等级医院评审思路与方法

1、 等级医院等级医院评审思路与方法评审思路与方法服务服务二、医院评审要达到的目标二、医院评审要达到的目标 评审办法l周期性评审：周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。的综合评审。l不定期重点检查：不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查进行的检查和抽查。（不低于下次周期。（不低于下次周期性评审总分的性评审总分的30%30%。）。） 周期性评审 书面评价书面评价 医疗信息统计评价医疗信息统计评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 医院在提交评审申请材料前， 应当开展不少于6个月的

2、自评工作。医院评审周期为医院评审周期为四四年年 标准设计总思路标准设计总思路1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：的主要内容： 坚持公益性坚持公益性； 建立服务体系；建立服务体系； 加强运行管理；加强运行管理； 加强内部管理；加强内部管理； 基本用药；基本用药； 应急管理；应急管理； 实施对口支援；实施对口支援； 住院医师规培；住院医师规培； 调动医务人员积极性；调动医务人员积极性；2.突出依法执业、规范诊疗：突出依法执业、规范诊疗： 机机 构构 准准 入；入； 人人 员员 准准 入；入； 技技 术术 准准 入；入； 装装 备备 准准 入；入； 各

3、专业的相关诊疗规范；各专业的相关诊疗规范；标准设计总思路标准设计总思路3.体现相关的法律、法规、规章和规范体现相关的法律、法规、规章和规范精神精神： 改善服务质量；改善服务质量； 院务公开；院务公开； 财务管理；财务管理； 信息化建设；信息化建设； -。标准设计总思路标准设计总思路4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；反馈、整改、落实、成效；凡事凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的

4、都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；问题；标准设计总思路标准设计总思路5.突出质量管理、患者安全：突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；标准设计总思路标准设计总思路6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意；诊疗知情同意； 实验知情同意；实验知情同意； 投诉管理；投诉管理； 患者参与医疗安全；患者参与医疗安全； 。标准设计总思路

5、标准设计总思路7.体现以评促建、以评促改、评建结体现以评促建、以评促改、评建结合原则合原则 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等会评价制度等标准设计总思路标准设计总思路8.引导医院合理控制规模、重内涵建引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等设、避免拼硬件、突击重复建设等情况情况标准设计总思路标准设计总思路9.提高科学管理水平，加强集体领导，提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理集体决策，体现民主管理标准

6、设计总思路标准设计总思路10.体现三个转变体现三个转变 ： 在发展在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；益型；在管理在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；精细的信息化管理；在投资在投资方向上，公立医院支出要从投资医院方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。入水平。 标准设计总思路标准设计总思路实现三个提高：实现三个提高： 提高效率，提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效整体绩效提高质量，提高质量，以

7、临床路径管理为抓手加强医疗以临床路径管理为抓手加强医疗 质量管理质量管理提高待遇，提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实通过改善医务人员生活待遇切实 调动医务人员积极性调动医务人员积极性标准设计总思路标准设计总思路 三、评审要素三、评审要素 利用利用质量管理原理质量管理原理 PDCAPDCA循环循环质量管理的基本方法质量管理的基本方法三、评审要素三、评审要素 利用利用质量管理原理质量管理原理三、评审要素三、评审要素 利用利用质量改进的工具质量改进的工具1. 1. 检查表检查表 2. 2. 鱼骨图鱼骨图 3. 3. 控制图控制图 4. 4. 柏拉图柏拉图 5. 5. 散布图散布图 6. 6. 直

8、方图直方图 7. 7. 层层別別法法 评审结果最终采用五档的方式来进行表达：评审结果最终采用五档的方式来进行表达： A-A-优秀：优秀：持续改进后有成效持续改进后有成效 B-B-良好：良好：有监管、检查结果有监管、检查结果 C-C-合格：合格：能有效执行能有效执行 D-D-不合格：不合格：仅有制度、规章、流程仅有制度、规章、流程 E-E-不适用，不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。任务未批核的项目，或同意不设置的项目。6.6.明查与暗访法明查与暗访法4.4.数据分析法数据分析法5.5.人员访谈法人员访谈法1.1.追踪检查法追

