病案质控与医疗安全的探讨

1、病案质控与医疗安全病案质控与医疗安全的探讨的探讨兖州市人民医院医务科二零一二年X月关 键 词v医疗质量医疗质量v医疗安全医疗安全v病历病历v病案病案医生的生存状态医生的生存状态v满腔热情把医学会满腔热情把医学会 当了医生吃苦受罪当了医生吃苦受罪v急难险重必须到位急难险重必须到位 病房门诊整日疲惫病房门诊整日疲惫v从早到晚比牛还累从早到晚比牛还累 一日三餐时间不对一日三餐时间不对v逢年过节值班应对逢年过节值班应对 一时一刻不敢离位一时一刻不敢离位 v周末不休还要开会周末不休还要开会 天天学习不懂社会天天学习不懂社会v晋升职称回回被退晋升职称回回被退 抛家舍业愧对长辈抛家舍业愧对长辈v病人告状回回

2、都对病人告状回回都对 工资不高还要交税工资不高还要交税v仰望苍天欲哭无泪仰望苍天欲哭无泪 哎哎 ！当医生真累！当医生真累！v据据人民日报人民日报06年年7月月14日披露，昆明市出现了名叫日披露，昆明市出现了名叫“医闹医闹”的新职业群体，他们受雇于医患纠纷的患者一方，与患者家属一的新职业群体，他们受雇于医患纠纷的患者一方，与患者家属一起在医院拉标语条幅、设置灵堂、聚众静坐，向医院施加压力，起在医院拉标语条幅、设置灵堂、聚众静坐，向医院施加压力，为患者家属索赔讨价还价，从中牟利。为患者家属索赔讨价还价，从中牟利。 v深圳一家医院的医护人员头戴钢盔上班深圳一家医院的医护人员头戴钢盔上班医疗安全医疗安

3、全是症结所在是症结所在v 病人安全病人安全 医疗安全医疗安全v 病人不安病人不安 医生不宁医生不宁如何解决？如何解决？提高医疗质量提高医疗质量 确保医疗安全确保医疗安全如何提高医疗质量？如何提高医疗质量？ 病案质控是关键病案质控是关键 病历质量是核心病历质量是核心病案质量控制的意义v在医学、教学和科研中的作用在医学、教学和科研中的作用v在医院管理方面的作用在医院管理方面的作用v在法律上的作用在法律上的作用 病案的法律监督与保障作用病案的法律监督与保障作用 在医疗纠纷方面的作用在医疗纠纷方面的作用 提供人身伤害赔偿案件等的原始证据提供人身伤害赔偿案件等的原始证据v在医疗保险上的作用在医疗保险上的

4、作用 病病 历历 质质 量量v核心制度落实的体现核心制度落实的体现v规范医疗行为的体现规范医疗行为的体现v保障医患权利的体现保障医患权利的体现v解决医疗争议的依据解决医疗争议的依据医疗核心制度医疗核心制度v1、首诊负责制、首诊负责制v2、三级医生查房制度、三级医生查房制度v3、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度v4、会诊制度、会诊制度 v5、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度v6、手术分级制度、手术分级制度v7、术前讨论制度、术前讨论制度v8、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度v9、分级护理制度、分级护理制度v10、查对制度、查对制度v11、病历书写基本规范与管理制度、病历书写基本规范与管理制

5、度v12、值班和交接班制度、值班和交接班制度v13、技术准入制度、技术准入制度v14、临床用血审核制度、临床用血审核制度v15、v16、病病 人人 的的 权权 利利v知情权知情权v选择权选择权v 近年来，医疗卫生相关法律法规不断完近年来，医疗卫生相关法律法规不断完善出台，先后出台了善出台，先后出台了中华人民共和国执业中华人民共和国执业医师法医师法， 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法， 医疗事故处理条例医疗事故处理条例等各项法律法规。医等各项法律法规。医疗卫生行业的职能角色不断发生变化。在历疗卫生行业的职能角色不断发生变化。在历次特大突发事件如抗震救灾，非典防治及援次特大突发事件如抗震救

