医嘱如何规范执行

1、医嘱书写规范医嘱书写规范1234医嘱的处理与抄写方法医嘱的处理与抄写方法注意事项注意事项医医 嘱嘱 查查 对对 制制 度度 v医嘱单医嘱单是病人住院过程中医疗，护理，治疗用药是病人住院过程中医疗，护理，治疗用药的重要凭据以及病人出院时医疗费用计算的重要的重要凭据以及病人出院时医疗费用计算的重要依据，也是处理医疗纠纷的法律凭证依据，也是处理医疗纠纷的法律凭证,由此可见确由此可见确保医嘱单的真实性及准确性至关重要。保医嘱单的真实性及准确性至关重要。包括医嘱时间、护理级别、隔离种类、饮食、体包括医嘱时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、位、各种检查和治疗、药物名

2、称、剂量、用法、医师和护士的签名。医师和护士的签名。1、长期医嘱、长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时指两次以上的定期医嘱，有效时间在间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱、临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。小时内。3、备用医嘱、备用医嘱又叫又叫“预测医嘱预测医嘱”，依病情需要，依病情需要，分长期备用医嘱（分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在医嘱）。长期备用医嘱，有效

3、时间在24小小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。执行则失效。1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。缩写。3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。5、液体以毫升（、液体以毫升（ml）表示，固体以克

4、（）表示，固体以克（g）或毫克）或毫克（mg）、微克（）、微克（ug）表示。以克为单位时，单）表示。以克为单位时，单位克可以省略。位克可以省略。1.护理常规，如骨科护理常规，内科护理常规护理常规，如骨科护理常规，内科护理常规2.护理级别，如一级护理，二级护理护理级别，如一级护理，二级护理3.饮食，如普食，糖尿病饮食饮食，如普食，糖尿病饮食4. 病重，病危，如一般疾病不用写病重，病危，如一般疾病不用写5. 卧位，如绝对卧床，抬高伤肢卧位，如绝对卧床，抬高伤肢6. 特殊处理，如测特殊处理，如测Bp qd，雾化吸入，雾化吸入7.各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书

5、写。6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。文混合应用。7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。成组写上用法。按主次顺序排写药名。成组写上用法。9、医嘱必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，、医嘱必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写可用红笔在原医嘱上写“取消取消”并由医生签全名。并由医生

6、签全名。v临时医嘱临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗处置等。检查和治疗处置等。v我科医嘱存在问题我科医嘱存在问题(1)医嘱单签名不全医嘱单签名不全(2)将临时医嘱书写于长期医嘱单上或长期医嘱书写将临时医嘱书写于长期医嘱单上或长期医嘱书写临时医嘱单临时医嘱单;(3)长期医嘱漏开收费项目长期医嘱漏开收费项目 ；(4)医嘱中一级护理或禁食停止医嘱中一级护理或禁食停止,漏开二级护理或饮食漏开二级护理或饮食;(5)医嘱用法错误，如口服剂，用法是静滴、肌注。医嘱用法错误，如口服剂，用法是静滴、肌注。v注意事项注意事项（1）口服药医嘱，下达长期医嘱，护士发

7、药给病）口服药医嘱，下达长期医嘱，护士发药给病人。人。（2）静脉医嘱：应将药品与溶媒按）静脉医嘱：应将药品与溶媒按1组下达，不要组下达，不要分开下。分开下。（3）凡是急诊手术病人，检验医嘱：血常规、凝）凡是急诊手术病人，检验医嘱：血常规、凝血项目均应及时执行。血项目均应及时执行。校对审核录入打印医嘱单医嘱医嘱执行抄执行单摆药1、医生下达医嘱后，办公室护士按医嘱处理原则：先临时、医生下达医嘱后，办公室护士按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后打印的原则处理医嘱后长期，先执行后打印的原则处理医嘱2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，转抄执行、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，转抄执行

8、单给单给 责班，责班必须与医嘱查对后备药，另一名护士再责班，责班必须与医嘱查对后备药，另一名护士再次核对后方可执行。次核对后方可执行。 3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与医嘱理执行本上，责任护士与医嘱 查对后方可执行。查对后方可执行。4、办公室护士将长期医嘱转抄到治疗本上，或停止相应医、办公室护士将长期医嘱转抄到治疗本上，或停止相应医嘱嘱5、打印化验单条形码，登记、打印化验单条形码，登记6、打印医嘱单。、打印医嘱单。注意事项注意事项1、护士接到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。、护士接到医生下达的医嘱后，

9、认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。如发现医嘱中有、查对医嘱无质疑后确认医嘱。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向疑问或不明确之处，应及时向 医师提出，明确后医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理及时报告医师并处理3、医嘱执行应按缓急分配执行。、医嘱执行应按缓急分配执行。注意事项注意事项4.接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、容、 时间等要求准确执行，不得擅自更改。

10、在执时间等要求准确执行，不得擅自更改。在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。差错和事故的发生。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。时进行记录并及时与医生反馈。6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容清楚，做好标本容 器、特殊检查要求（如禁食、器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告术前用药等）各项准备，并在交班报告 中详细交中详细交班。班。 注意事项注意事项7.病

11、人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行前医嘱，重新执行 术后或转科后医嘱。术后或转科后医嘱。 8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值是否处理完善，值 班期间应随时进入工作站查看班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。有无新开医嘱。 护士长对所有的医嘱每天总核对护士长对所有的医嘱每天总核对一次。并在一次。并在医嘱核对登记本医嘱核对登记本上签名，发现错上签名，发现错误应立即更误应立即更 正。正。9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处无医师医嘱时，护士一般不得给患者进

12、行对症处理。但遇抢救危重理。但遇抢救危重 患者的紧急情况下，医师不在患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要现场，护士可以针对病情临时给予必要 处理，但处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。应当做好记录并及时向经治医师报告。 10. 根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行收费。根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行收费。随时核对住随时核对住 院病人医疗费用，及时进行补充收费院病人医疗费用，及时进行补充收费1医生录入医嘱后，护士查对正确后转抄执行单。医生录入医嘱后，护士查对正确后转抄执行单。2医嘱做到医嘱做到“五不执行五不执行”：口头医嘱不执行、医嘱不全不：口头医嘱不执行、医

13、嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。药无医嘱不执行。3.抢救患者执行口头医嘱时，护士应向医生复述一遍，双方抢救患者执行口头医嘱时，护士应向医生复述一遍，双方确认无误后，方可执行，同时将抢救时执行口头医嘱的药确认无误后，方可执行，同时将抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量用法及各项紧急处置的内容和时间记录下来，物名称、剂量用法及各项紧急处置的内容和时间记录下来，保留空安瓿、用品、输血袋，经两人核对后弃去。抢救结保留空安瓿、用品、输血袋，经两人核对后弃去。抢救结束后医生据实补记医嘱，护士将执行情况记录在护理记录束后医生据实补记医嘱，护士将执行情况记录在护理记录单中。单中。4.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方检查无误后，执行并记录在护理嘱时，医护双方检查无误后，执行并记录在护理记录单中。