9、踪检查法3.3.文档审查法文档审查法2.2.逐项核查法逐项核查法五、医院评审方法五、医院评审方法 以病人为中心的追踪评价方法。以病人为中心的追踪评价方法。追踪评价方法学追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角该方法可以让评价者从患者视角“看看”医医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。问题及改进方法。 追踪的重点在于质量和安全，核追踪的重点在于质量和安全，核心是心是“以病人为中心以病人为中心”强调患者强调

10、患者安全及医疗质量持续改进。安全及医疗质量持续改进。 追踪评价方法的类型追踪评价方法的类型l个体追踪个体追踪患者追踪患者追踪l系统追踪系统追踪药物管理、感染控制药物管理、感染控制 护理不良事件上报和处理等护理不良事件上报和处理等从护理的角度从护理的角度追踪护理部、护士长，看整个医院追踪护理部、护士长，看整个医院 如何科学管理护士如何科学管理护士 如何有效培训护士如何有效培训护士 如何绩效考核护士如何绩效考核护士 护士晋级晋职导向是否正确护士晋级晋职导向是否正确访谈对象：访谈对象： 院领导院领导 随机抽取职能部门人员随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的病人和家属 随机抽取

11、科室的科主任、护士长随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士随机抽取科室的医生和护士人员访谈法人员访谈法 l与科主任、医生的访谈重点了解：与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？护士观察病情变化是否到位？ 护士能力水平是否能达到临床需要？护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放心我们的护士？医生们放心不放心我们的护士？ l与护理人员的访谈方面与护理人员的访谈方面l通过对责任护士访谈重点了解：通过对责任护士访谈重点了解： 责任护士对病人病情的掌握情况？责任护士对病人病情的掌握情况？ 了解护理质量的情况？了解护理

12、质量的情况？l通过护士长和护士访谈重点了解：通过护士长和护士访谈重点了解： 护士的福利待遇？是否同工同酬？护士的福利待遇？是否同工同酬？ 医院护理管理情况？医院护理管理情况？ l与病人的访谈重点了解：与病人的访谈重点了解： 护理服务到不到位？护理服务到不到位？ 基础护理、护理工作和操作技术是基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？不是护士完成？ 护士是不是能经常巡视病房？护士是不是能经常巡视病房？ 有事需求能否得到护士的帮助等？有事需求能否得到护士的帮助等？ 转变理念转变理念l医院评审人人有责医院评审人人有责l纵向纵向 院长到清洁员院长到清洁员l横向横向 职能处室到科班组职能处室到科班组如

13、：院手卫生问题如：院手卫生问题涉及到全院每一位员工涉及到全院每一位员工包括后勤职工包括后勤职工 六、医院评审标准六、医院评审标准 二级医院与三级医院评审细则比较l1、更加明确了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。l2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。l3、对护理工作提出了更高的要求。l4、更明确的提出了护士岗位管理。二级综合医院二级综合医院三级综合医院三级综合医院除第五章以外除第五章以外在第一、二、三、四、六章中在第一、二、三、四、六章中一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 （共（共4 4条条1010款）款）l院领导履行对护理工作领导责任院领导履行对护理工

14、作领导责任l对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理l协调与落实全院各部门对护理工作的支持协调与落实全院各部门对护理工作的支持l具体措施落实到位具体措施落实到位目标目标 ：如何把时间还给护士？：如何把时间还给护士？ 如何把护士还给病人？如何把护士还给病人？5.1.1护理管理体系护理管理体系惯性惯性有效运行有效运行5.1.2.2l有对规划和计划落实有对规划和计划落实中存在问题与缺陷中存在问题与缺陷的的追踪分析追踪分析l更强调了存在问题与缺陷更强调了存在问题与缺陷5.1.25.1.2l执行三级（医院执行三级（医院- -科室科室- -病区）病区）l护理管理组织体系护理管理组织体系l逐步建立护理垂

15、直管理体系逐步建立护理垂直管理体系l按照按照护士条例护士条例的规定的规定l实施护理管理工作实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立的？垂直管理体系逐步怎么建立的？建立了对护理工作有什么帮助？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？依法执行护理人员准入如何做？护理部护理部护士长护士长300床位床位需三级管需三级管理理5.1.2.25.1.2.2按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做？依法执行护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量护士质量就是护理质量无注册护士是否护理病人无注册护士是否护理

