呼吸系统讲座1

1、慢性支气管炎 （chronic bronchitis) 支气管粘液腺体增生、腺管增宽 支气管分泌物增多、粘稠，常堵塞小支气管 支气管粘膜充血、水肿、上皮细胞萎缩、鳞状上皮化生 支气管管壁弹性纤维破坏及增生 支气管周围有慢性炎症及纤维化 可合并肺内炎症、肺气肿、肺间质纤维化和肺心病慢性支气管炎 CT表现 支气管管壁增厚，成平行的双线影像即 “轨道征”，以两下肺多见 肺气肿，可为小叶中心型，全小叶型或间隔旁型 肺大泡，常位于胸膜下 刀鞘状支气管，胸内段气管的横径与矢状径之比为0.5或以下 肺内炎症，间质纤维化，肺动脉高压及肺心病慢性支气管炎可见轨道征、肺气肿及肺间质纤维化慢性支气管炎肺气肿、支气管

2、血管束变细及间质纤维化，蜂窝样变支气管扩张 先天性 支气管壁发育缺欠 支气管壁弹力不足、软骨发育不全 多呈囊状 后天性 支气管腔阻塞或支气管本身的瘢痕 本身的炎变引起粘膜破坏 肺部病变对支气管的牵拉和压迫支气管扩张 支气管树的需手术治疗的不可逆性扩张 根据扩张的严重程度病理上可分为三型 柱状：均匀的轻度扩张，失去正常的逐渐变细形态，有突然中断现象 静脉曲张型：较大扩张，扩张、狭窄交替，管腔不规则 囊性扩张：扩张明显，向周边膨出呈球状支气管扩张 主要症状为咳嗽、咯痰和咯血 脓痰，量多，有较大的臭味 咯血由少量的痰中带血到大咯血不等，以较大量咯血多见 反复呼吸道感染、发热胸疼亦较常见检查方法 平片

3、价值有限，过去主要靠支气管造影 CT安全无痛苦，密度分辨率高，能清晰显示支气管扩张 应用薄层高分辩扫描可清晰显示病变CT表现 囊状 圆形、卵圆形 0.5-3cm 薄壁气体密度 成簇、成串 管壁增厚 其内可见液平 周围有感染时呈斑片影 柱状 含粘液时呈柱状、杵状、结节状高密度 无内容物时呈环状（印戒征）或轨道状，较伴随血管管径为大 管壁增粗 混合型 两种表现同时存在 范围更广泛印戒征囊性支气管扩张双下叶厚壁支气管扩张，部分含有少量液平(箭头)囊性支气管扩张右中及右下叶厚壁支气管扩张囊性支气管扩张气液平面柱状扩张8mm4mm左为左舌叶轻度柱状扩张，内含粘液一分泌物，右为中叶柱状扩张薄层的作用10m

4、m2mm10mm似炎症，2mm显示为扩张鉴别诊断 肺大泡 壁薄，多位于胸膜下、肺尖及肺底部 蜂窝肺 大小一般为3-5mm，位于胸膜下5mm范围多见 呈多发环形影像 严重间质纤维化病例的蜂窝肺中包含有支气管扩张的成分CT的诊断价值 CT诊断支气管扩张的敏感性和特异性均在90%以上 但在检出病变和精细确定病变范围时，其准确性仍不及支气管造影 柱状扩张可非常局限，CT可检不出 伴发的疾病可以使肺部模糊和变形，如肺纤维化、实变或气肿掩盖支气管扩张，而使CT呈假阴性 急性肺炎时支气管可轻度扩张，管壁轻度增厚，但是可复性的，炎症消失后恢复正常，因此有疑问时应治疗后复查肺部疾病先天性肺发育异常 肺不发育和发

5、育不良 一侧肺动脉不发育 肺动静脉瘘 肺隔离症肺不发育和发育不良（agenesis and hypoplasia of the lung) 胚胎3-24周发育异常可引起肺发育畸形，如一侧肺完全缺如，称为一侧肺不发育 如果肺组织形态类似胚胎早期阶段，未发育成为成熟的肺组织，称为肺发育不良 发育不良可局限于一个肺叶、肺段或一侧肺脏，常合并先天支气管扩张或闭锁 合并其它畸形时多有儿童时期发现，无其它严重畸形可在成人时发现CT表现 一侧不发育 平扫时患侧密度增高，主要位于下胸部，为移位的心脏及大血管，上胸部为健侧肺过度膨胀形成的含气影像 患侧主支气管缺如，或可见残存的部分主支气管影像 患侧胸廓小，肋间