6、灾，非典防治及援藏援非等国内外事件中都扮演了重要角色，藏援非等国内外事件中都扮演了重要角色，发挥了巨大的作用。发挥了巨大的作用。v 特别是特别是2010年年7月有新出台了月有新出台了中华中华人民共和国侵权责任法人民共和国侵权责任法，明确了医疗损，明确了医疗损害侵权的基本归责原则新制定的害侵权的基本归责原则新制定的侵权责任侵权责任法法第第54条明确规定：条明确规定：“患者在诊疗活动中患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。的，由医疗机构承担赔偿责任。”明确了明确了过错推定的情形；违反法律、行政法规、过错推定的情形；违反法

7、律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就可规章以及其他有关诊疗规范的规定，就可以推定医疗机构有过错。以推定医疗机构有过错。v 因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。伪造、篡改或可直接推定医疗机构有过错。伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，病历资料，侵权责任法侵权责任法规定在此情形下，法规定在此情形下，法官可以直接推定医疗

8、机构有过错。官可以直接推定医疗机构有过错。 济南市病案质控中心的成立济南市病案质控中心的成立v 在临床实践工作中，存在医疗质量的制在临床实践工作中，存在医疗质量的制度贯彻落实不彻底，医务人员法制观念不强度贯彻落实不彻底，医务人员法制观念不强现象。现象。 2005年年4月，在前期调研摸底的基础月，在前期调研摸底的基础上，济南市卫生局率先在全省成立了济南市上，济南市卫生局率先在全省成立了济南市质控中心，下设八个医学专业。中心的人员质控中心，下设八个医学专业。中心的人员组成：医务管理人员三分之一，病案质控人组成：医务管理人员三分之一，病案质控人员（不包括病案管理）三分之一，临床管理员（不包括病案管理

9、）三分之一，临床管理人员三分之一。人员三分之一。v 济南市病案质控中心自成立之日起，济南市病案质控中心自成立之日起，一直在市卫生局主管部门的直接领导下良一直在市卫生局主管部门的直接领导下良性循环运作。初始阶段，病案质控中心首性循环运作。初始阶段，病案质控中心首先在全市二级以上医院中进行调研，济南先在全市二级以上医院中进行调研，济南市三十余家二级以上医院的病案质控工作市三十余家二级以上医院的病案质控工作情况参差不齐。情况参差不齐。v 首先，医政处领导组织病案质控中心召首先，医政处领导组织病案质控中心召开专题会议，济南市二级以上医院的医务科开专题会议，济南市二级以上医院的医务科长，质控办主任参加，

10、在充分了解成立病案长，质控办主任参加，在充分了解成立病案质控中心的意义与目的前提下，制订病案质质控中心的意义与目的前提下，制订病案质控中心的职责、任务，形成一种工作制度，控中心的职责、任务，形成一种工作制度，由市卫生局成文下发各单位。这样质控中心由市卫生局成文下发各单位。这样质控中心的工作便有据可依，开展工作，切实落实政的工作便有据可依，开展工作，切实落实政策。策。济南市卫生局病案质控中心职责济南市卫生局病案质控中心职责济南市病案质控中心委员职责济南市病案质控中心委员职责v v 在市卫生局主管部门领导下，质控中心在市卫生局主管部门领导下，质控中心先到病案管理工作开展比较好的，有一定经先到病案管

11、理工作开展比较好的，有一定经验的单位去参观交流，汲取经验，质控中心验的单位去参观交流，汲取经验，质控中心不断推动和改进病案管理的各项工作。不断推动和改进病案管理的各项工作。v 在有了一定基础之后，中心采取定期专在有了一定基础之后，中心采取定期专家成员例会制度，进行专题讨论，根据家成员例会制度，进行专题讨论，根据山山东省病例文书书写规范东省病例文书书写规范，制定统一检查标，制定统一检查标准，并且全面推广开来，使得各单位从院领准，并且全面推广开来，使得各单位从院领导到临床科室医务人员，从思想上都把病案导到临床科室医务人员，从思想上都把病案质控的管理工作重视起来，积极地开展病案质控的管理工作重视起来