16、病人护士编配数是否达到护士编配数是否达到1:0.41:0.4通过查看有关制度、管理规定和资料以及科通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证：室护士排班情况进行验证： 护士护士准入情况准入情况 护士数量与临床符合情况？护士数量与临床符合情况？ 护士的福利待遇的落实情况；护士的福利待遇的落实情况； 科室是不是扁平化对病人进行护理？科室是不是扁平化对病人进行护理？ 是不是责任到护士？是不是责任到护士？5.1.2.2 强调职能（护理部、人事部门等）部门对职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例护士条例执行及制度落实情况的执行及制度落实情况的 监督检查。监督检查。5.1.3建立护士岗

17、位责任制，推行责任制整体护理建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。的护理服务。强调护士岗位责任制强调护士岗位责任制l1、有责任制整体护理工作规范有责任制整体护理工作规范明示，并有明示，并有效执行。效执行。l2.科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。l3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。的结果反馈和整改意见。l1、有事实证明落实有事实证明落实“护士岗位责任制与责护

18、士岗位责任制与责任制整体护理工作任制整体护理工作”取得成效。取得成效。l2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5.1.35.1.3l实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理l落实责任制落实责任制l明确临床护理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范l对患者提供全面、全程的责任制护理措施对患者提供全面、全程的责任制护理措施如何实施如何实施护士分层级管理护士分层级管理的？的？采取什么方法落实责任制措施的？采取什么方法落实责任制措施的？5.1.45.1.4l实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制l岗位职责明确岗位职责明确l落实护理常规、操作规程等落实护理常规、

19、操作规程等l有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制n 文字要看 重要是问n 监督协调在工作中如何体现？n 护士回答是上被服班还是什么班？n 岗位设置是不是有问题？三级护理内容是否上墙三级护理内容是否上墙?l【C】l1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。l2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。护士掌握本专业的专科护理常规并执行。l3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）有专科护理质控措施。（见第七章第三节）l【B】符合符合“C”，并，并l1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。在实施专科护理常规过程中，定期补充、

20、修改与完善。l2.相关人员均知晓，执行到位。相关人员均知晓，执行到位。l【A】符合符合“B”，并，并l1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。评价。l2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。完善和培训。5.2.1.5l【C】l1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。服务的相关规定。l2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。l3.护士均知晓。护士均知晓。l【B】符合符合“C”，

21、并，并l对护士的保障上述制度和规定得到落实，对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。做到可及。l【A】符合符合“B”，并，并l对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。追踪和评价，持续改进有成效。ll【C】l1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理按照医院的规模合理配置护士。配置护士。l2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配可以对全院护士进行调配l3.护士分管患者护理级别符合护士能

22、级水平。护士分管患者护理级别符合护士能级水平。l4.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数10人人，并体现，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则护士能力与病人危重程度相符的原则。l【B】符合符合“C”，并，并l1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。科护士长可以在科室、病房层面调配护士。l2.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数8人人，并体现，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。护士能力与病人危重程度相符的原则。l【A】符合符合“B”，并，并l1.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数6人人。l2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置能够依据护士能力、专业特点，合理

23、配置护理人力资源，效果良好。护理人力资源，效果良好。5.2.2.2l【A】符合符合“B”，并，并l1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。进。l2.机动护士占护士总数达到机动护士占护士总数达到16.6%。5.2.15.2.1l有护理人员管理规定有护理人员管理规定l实现岗位管理制度实现岗位管理制度l明确岗位设置明确岗位设置 岗位职责岗位职责 岗位技术能力要求和工作标准岗位技术能力要求和工作标准l同工同酬同工同酬l护士岗位管理护士岗位管理 护理部要调研全院护理岗位设置护理部要调研全院护理岗位设置 人力资源部根据需要配人力人力资源部根据需要配人力 财务部要根据