6、隙变窄，膈肌升高 增强扫描见患侧胸腔内的血管和心脏增强影像，对侧肺血管增粗，分布稀疏一侧肺不发育CT表现 一侧肺发育不良 一侧肺或一个肺叶密度增高，体积缩小 其内可见含气支气管影像及薄壁空腔，有的可见支气管狭窄及远端的支气管扩张 合并支气管闭锁时，其远端支气管分支有粘液栓塞，形成结节状或分支带状高密度影像 支气管闭锁好发于上叶鉴别诊断 一侧肺不发育，CT表现典型，诊断不难 一侧发育不良应与一侧肺不张区别，后者见于小儿肺炎因痰栓引起的肺不张，当炎症吸收后或体位引流可恢复正常一侧肺动脉不发育 （agenesis of pulmonary artery) 胚胎时期肺动脉发育异常引起 可一侧肺动脉不发

7、育或某一肺叶动脉不发育 病变部位的肺脏由支气管动脉或迷走血管供血 常合并心脏及大血管畸形 主要临床表现为肺部发生感染及咯血 可合并右心功能不全CT表现 一侧肺动脉不发育 患侧胸廓减小，纵隔向患侧移位 肺门影像小，仅由肺静脉构成，无肺动脉影像，肺血管纤细 患侧肺密度增高或减低 患侧肺由主动脉异常分支供血，血管走行紊乱，健侧肺血管增粗 一个肺叶动脉不发育 肺叶体积缩小，密度减低，肺动脉分支减少 确诊需肺动脉造影检查右肺动脉不发育右侧胸廓小，右肺门小，右肺血管细，肺野密度增高肺动静脉瘘 （arteriovenous fistula of the lung) 指肺动脉与肺静脉之间存在有异常交通，而未通

8、过正常的肺脏毛细血管 由异常的供血动脉、引流静脉和异常交通血管三部分组成 供血动脉为一支或多支，来自肺动脉或主动脉分支 异常交通血管，为迂曲扩张的血管团或血管囊腔 引流静脉与肺门区的静脉相连 2/3为单发，弥漫性为两肺多发 患者可无临床症状，或有咯血、发绀、杵状指和红细胞增多，病变附近的体表可闻及血管杂音CT表现 平扫可见肺内孤立结节状影像 边缘清楚，可呈分叶状 结节与肺门之间有输入动脉及输出静脉形成的带状影像 增强扫描见输入动脉和输出静脉和异常的血管团或血管池明显强化，CT值与肺动脉相似，造影剂很快消失 动态增强扫描显示其与肺动脉增强时相一致，比主动脉强化略有提前 螺旋CT三维重建可显示其解

9、剖形态肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺隔离症 （pulmonary sequestration) 为肺动脉发育异常，一部分肺组织不能由正常的肺动脉分支供血，而由主动脉的分支供血 病变的肺部失去正常肺组织的形态结构，而呈囊状、囊实性或实性肿块，无呼吸功能 可分肺叶内型和肺叶外型，肺叶内型与正常肺有同一脏层胸膜，肺叶外型则有独立的脏层胸膜包绕，少数为混合型 常见部位为左下叶后基底段，也可见其它部位 多为单发，偶可有多发肺隔离症 临床症状 主要表现为反复的肺部感染 有发烧、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等 常可因肺部感染检查而发现病变 肺叶外型常合并其他畸形，症状出现的早，在儿童期就诊肺隔离症 CT检查 可表现为多种

