成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)

1、成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）中华医学会骨科分会显微修复学组中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组一、概述一、概述 国际骨循环学会国际骨循环学会(ARCO)及美国医师学会及美国医师学会(AAOS)的股的股骨头坏死骨头坏死(ONFH)定义：定义： ONFH系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。的疾病，是骨科领域常见的难治性疾

2、病。 创伤性创伤性：股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起 非创伤性：非创伤性：皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等细胞贫血和特发性等二、诊断标准二、诊断标准1临床症状、体征和病史临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史2MRI的的T1WI显示带状低信号或显示

3、带状低信号或T2WI显示双线征显示双线征3X线片改变线片改变：常见硬化、囊变及新月征等表象常见硬化、囊变及新月征等表象4CT扫描改变扫描改变：硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂5核素骨扫描初期呈灌注缺损核素骨扫描初期呈灌注缺损(冷区冷区)，坏死修复期示热区中有冷区坏死修复期示热区中有冷区即即“面包圈样面包圈样”改变改变6骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50，且累及邻近多根骨，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死小梁，骨髓坏死专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除1、5外

4、，外，2、3、4、6中符合一条即可诊断。中符合一条即可诊断。三、鉴别诊断三、鉴别诊断1中、晚期髋关节骨中、晚期髋关节骨关节炎关节炎2髋臼发育不良继发骨髋臼发育不良继发骨关节炎关节炎3强直性脊柱炎累及髋关节强直性脊柱炎累及髋关节4类风类风湿性湿性关节炎关节炎 5. 股骨头内软骨母细胞瘤股骨头内软骨母细胞瘤6骨纤维结构不良累及股骨头骨纤维结构不良累及股骨头7. 暂时性暂时性骨质疏松骨质疏松症症8软骨下不全软骨下不全骨折骨折9色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎10骨梗死骨梗死四、分期四、分期 建议采用建议采用ARCO分期分期，可参考，可参考Steinberg分分期期和和Ficat分期分

5、期。早期早期 ARCO 0期期-I期期中期中期 ARCO 期期-b期期晚期晚期 ARCO c期期-期期ARCO分期分期0期期 活检结果符合坏死，其余检查正常活检结果符合坏死，其余检查正常;1期期 骨扫描或骨扫描或/和磁共振阳性和磁共振阳性;2期期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷有明显症状，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无没有塌陷有明显症状，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化变化;3期期 正侧位照片上出现新月征正侧位照片上出现新月征;后三期的每期分度标准后三期的每期分度标准:A(轻度轻度)30% 4期期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭小、髋

6、臼出现坏死变化关节面塌陷变扁、关节间隙狭小、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺、囊性变、囊肿和骨刺五、治疗五、治疗(一一)非手术治疗非手术治疗(二二)手术治疗手术治疗(一)非手术治疗 主要应用于股骨头坏死早期患者主要应用于股骨头坏死早期患者1保护性负重保护性负重：使用双拐可有效减少疼痛，但不提使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅倡使用轮椅2药物治疗药物治疗 ：非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效3中医中医治疗治疗4物理物理治疗治疗5制动与适当牵引适用于制动与适当牵引适用于早、中早、

7、中期的病例期的病例(二)手术治疗 包括保留自身股骨头手术和人工髋关节包括保留自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。置换术两大类。 保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于植术、截骨术等，适用于早、中早、中期患者，期患者，坏死体积在坏死体积在15以上的以上的ONFH患者。患者。1股骨头髓芯减压股骨头髓芯减压 分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。 细：细：孔道直径为孔道直径为3mm，3.5mm或或4mm 粗：粗：孔道直径为孔道直径为6mm以上以上 专家建议采用细针专家建议采用细针(直径约直径约3mm左右左右

8、)2不带血运骨移植不带血运骨移植3截骨术截骨术4带血运自体骨移植带血运自体骨移植 ：髋周骨瓣移植及腓骨移髋周骨瓣移植及腓骨移植植5人工关节置换术人工关节置换术 适应症：适应症：股骨头一旦塌陷较重股骨头一旦塌陷较重(ARCOc期、期、期期)，出现关节功能严重丧失或疼痛较重，出现关节功能严重丧失或疼痛较重。患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，疗，使使感染率升高；感染率升高；长期不负重、长期不负重、骨质疏松骨质疏松等原因导致假体易穿入髋等原因导致假体易穿入髋臼；臼；曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难；曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难；激素

9、性激素性ONFH、酒精性、酒精性ONFH行人工关节置换术行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨的长期效果，可能不如骨关节炎关节炎或创伤性或创伤性ONFH。六、治疗方案选择原则六、治疗方案选择原则 无症状的无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大治疗建议对坏死体积大(30)、坏死位于负重区的坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待应积极治疗，不应等待症状出现症状出现。建议髓芯减压术或非手术治疗手段联建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用合应用 ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积积15者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治者，应积极进行下肢牵引及药

10、物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术压术(干细胞移植或浓集白体骨髓单个核细胞移植干细胞移植或浓集白体骨髓单个核细胞移植) ARCO期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术不带血运的骨移植术(15坏坏死范围死范围30)。 ARCOa、b期：建议采用各种带血运自体骨移植期：建议采用各种带血运自体骨移植术。术。 ARCOc、期：期：ONFH病例中，如果症

11、状轻、年龄病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等)；股骨头；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。 保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上上的组合，建议联合应用的组合，建议联合应用。年龄因素与治疗方案的选择 青壮年青壮年ONFH病例病例：髓芯减压术髓芯减压术(干细胞移植干细胞移植)、带血运、带血运自自体骨移植术，不带血运的骨移植术体骨移植术，不带血运的骨移植术(15坏死范围坏死范围55岁岁)ONFH病例病例：建议行人工全髋关节置换术。建议行人工全髋关节置换术。 高龄高龄ONFH病例病例：建议行双极建议行双极(三极三极)人工股骨头置换术人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。或人工全髋关节置换术。 七、七、康复锻炼康复锻炼(1) 卧位抬腿法(2) 坐位分合法(3) 立位抬腿法(4) 扶物下蹲法(5) 内旋外展法(6) 坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼ATA位于L5水平硬膜囊与黄韧带间的最新描述的ATA韧带韧带ATA韧带起始于韧带起始于S1上上关节突的上缘水平的关节突的上缘水平的硬脊膜的背侧面投射硬脊膜的