24、需要核定人力成本财务部要根据需要核定人力成本 院长统筹考虑院长统筹考虑5.2.15.2.11. 1. 科学设置岗位科学设置岗位l你院到底有多少护理岗位？你院到底有多少护理岗位？ 临床岗位多少？临床岗位多少？ 管理岗位多少？管理岗位多少？ 门诊岗位多少？门诊岗位多少？ 其它岗位多少？其它岗位多少？ 每个岗位需多少护士？每个岗位需多少护士？l你院到底缺多少护士？你院到底缺多少护士？ 每天多少危重病人？每天多少危重病人？ 多少二级以下病人？多少二级以下病人？ 全院需要多少护士？全院需要多少护士？ 要以患者需要为中心，积极协调。要以患者需要为中心，积极协调。l要认真分析各岗位需求：要认真分析各岗位需求

25、： 那些岗位应设高职？那些岗位应设高职？ 原则能用低学历的不用高学历的原则能用低学历的不用高学历的 如：如： 手术接病人的岗位手术接病人的岗位 供应室一般工作岗位供应室一般工作岗位 外取、外送工作l护理技术难度大护理技术难度大 重要护理岗位一定用高职重要护理岗位一定用高职 如：如： 重症监护室重症监护室 急诊科急诊科 产科产科 新生儿新生儿 手术室手术室依医院情况定依医院情况定l 公开岗位要求公开岗位要求l 公开岗位报酬公开岗位报酬l 人人皆知人人皆知l 人人可竞争上岗人人可竞争上岗岗位管理岗位管理l 什么岗位什么报酬什么岗位什么报酬l 干什么岗位工作干什么岗位工作l 拿什么岗位的报酬拿什么岗

26、位的报酬l 体现同工同酬体现同工同酬 体现忠诚度高多得体现忠诚度高多得 多劳多得多劳多得 重劳多得重劳多得 护理量大多得护理量大多得 护理难度大多得护理难度大多得 夜班多得夜班多得 节假日多得节假日多得逐步实现逐步实现l护士从按身份管理护士从按身份管理 转变为按岗位管理转变为按岗位管理 实现同工同酬实现同工同酬5.2.25.2.2l护理人力资源护理人力资源l配备与医院的功能和任务一致配备与医院的功能和任务一致l有护理单元护理人员的配置原则有护理单元护理人员的配置原则l有紧急状态下调配护理人力资源的预案有紧急状态下调配护理人力资源的预案护士负荷要适当护士负荷要适当 要科学要科学要以患者为中心要以

27、患者为中心 无忙闲不均无忙闲不均紧急状态下如何做？紧急状态下如何做？5.2.35.2.3l以临床护理工作量为基础以临床护理工作量为基础l根据收住患者特点根据收住患者特点l护理等级比例护理等级比例l床位使用率床位使用率l对护理人力资源实行弹性调配对护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？看怎么做的？依据什么调配？依据什么调配？谁做病人病情评估？谁来调配？谁做病人病情评估？谁来调配？l1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），（加床情况），合理配置护理人力，可动合理配置护理人力，可动态达到以下标准：态达到以下标准：强调了加床情况强调了加床情况5.2.3l

28、以下几个数据必须达标：以下几个数据必须达标： 临床一线护理人员占护理人员总临床一线护理人员占护理人员总95% 病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1：0.4 ICU床护比床护比1：2.5 手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1：3注意是与实际床位数注意是与实际床位数 要求动态管理要求动态管理l（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于不低于1:0.6。l（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到护士与床位数之比达到1.51.8:1。 二级医院增加内容二级医院增加内容l当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率93%、平

29、均住平均住院日小于院日小于10天时，天时，实际床位与病房护士总实际床位与病房护士总数比不低于数比不低于1 0.5。l2.当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率96%、平均平均住院日小于住院日小于8天时，天时，实际床位与病房护士总实际床位与病房护士总数比不低于数比不低于1 0.6。l3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。作量来配置护士人数。l注意是与实际床位数与上班护士比注意是与实际床位数与上班护士比1.有的护士数已达到有的护士数已达到 但产假、病假、事假人多但产假、病假、事假人多 实际护理病人床护比例达不到实际护理病人床护比例