10、形态 囊状薄壁空腔，边缘光滑 实性肿块，密度均匀 也可为囊实性肿块，实性部分为软组织密度 病变范围多为一个肺段，或较大 病变周围可有肺气肿 平扫有时能发现来自主动脉的血管分支，呈带状影 增强扫描易发现供血血管，还可见病变周围血管增多肺隔离症一簇异常血管，位于左下叶后基底段肺隔离症肺隔离症左下叶后段实性肿块肺隔离症手术证实为叶外型肺隔离症 先天异常，指某一段肺和正常的肺组织及气管支气管相互分离，无呼吸功能； 血供来自主动脉系统，而非肺动脉。 根据解剖部位分为叶内型（肺内型）和叶外型（肺外型）。叶内型位于肺实质内，与同叶正常肺组织由同一层胸膜包裹，隔离肺本身并无胸膜包裹，常位于下叶的后基底段，以左

11、侧多见。 叶外型隔离症位于肺外，通常位于肺和横膈之间，也可位于膈肌内和膈下，甚至可位于纵隔、心包和后腹膜内，由独立的胸膜包裹。 临床上，如无合并感染，一般少有症状。当发生感染时，常有咳嗽、咳痰、咯血等症状。CT表现： 叶内型均发生于两下肺，以左下肺后基底段多见。若不充气时，表现为膈上邻近脊柱旁的类圆形软组织密度肿块影，边缘多清楚。 多为一侧性，两侧者极少见。 当隔离肺因感染等因素与支气管树相通时，则可见一个或多个囊状透亮区，内有液平面。 叶外型很少感染，多表现为邻近脊柱胸内，好发于膈底与膈肌之间，或腹内均匀的软组织致密影，但可以与食道相通呈囊状影。 诊断肺隔离症的最重要的是显示供应肺的畸形动脉

12、。螺旋CT增强扫描可清晰地显示其来源于膈上或膈下主动脉或其分支的异常血供。隔离肺的供血动脉的管径约8mm左右，亦可在1cm以上。 肺内型的引流入肺静脉，肺外型则引流入下腔静脉、奇静脉、半奇静脉、甚至门静脉左下肺心影后结节影左下叶后基底段结节，边界清楚，下缘不规则，呈伪足状，并可见一条状影伸向纵隔，其密度均匀；增强扫描后，结节轻度强化，条状影与降主动脉相连，并与主动脉同步强化（图4-7）。 鉴别诊断 诊断依据为肺内囊状、囊实性或实性病变，有供血动脉 有一定的好发部位，特别是左肺下叶后基底段 应与炎症、肺不张或肺癌相区别，缺乏急性感染的临床表现或抗炎治疗后病变继续存在可与炎症区别，好发部位和供血动

13、脉可与肺不张和肺癌区别肺炎 肺实质 指一级细呼吸支气管以下的气腔，包括1-3级呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的上皮及空腔 肺间质 气腔上皮以外的结缔组织、肺腺泡及小叶间隔、支气管及血管周围结缔组织、胸膜间皮外结缔组织都属于肺间质肺炎 可发生于肺实质和肺间质或二者同时存在 细菌、病毒、支原体、卡氏囊虫、放射线照射及过敏，均可引起肺炎 肺实质和间质主要变化为渗出、炎性细胞浸润、增生及变质 急性炎症以渗出及炎性细胞浸润为主，慢性炎症以增殖及炎性细胞浸润为主 大体病理可表现为结节实变、不规则实变、肺段和肺叶的实变 CT可反映肺部炎症的大体形态和分布肺炎 临床表现 主要症状为发烧、咳嗽、咯血和胸痛

14、急性肺炎以发烧为主要症状 慢性肺炎以咳嗽、咳痰及咯血为主要症状 急性和慢性肺炎均可有胸痛和气短 急性细菌性肺炎白细胞增多，而其它性质肺炎和慢性肺炎白细胞总数和分类可改变不明显大叶性肺炎 肺炎球菌所致, 也可见于克雷伯氏菌、军团菌感染 大面积肺泡水肿和炎性细胞渗出 充血期充血期 肝变期肝变期 消散期消散期 临床表现：青壮年，起病急临床表现：青壮年，起病急,咳嗽咳嗽咯铁锈色痰咯铁锈色痰 CT表现 实变阴影呈肺叶分布 密度均匀 边缘紧贴胸膜，不外凸也不内凹 其内可见充气支气管征右中叶大叶性肺炎大叶性肺炎CT大叶性肺炎CT表现 鉴别诊断：鉴别诊断： - 肝变期：与肺结核、中央型肺癌的肺不张以肝变期：与

