感染性休克早期目标治疗(10-07-04彭鹏)

1、解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科感染性休克早期目标治疗感染性休克早期目标治疗兰州军区总医院急救中心&重症医学科 李新宇解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天；肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科vIs a complex condition-often life threateningvAffects 750,000 patients in the USvAccounts for 215,000 deaths vCosts $1

2、6 billion/yearvMortality 40-60%流行病学解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科SepsisSIRS w/ presumedor confirmed infectionSevereSepsisSepsis with 1 sign of organ failure: Refractory Hypotension Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosisSEPTICSHOCK16.5%25.4%69.1%PRIMARY SOURCES:1.Pneumonia2.Urinary3.A

3、bdomen or Surgical wound解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科脓毒症及内毒素血症全身血管扩张及急性肾功能不全液体摄入过多肺水肿、组织缺氧机械通气感 染急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍组织间液增多死亡率8090白蛋白渗出增多静水压改变解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科感染性休克的血液动力学特征感染性休克的血液动力学特征v属于分布性休克 分布性休克中最常见的类型 血管收缩舒张功能异常导致的休克 血管容积明显增加，血容量分布到异常部位！ 临床分型 低前负荷型 正常前负荷型 取决于前负荷状态，与致病菌种类无关！解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医

4、学科感染性休克的血流动力学分型感染性休克的血流动力学分型低前负荷型低前负荷型正常前负荷型正常前负荷型分类依据前负荷不足前负荷正常致病菌革兰阳性菌、阴性菌、真菌或病毒革兰阳性菌、阴性菌、真菌或病毒心输出量低高体循环阻力高低CVP或PCWP低正常周围组织温度冷温暖血流动力学特征低排高阻高排低阻解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科发病机制发病机制病原激活免疫系统全身炎症反应组织细胞自身性破坏感染性休克解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科发病机制发病机制 致病菌 毒素炎症反应 IL-1 TNF-a炎症介质 发热和白细胞动员 肝脏合成功能改变 能量利用障碍 血管通透性增加代谢和生

5、理功能改变解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科发病机制发病机制血管舒张效应NO爆发性释放血管内皮损伤和通透性增加TNF等炎症因子的作用激活补体系统凝血、激肽及缓激肽系统激活强大的扩血管效应解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科病理生理病理生理v体循环阻力降低 NO和炎症介质的暴发释放 血管扩张和通透性增加v心输出量增加 心肌收缩力下降，但早期（前负荷充足的前提下）CO代偿性增加 心功能抑制往往被掩盖，临床容易忽略 休克后期心肌抑制明显 部分患者心脏顺应性降低，CO明显降低v组织灌注障碍和组织缺氧解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科诊断诊断v临床诊断 有明确的感

6、染灶 有全身炎症反应存在 SBP90mmHg，或较基础值下降40mmHg，经积极液体复苏后（20-40ml/kg）后血压无反应，或需血管活性药维持 伴有器官低灌注，如尿量30ml/kg或有急性意识障碍等 血培养可能有致病微生物生长解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科诊断诊断v血流动力学诊断 体循环阻力下降 心输出量正常或增高 肺动脉压力升高 有创血流动力学监测有时很重要 合并心功能衰竭感染性休克 肺动脉漂浮导管或PiCCO导管解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科诊断诊断v病原学诊断 明确感染部位 重症肺炎是常见原因 中枢神经系统感染 腹腔、盆腔及尿路感染 皮肤软组织感染

7、 感染原 培养 革兰染色解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科实验室检查与监测实验室检查与监测v常规化验v血气、乳酸监测很重要v心电图、胸片v静脉通路v有创监测解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科治疗解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科SSC2008SSC2008指南指南第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗A.A.早期复苏早期复苏B.B.诊断诊断C.C.抗生素抗生素D.D.感染源的控制感染源的控制E.E.液体疗法液体疗法F.F.血管加压类药物血管加压类药物G.G.正性肌力药物正性肌力药物H.H.糖皮质激素糖皮质激素I.I.rhAPCrhAPCJ.J.血液

8、制品使用血液制品使用SSC2008指南第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗A.A.机械通气机械通气保护性保护性肺通气策略肺通气策略B.B.镇静、麻醉、神经镇静、麻醉、神经肌肉阻断肌肉阻断C.C.血糖控制血糖控制D.D.肾脏替代治疗肾脏替代治疗E.E.碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗F.F.预防深静脉血栓形预防深静脉血栓形成成G.G.预防应激性溃疡预防应激性溃疡H.H.选择性肠道净化选择性肠道净化解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科6 6小时复苏集束化治疗小时复苏集束化治疗v确诊严重感染立即开始并在6小时内必须完成 血乳酸测定 留取病原学标本 急诊3小时，ICU 1小时内开始广谱抗