30、达不到10.42.加床很多加床很多 床护比例达不到床护比例达不到10.43.重病人增加护士分担病人数少重病人增加护士分担病人数少 使床护比例达不到使床护比例达不到10.4如：如：一病区一病区50张床现张床现22名护士名护士 39位患者位患者 1位一级护理位一级护理 9名护士上班名护士上班每一护士负荷过轻，不科学，一个病每一护士负荷过轻，不科学，一个病区可以，但每个病区如此，则是人力区可以，但每个病区如此，则是人力成本的最大浪费。成本的最大浪费。l又如：又如：一病区一病区36张床张床 9名护士名护士 36位患者位患者 10位一级护理位一级护理 5名护士上班名护士上班l每一护士负荷过重每一护士负荷

31、过重 不科学不科学l病人不能受到专业护士的护理病人不能受到专业护士的护理l护理质量难以保证护理质量难以保证又如：又如：医疗机构血液透析基本标准医疗机构血液透析基本标准 每台血液透析机配备每台血液透析机配备0.4名护士名护士护士数量不达标护士数量不达标l绝对不足绝对不足 要补足要补足l相对不足相对不足 要改进管理要改进管理 从管理中要效益从管理中要效益 要人员要人员我们不是：我们不是： 要少聘护士要少聘护士 而是要研究动态管理护士而是要研究动态管理护士 不能动态管理护士不能动态管理护士 岗位设置不科学岗位设置不科学 岗位管理不到位岗位管理不到位 也是护理人力资源最大的浪费也是护理人力资源最大的浪

32、费5 . 2 . 4 5 . 2 . 4 建 立 基 于 护 理 工 作 量 、 质 量 、建 立 基 于 护 理 工 作 量 、 质 量 、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度效考核制度 5.2.45.2.4l如何考核？如何考核？l如何将考核结果与护理人员的评优、如何将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合方案，护士如晋升、薪酬分配相结合方案，护士如何实现优劳优得，多劳多得？何实现优劳优得，多劳多得？l有护理人员在职继续教育计划、保障有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录措施到位，并有实施记录条)5.3.1

33、 根据分级护理的原则和要求根据分级护理的原则和要求 实施护理措施实施护理措施 有护理质量评价标准有护理质量评价标准 有质量可追溯机制有质量可追溯机制 护士是否掌握分级护理内容？护士是否掌握分级护理内容？ 如何确保护理质量？如何确保护理质量？l落实分级护理中对落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措存在问题与缺陷改进措施施有追踪和成效评价，体现有持续改进过有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。程。 l【C】l1.医院成立由医院成立由“一把手一把手”院长任组长的优质护理服院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。职责或措施

34、。l2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。l3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。l4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。评激励机制。l5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率晓率80%，护士知晓率，护士知晓率

35、100%。二级医院要求更细二级医院要求更细l【B】符合符合“C”，并，并l1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。l2.落实责任制整体护理工作职责。落实责任制整体护理工作职责。l3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。理。l4.每名责任护士平均负责患者数量不超过每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。个。l5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合

36、。薪酬分配、晋升、评优等相结合。l6.优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率50%。l【A】符合符合“B”，并，并l1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。进过程。l2.患者与医护人员满意度明显提高。患者与医护人员满意度明显提高。l5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务

37、。供连续、全程、优质的护理服务。l2011年年3月月23日卫生部和国家中医药管理局日卫生部和国家中医药管理局印发印发2011年推广优质护理服务工作方案年推广优质护理服务工作方案l为贯彻落实为贯彻落实国务院办公厅关于印发国务院办公厅关于印发2011年年公立医院改革试点工作安排的通知公立医院改革试点工作安排的通知l（国办发（国办发201110号）及号）及2011年全国卫年全国卫生工作会议精神，进一步推广优质护理服务。生工作会议精神，进一步推广优质护理服务。落实依据卫生部公立医院改革要求卫生部公立医院改革要求 优质护理服务覆盖率优质护理服务覆盖率 100%三级医院启动三级医院启动 50%三级甲等医院