15、肺结核、中央型肺癌的肺不张以及肺炎型肺癌相鉴别。及肺炎型肺癌相鉴别。 -消散期：与肺结核鉴别。消散期：与肺结核鉴别。 临床病史、实验室资料以及某些特征性影临床病史、实验室资料以及某些特征性影像表现。像表现。段和亚段性肺炎 可由多种细菌引起 CT表现 呈肺段或亚段分布 密度增高 边缘模糊 内有支气管征 无钙化及空洞左上叶舌段炎症支气管均匀狭窄左上叶尖后段炎症2000.10.172000.10.26军团菌肺炎 19/F 咳嗽、胸痛、发烧数天，SLE病人，激素治疗4年最初胸片右下叶和左上叶大片实变，5天后迅速进展，发生厚壁空洞 CT 显示肿块样实变和双侧胸膜渗出Legionnaires diseas

16、eLegionnaires disease is caused by Legionella pneumophilia; an aerobic gram-negative bacillus found in aquatic environments such as reservoirs, cooling towers, water distribution systems, and humidifiers. Predisposing chronic diseases are common and may be either pulmonary or systemic. Corticosteroi

17、d therapy is a recognized risk factor. The initial chest radiographic finding is peripherally situated patchy consolidation, which spreads rapidly, often involving more than one lobe and becoming bilateral in half the cases, often despite the institution of appropriate antibiotic therapy. The consol

18、idations may assume a spherical configuration or may coalesce to resemble lobar pneumonia. There may be a slight predilection for the lower lobes. In immunocompetent patients, abscess formation and subsequent cavitation is infrequent, but cavitation is seen fairly frequently in immunocompromised pat

19、ients. The interval between the first evidence of infection and cavitation ranges from 4 to 14 days. Pleural effusions, which are usually small but occasionally massive, are documented in up to two thirds of cases at the peak of the illness, and frank empyema formation may occur. Hilar or mediastina

20、l lymph node enlargement is not a feature of Legionnaires disease. With appropriate therapy, roentgenographic resolution may be fairly rapid but is often prolonged. The changes may persist for at least a month after the acute illness. The organism is difficult to culture from sputum and blood, and s

21、elective culture media are required. The diagnosis is usually established serologically by an indirect fluorescent antibody test. In this case, diagnosis was made by culture from percutaneous needle aspiration of lung lesion and indirect immuno-fluorescence antibody test for Legionella pneumophilia.

22、 球形肺炎 不少见, 临床症状常不典型 属亚段型肺炎的一种，病变呈球形、类椭圆形或不规则状 可能为肺炎性渗出沿肺泡孔向上下、左右、前后均匀扩散，形成各径线相等的炎性病灶 平片难于与其它原因的球形病灶（如周围性肺癌）相鉴别 CT表现为孤立性结节或肿块影，直径2-5cm大小，密度均匀，有时可见充气支气管征，边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影,可有参差不齐的毛剌，有时难与其它球形病灶相区别 但数日内可有明显变化球形肺炎F/36 咳嗽 不发热抗炎治疗后两周复查case2小叶性肺炎 最常见的类型,又称支气管肺炎 多见于老年人或儿童 肺 内多发病灶 一侧或双侧下肺野多见 小斑片状，边缘模糊或腺泡结节支气

23、管肺炎支气管炎和支气管周围炎支气管炎和支气管周围炎支气管支气管壁增厚。壁增厚。小叶中心细支气管增厚。支气管肺炎支气管肺炎树芽征。支气管肺炎 腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合。沿支气管走行分布，可互相融合。过敏性肺炎 过敏性肺炎（过敏性肺炎（allergic pneumonia）又称）又称吕弗留综合征（吕弗留综合征（Lffler syndrome）指机）指机体对某种物质过敏引起的肺部炎症体对某种物质过敏引起的肺部炎症 临床发病与引起过敏的环境有关 过敏原主要有接触蘑菇、花粉、谷物、鸽子等 临床上可有咳嗽、气短、低热及全身不适等，