9、生素治疗 立即液体复苏(EGDT) 血管活性药使用 感染原控制解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科8-12mmHgCVP65mmHgMAP 0.5ml/kg/hUrine Output 70%ScvO2早期目标指导的液体复苏治疗（早期目标指导的液体复苏治疗（EGDTEGDT）TARGET解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科里程碑式的研究：里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科补液试验补液速度和量补充目标严重脓毒症或脓毒性休克

10、在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到 目 标 ， 但 对 应 的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞使红细胞压积30%，同时/或者给予多巴酚丁胺（220g/kg.min）。3 0 m i n 内 给 予 至 少1000mL晶体液或者300500mL胶体液。只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。脓毒症引起的组织低灌注需要更快的补液速度及更大的补液量。CVP或肺动脉楔压增高而血流动力学却无改善时应减慢补液速度和补液量。EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科Sever

11、eSepsisnonoSuspected infectionRe-AssessnoSIRSyesRe-AssessnoSBP1organ dysfunctionSepsisAntibiotics andRe-AssessSepsisShockEarly Goal Directed TherapyObtain AppropriateCulturesCheckLactate yesWhen to Begin EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科vEGDT 明显降低Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率；v但死亡率仍很高；vEGDT中的许多问题尚不十分清楚；

12、vEGDT中的许多环节尚有改进的余地； Refinements of EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科FIRST 明确明确 容量状态 容量负荷的可能影响 容量反应性容量滴定SECOND 评估和监测评估和监测容量负荷对微循环的影响 Refinements of EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科最简单但最不可靠的指标！“静态指标”“0-缺”“20-满”期间难解释，delta CVP亦然；对24项研究的系统回顾：poor correlation肺动脉导管、SvO2、PICCO、超声（经胸、经食道）、下腔静脉直径（经TEE）、脉搏压力呼吸变异度（PPV）

13、250ml容量负荷后，每搏量增加不超过10%时，说明心室收缩已不受前负荷影响。容量目标应保持一定的MAP为条件。 Assessment of Volume Status解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症后同样需要液体复苏。脓毒症导致血管张力下降（炎性介质、渗漏、电解质丢失），补液是抗休克的前提。低血压：SBP低于基础40-50mmHg，90mmHg，MAP65mmHg。研究表明SBP110mmHg死亡率增加；且与感染性休克的进展有关。动脉压监测很有必要！当患者对容量不再有反应，而此时又未达到MAP的目标值时，就应给予缩血管药！ Fluid T

14、itration to MAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科强心+扩血管 低剂量多巴胺 任何剂量的多巴酚丁胺和多倍沙明儿茶酚胺类药 Vasopressor Titration to MAP强心+缩血管 高剂量多巴胺 任何剂量的去甲肾上腺素 中至高剂量的肾上腺素解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v 容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药；v 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺；v 儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整；v 现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但

15、具体多少尚不得而知； Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg 另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。 Vasopressor Titration to MAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”； 失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素： PPV：28%12% MAP：83mmHg 153mmHg CO：1.98l/min 3.08l/min pH：7.29 7.24 碳酸氢盐：18.0 15.8 本来

16、能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。 间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。 Vasopressor Titration to MAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2SvO2 SaO2VO2(Hb1.34CO)缺氧CO下降VO2增加Hb减低 The Goal: Tissue Perfusion解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科2424小时管理集束化治疗小时管理集束化治疗v小剂量糖皮质激素 200-300mg/day氢化可的松q6h，7dayv强化胰岛素治疗 8mmol/Lv

17、重症患者活化蛋白C的使用 机械通气患者限制平台压30cmH2O 小潮气量、最佳PEEP、适时RM解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科2424小时管理集束化治疗小时管理集束化治疗v其它支持治疗 镇静、控温 内环境稳定 肾功能支持 CBP 营养支持 免疫调理及其它治疗 过度炎症反应与免疫功能低下同时存在解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使严重脓毒症及感染性休克患者死亡率从40%下降至11%。早期控制感染灶；早期适当抗感染药物治疗有助于降低死亡率。严密监测下的滴定式撤离儿茶酚胺类药物。 Other Issues解放军兰州军区乌鲁木齐总

18、医院急救中心 重症医学科病病 历历1 1v阿某，女，21岁。v因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。v2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。v既往痛经史。解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v入院时 Temp.37oC RR40/min HR 130 beats per minute BP70/40mmHg SpO295% （6L/min）解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-3mmol/L，BE测不出v血常规：WBC 34.47109/L，RBC 5.210

