个个社区医生对于高血压患者的管理，不再是一个个孤立的个案，而是一系列、全过程、多方位的综孤立的个案，而是一系列、全过程、多方位的综合性的管理。合性的管理。n在这一过程中，健康档案记录了这些管理和干预在这一过程中，健康档案记录了这些管理和干预信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信

10、息信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信息平台平台。一般信息一般信息高血压高血压患者患者老人年老人年专项信息专项信息其它事件其它事件户主户主家庭共享家庭共享 的信的信息息 家庭档案家庭档案其它其它家庭成员家庭成员父亲父亲女儿女儿一般信息一般信息高危人群高危人群登记登记育龄妇育龄妇女登记女登记妇女保妇女保健登记健登记社区管理的社区管理的所有高血压患者所有高血压患者/高危人群高危人群高血压患者甲高血压患者甲/高危人群甲高危人群甲高血压患者乙高血压患者乙/高危人群乙高危人群乙人群不同层次的有效管理人群不同层次的有效管理个体指导与干预个体指导与干预群体指导与干预群体指导与干预进展与初步成效n13个省

11、的慢病社区综合防治应用性项目个省的慢病社区综合防治应用性项目n项目现场覆盖项目现场覆盖3-5万人万人n其中上海、无锡、湖北进展较快其中上海、无锡、湖北进展较快n管理高血压病人管理高血压病人q无锡无锡620/四川四川800/云南云南800/安徽安徽600n管理糖尿病病人管理糖尿病病人q湖北病人湖北病人300/高危高危400进展与初步成效n江苏无锡：江苏无锡：完成完成6100人，高血压人，高血压515人，规范管理率人，规范管理率93.8 %n上海松江：上海松江：完成完成44万人万人(总总50万万)，覆盖率，覆盖率88%q管理高血压病人管理高血压病人35000人，糖尿病人，糖尿病570人，肿瘤人，肿瘤3240人人q利用档案界定利用档案界定DM高危人群高危人群11977人，血糖异常人，血糖异常2479人，确诊人，确诊643人，人，发现率发现率5.37%肝癌高危人群肝癌高危人群1106人，早发现确诊人，早发现确诊5人人q每年编印松江区人群健康状况白皮书每年编印松江区人群健康状况白皮书标准健康档案慢病信息特点n灵活组合、普遍适用，易于扩展灵活组合、普遍适用，易于扩展n产生于服务过程中，利于信息收集与更新产生于服务过程中，利于信息收集与更新n规范慢病防治工作，提高服务质量和工作效率规范慢病防治工作，提高服务质量和工作效率n内容标准便于信息利用与