24、脱离过敏环境后症状消失CT表现 CT检查的目的主要是为了排除肿瘤和与肺间质纤维化鉴别 病灶分布在两肺下野两肺下野外带较多，斑片状边斑片状边缘模糊影，可有游走缘模糊影，可有游走 性性 也可表现为两肺弥漫分布的两肺弥漫分布的23mm粟粒样病变 或表现为小叶间隔增厚及磨玻璃样改变 单纯根据CT表现确诊过敏性肺炎困难，过，过敏源接触史是诊断的重要依据。敏源接触史是诊断的重要依据。47f/y,养鸟，气喘。 地图状磨玻璃密度、空气潴留。空气潴留马赛克灌注猪头冻肉征过敏性肺炎特征表现过敏性肺炎两肺散在斑片状阴影，边缘模糊过敏性肺炎两肺散在结节影，鸟粪肺炎药物所致过敏性肺炎柳氮磺胺吡啶药物所致过敏性肺炎争光霉

25、素所致肺脓肿 病因 吸入性 血源性 继发性 由肺囊肿、肺癌、肺结核空洞继发感染而成 病程长短 急性，慢性 常见细菌 葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和某些厌氧菌急性肺脓肿 化脓性细菌污染物吸入支气管支气管阻塞远端炎症继发小血管栓塞肺组织坏死液化脓肿破入支气管形成空洞 高热、寒战、咳嗽、胸疼 大量脓臭痰在发病一周左右出现 严重者有全身中毒症状，如乏力，食欲减退等CT表现 多单发，亦可多发 上叶后段和下叶背段较多 圆形软组织影 边缘模糊，中央密度较低 环状增强，中央坏死部分不强化慢性肺脓肿 急性肺脓肿迁延三个月以上 周围纤维组织增生而形成假包膜 CT表现 空洞大小形态不一 圆形、椭圆形、不规则形 可见气

26、液平面 内外壁边缘清楚 有时呈多房性 周围可见播散病灶和胸膜反应治疗后复查慢性肺脓肿放射性肺炎 多在肺癌、乳癌和食管癌放疗后 临床上可有轻重不同的咳嗽、胸疼和气短 还可有咳血和发热放射性肺炎 平片和CT的放射性改变取决于许多因素，包括个体的敏感性，是否同时化疗、放射剂量等 经过4000rad照射后6-8周在平片上可看到急性放射性改变，但每增加1000rad则可提前一周，如果同时进行化疗则可在4-5周出现改变 进展到纤维化改变是一个缓慢的过程，一般在平片上需在治疗后9-12个月稳定下来 CT可很快显示放疗后改变，可早至放疗后25天出现CT表现 可有开头不规则、边缘不整、范围不同的密度较均匀的高密

27、度灶，逐渐发展为斑片状和散在的实变区，最后发展为纤维化 也可表现为小的结节灶，容易与转移瘤混淆 病变部位及大小与放射野一致，常常超越正常的解剖边界，随时间的发展，病变边界更加清楚 病变内可见扩张的含气支气管，且有聚拢、扭曲现象 可伴有局限性胸膜肥厚，肺体积减小 病变范围较广时，邻近肺野可有气肿放射性肺炎急性期肺癌放疗后9个月支气管肺癌放疗后4年纤维化乳癌放疗后放疗后6周，呈结节样浸润放疗后6个月显示病变紧贴胸膜下 Blood tinged sputum for several years, especially during URI (P/H: 10 years age, Antituberculous medication for six years) 隐球菌肺炎29岁女性，胸片偶尔发现异常Chest PA showed nodule in right lower lung field. Chest CT shows cavitary nodule in right lower lobe. 23 / male 发烧、咳嗽、呼吸困难天，肾移植后抗免疫治疗三个月发烧、咳嗽、呼吸困难天，肾移植后抗免疫治疗三个月 胸片显示左上叶边缘不清的肿块样实变，中心有空洞或气体密度 ，CT显示左上叶尖后段有一 3.5 x 2cm 大小结节，边缘不规有毛剌，并可见边缘空洞 。主肺动脉窗、血管前、