19、12/L，PLT 415109/L，N% 86.3%v肾功能：Cr197mol/L，BUN 12.5mmol/Lv肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/Lv离子：钾 6.7mmol/Lv乳酸：？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v妇科B超：盆腔积液v腹腔B超：肝胆胰脾未见异常v腹部平片、胸部平片：未见异常急诊诊断？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v脓毒症v脓毒性休克急诊诊断解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v5%NaHCO3静滴（100ml）v初始补液（1000ml晶体）v抗感染（哌拉西林舒巴坦钠）v转入ICU急诊初始治疗解放军兰州军区乌鲁木齐总医

20、院急救中心 重症医学科转入ICUTemp.37.6RR21/minHR 147 beats per minuteBP101/49mmHgOU 减少查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃血气：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99%乳酸：7.7mmol/L解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v普外科会诊v妇产科会诊解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科转入诊断？解放军兰州军区乌鲁

21、木齐总医院急救中心 重症医学科v病史v全身炎症反应v危险因素v感染因素诊断分析？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v脓毒性休克v严重脓毒症v多脏器功能障碍转入诊断？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科1.液体复苏（恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡）2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内3.纠正凝血（输血浆）4.加强各脏器功能保护（清除炎症介质，支持并保护脏器功能）5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前转入治疗解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v液体复苏 输入液量 7855ml 晶体液 3600ml 胶体液 1000ml 血浆 400ml 浓缩红细胞

22、 400ml 排出液量 3745ml解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科PHPCO2PCO2mmHgmmHgPO2PO2mmHgmmHgHCO3-HCO3-mmol/Lmmol/LBEBEmmol/Lmmol/LSaO2SaO2% %血压血压mmHgmmHg乳酸乳酸mmol/Lmmol/L3-7 6.96111143未测出70/403-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中

23、心 重症医学科PHPHPCO2PCO2mmHgmmHgPO2PO2mmHgmmHgHCO3-HCO3-mmol/Lmmol/LBEBEmmol/Lmmol/LSaO2SaO2% %血压血压mmHgmmHg乳酸乳酸mmol/Lmmol/L3-76.96111143未测出3-87.18181686.7-19.799101/497.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科PHPHPCO2PCO2mmHgmmHgPO2PO2

24、mmHgmmHgHCO3-HCO3-mmol/Lmmol/LBEBEmmol/Lmmol/LSaO2SaO2% %血压血压mmHgmmHg乳酸乳酸mmol/Lmmol/L3-76.96111143未测出3-87.18181686.7-19.7997.73-8 7.35 3019916.6-9.0100117/733.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科PHPHPCO2PCO2mmHgmmHgPO2PO2mmHgmmHgHCO3-HCO3-mmol/Lmmol/LB

25、EBEmmol/Lmmol/LSaO2SaO2% %血压血压mmHgmmHg乳酸乳酸mmol/Lmmol/L3-76.96111143未测出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37 317917.9 -6.6 95126/843.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%乳酸乳酸mmol/L3-76.96111143未测出3-87.18181686.7-19.7

26、997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6血气、乳酸变化趋势表解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科体温变化表解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科03-07-201003-07-201003-08-2010感染源？解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v粪便常规：潜血（-）；白细胞1-2/HPv血培养、便培养：（-）感染源？盆腔感染？！盆腔感染？！解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科 病

27、例病例2 2v 女性，32岁v 主诉：畏寒、四肢发抖伴气短30分钟v 病史：上感发热3天，过劳，声嘶，纳差，自服感冒药；既往史、个人史、家族史无特殊。v 07年12月23日0时10分就诊，背入抢救室。v 首次生命体征： T：38.3、P 98次/分、R 28次/分、BP 150/75mmHgv 查体： 神志：清谵妄 心、肺、腹（-） 神经系统（-）,四肢颤抖查体不配合！解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v0:10-1:00 发生的事情 医生： 问病史、查体、开检查单、上级医生及神内、心内会诊（搞不清楚什么问题） 诊断：药物过敏？癔病？ 非那根、地米、安定、硝甘、平衡盐 护士： 氧

28、疗、监护、建静脉通道、标本送检（血尿常规、生化）、做ECG（窦速）、再没测体温！ 病人： HR：98170次/分；R：28-30次/分；BP：135-155/70-75 mmHg 家属： 越来越急躁！解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科v1:00-4:30 发生的事情v病人： 生命体征 T 41.5、HR 180130次/分、R 28-32次/分、BP 150/75 60/20 120/80mmHg 神志 谵妄昏迷 瞳孔：正常固定，光反射消失 其它 大量出汗（3000ml/h） 粘膜干燥 肢端厥冷解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科0点30分检验结果解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科0点30分检验结果解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科0点30分检验结果解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心 重症医学科0点30分ECG结果解放军兰州军区乌