38、覆盖三级甲等医院覆盖50%以上病房以上病房 二级医院二级医院40%地市级医院地市级医院 20%县医院县医院l优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵 相关管理人员知晓率相关管理人员知晓率80% 护理人员知晓率护理人员知晓率100%不能简单理解优质护理服务不能简单理解优质护理服务优质护理服务优质护理服务洗头洗脚洗头洗脚优质护理服务优质护理服务基础护理基础护理优质护理服务优质护理服务大材小用大材小用优质护理服务优质护理服务抢护工活抢护工活优质护理服务不是优质护理服务不是特需服务特需服务特别服务特别服务是护士职业的回归是护士职业的回归是护士职业的体现是护士职业的体现从哪几个方面看优质护理服务是否

39、落实到位1、医院组织领导、医院组织领导2、临床护理管理、临床护理管理3、临床护理服务、临床护理服务4、支持保障措施、支持保障措施重点：改革护理分工方式 实施以病人为中心 责任制整体护理模式把时间还给护士 把护士还给病人开展优质护理服务内涵开展优质护理服务内涵n 改革护理模式改革护理模式 改革护士分工方式改革护士分工方式 实施以患者为中心实施以患者为中心 开展责任制整体护理模式开展责任制整体护理模式n 以患者为中心以患者为中心 动态调配护士动态调配护士 以确保患者护理质量以确保患者护理质量n 全院有关部门支持全院有关部门支持 把时间还给护士把时间还给护士 把护士还给病人把护士还给病人n 确保患者

40、安全确保患者安全 护理工作由护士做护理工作由护士做 无非护理人员做护理工作无非护理人员做护理工作 护士观察患者病情变化护士观察患者病情变化 体现护士技术价值体现护士技术价值n 建立优质护理服务可持续发展长建立优质护理服务可持续发展长效机制效机制 护理绩效考评护理绩效考评与评优与评优、职称晋升、职称晋升、薪薪酬挂钩，切实做到多劳多得，酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。同工同酬，稳定护士队伍。n 建立与责任制整体护理相适应的建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核护士规范化培训、考核 提高护士素质，责任到人提高护士素质，责任到人 为患者实施责任制整体护理为患者实施责任制整体

41、护理 提高护理质量提高护理质量n 开展优质开展优质护理护理服务要实现的目标服务要实现的目标 病人病人和家属满意和家属满意 医生医生和护士满意和护士满意 社会社会和政府满意和政府满意5.3.35.3.3做到的保证条件： 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 确保责任到人 临床护士配比 护士工作由护士做l对临床护士分管病人能一一对应检查对临床护士分管病人能一一对应检查 从中可看到：从中可看到： 护理模式是否转变？护理模式是否转变？ 护士培训是否正确、到位？护士素质提高护士培训是否正确、到位？护士素质提高 各级护理人员岗位职责是否清晰（组长）？各级护理人员岗位职责是否清晰（组长）？ 护理病人质量怎

42、样？护理病人质量怎样？ 医院对护士管理、支持怎样？医院对护士管理、支持怎样？l有危重患者护理常规有危重患者护理常规l密切观察患者的生命体征和病情变化密切观察患者的生命体征和病情变化l护理措施到位护理措施到位l患者安全措施有效患者安全措施有效l记录规范记录规范 在巡视病房在巡视病房时要观察时要观察l护士参与医生查房和康复的早期介入护士参与医生查房和康复的早期介入l护士康复指导护士康复指导 肢体功能位摆放肢体功能位摆放 肢体功能锻炼协助肢体功能锻炼协助l吞咽困难评价吞咽困难评价 鼻饲标准化护理鼻饲标准化护理l护理人员增加护理人员增加 护理措施落实到位护理措施落实到位 减少陪人数减少陪人数 减少了交

43、叉感染的机会减少了交叉感染的机会改变护理模式要体现：改变护理模式要体现：自觉学习脑卒中相关肺炎的理论并运用于实际护理工作中想办法解决气管切开患者 呼吸道保持湿化问题 及时有效吸痰 防止痰栓形成 配合治疗，从而提高脑卒中抢救的成功率 例：脑卒中病房护士例：脑卒中病房护士目目 的的这一切这一切 体现护士的职业价值体现护士的职业价值 体现护士的知识价值体现护士的知识价值 体现护士的技术能力体现护士的技术能力 体现护士的技术水平体现护士的技术水平 护理水平提高得到医生充分认可护理水平提高得到医生充分认可5.3.5 遵照医嘱遵照医嘱 为围术期患者提供为围术期患者提供 符合规范的术前和术后护符合规范的术前

44、和术后护理理l【B】符合符合“C”，并，并l1.科室有分析、改进措施，相关记录完整科室有分析、改进措施，相关记录完整。l2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。l二级医院细则新提出来的二级医院细则新提出来的 遵照医嘱为患者提供符合规范遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务的治疗、给药等护理服务 及时观察、了解患者用药和治及时观察、了解患者用药和治疗反应疗反应 遵照医嘱为患者提供遵照医嘱为患者提供 符合规范的输血治疗服务符合规范的输血治疗服务如何遵照医嘱做如何遵照医嘱做 确保

45、无误？确保无误？有什么可行措施？有什么可行措施？5.3.8 5.3.8 保障保障仪器、设备和抢救物品仪器、设备和抢救物品 的有效使用的有效使用 l提供心理与健康指导服务提供心理与健康指导服务 和出院指导和出院指导 谁做？谁做？ 怎么做？怎么做？ 谁培训？谁培训？ 是否在护士岗位职责中体现？是否在护士岗位职责中体现？ 是否在护士培训中体现？是否在护士培训中体现？ 是否确保责任护士会做会用？是否确保责任护士会做会用？l有临床路径与单病种有临床路径与单病种护理质量控制制度护理质量控制制度质量控制流程质量控制流程有可追溯机制有可追溯机制 按照病历书写基本规范书写护理文件 定期质量评价建立护理查房护理会

46、诊护理病例讨论制度建立护理查房护理会诊护理病例讨论制度l 有护理质量与安全管理组织有护理质量与安全管理组织l 职责明确职责明确l 有监管措施有监管措施 有主动报告护理安全（不良）事件 与隐患信息的制度 改进措施到位报告制度是重点 追溯到病历医生做的不好也要报告持续改进是重点l有护士主动有护士主动（免责、非惩罚性）（免责、非惩罚性）报告安全报告安全（不良）事件制度，激励机制。（不良）事件制度，激励机制。二级医院细则新提出来的二级医院细则新提出来的l【B】符合符合“C”，并，并l1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。事件统一报告

47、网络，统一管理。l2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于（不良）事件的知晓率大于90%。l【A】符合符合“B”，并，并l1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。l2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。评价，体现有持续改进过程。l【C】l1.护理不良事件有成因分析和讨论。护理不良事件有成因分析和讨论。l2.定期对护士进行安全警示教育。定期对护士进行安全警示教育。l3.护理部有护理部有“不良事件案例成因分析不良事件案例成因分析”年度年

48、度报告。报告。l【B】符合符合“C”，并，并l1.科室有科室有“不良事件案例成因分析不良事件案例成因分析”年度书年度书面总结。面总结。l2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。流程，并落实培训。 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。有药师审核处方或用药医嘱相关制度有药师审核处方或用药医嘱相关制度第三章 第七条 防范与减少患者跌倒、坠防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生床等意外事件发生 第三章 第八条 第三章 第九条5.4

49、.55.4.5l临床护理技术操作常见并发症临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范的预防与处理规范l提问、查文字提问、查文字l【A】符合符合“B”，并，并l1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。处理规范。l2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。对各科室落实的成效，有评价与持续改进。五、特殊护理单元质量管理与监（共五、特殊护理单元质量管理与监（共3 3条）条）第一条第一条 关于手术室关于手术室第二条第二条 关于消毒供应室关于消毒供应室第三条第三条 关于新生儿室关于新生儿室5.5.1.1l手术室建筑布局合理，工作流手术室建筑布局合理，工作流程符

50、合要求。程符合要求。l洁污流程合理洁污流程合理 l【B】符合符合“C”，并，并l1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历作经历2年以内护士数占总数年以内护士数占总数10%。l2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。培训能体现内容与资质要求相符合。l3.有培训效果的追踪和评价机制。有培训效果的追踪和评价机制。l4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和职务任职资格和10年及以上手术室工作经年及以上手术室工作经验验l【A】符合符合“B”，并，并l1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和术职务任职资格和10年及以上手术室工作年及以上手术室工作经验。经验。