12、，积极地开展病案质控工作。质控工作。v 其次是走出去，组织病案质控中心成其次是走出去，组织病案质控中心成员，积极参与我国病案质控与病案管理医员，积极参与我国病案质控与病案管理医院进行经验交流，参加院进行经验交流，参加全国性全国性的，以及的，以及先先进省份进省份的病案管理与病案质控的培训，并的病案管理与病案质控的培训，并与之进行了充分的经验交流。与之进行了充分的经验交流。v 然后邀请以省立医院为主的省内外病然后邀请以省立医院为主的省内外病案质控专家在我市举行了大规模的病案质案质控专家在我市举行了大规模的病案质控培训，并同时进行了控培训，并同时进行了ICD-10的病案管理的病案管理的培训。的培训。

13、v 通过培训，使得大家无论是在思想上通过培训，使得大家无论是在思想上还是在业务水平上，都在病案质控与病案还是在业务水平上，都在病案质控与病案管理上上了一个新的台阶。管理上上了一个新的台阶。v 另外，在市卫生局的协调与病案质控中另外，在市卫生局的协调与病案质控中心督导下，全市各市直医院从院领导到临床心督导下，全市各市直医院从院领导到临床各科室，均设立了病案质控的专职人员，专各科室，均设立了病案质控的专职人员，专职管理副院长一名职管理副院长一名医务部（科）专职管理医务部（科）专职管理人员一名人员一名质控科质控科临床科主任临床科主任科室质控科室质控员，每月信息汇总一次，市病案质控中心定员，每月信息汇

14、总一次，市病案质控中心定期抽查各不同单位进行督导。期抽查各不同单位进行督导。v 2006年，在济南市卫生局领导下，济年，在济南市卫生局领导下，济南市病案质控中心在全市三十家市直医院南市病案质控中心在全市三十家市直医院开展了病案检查；通过这次检查，以督导开展了病案检查；通过这次检查，以督导病案质量管理与控制为目的，全面提高我病案质量管理与控制为目的，全面提高我市病历质量水平。检查的病案内容主要是市病历质量水平。检查的病案内容主要是运行病例和终末病历，检查的方式是以随运行病例和终末病历，检查的方式是以随机抽查和自我推荐两种方式为主。机抽查和自我推荐两种方式为主。v 随机抽查病例可以客观真实地了解各

15、单随机抽查病例可以客观真实地了解各单位目前现有病案质控现状，自我推荐病例可位目前现有病案质控现状，自我推荐病例可以展各单位在病案质控管理工作中的亮点。以展各单位在病案质控管理工作中的亮点。v 另外，根据当时政府对我们的要求，每另外，根据当时政府对我们的要求，每家医院必须提供五份含有单病种质控的病历，家医院必须提供五份含有单病种质控的病历，检查各单位有关单病种质控的落实情况。检查各单位有关单病种质控的落实情况。v 其中，在病案管理及病案书写中表现非其中，在病案管理及病案书写中表现非常优秀的给予极高的奖励（评选出的第一名常优秀的给予极高的奖励（评选出的第一名荣获五一劳动奖章获得者），并且将选出的荣

16、获五一劳动奖章获得者），并且将选出的优秀病历进行巡回展出。优秀病历进行巡回展出。v 在在2007及及2008年度，我们质控中心抽调年度，我们质控中心抽调部分精干人员，定期地在小范围内随机抽查部分精干人员，定期地在小范围内随机抽查各不同单位的病历书写情况，（每季度，不各不同单位的病历书写情况，（每季度，不同地区），当时即将所查情况及问题向该单同地区），当时即将所查情况及问题向该单位反馈，以期达到以点带面的结果。位反馈，以期达到以点带面的结果。v 2009年，在济南市卫生局领导下，济年，在济南市卫生局领导下，济南市病案质控中心在全市三十家市直医院南市病案质控中心在全市三十家市直医院再次开展病案大检

17、查工作；遵照局领导指再次开展病案大检查工作；遵照局领导指示，在此次检查前，先向省级医院学习先示，在此次检查前，先向省级医院学习先进的病案质控经验，然后修订我市统一检进的病案质控经验，然后修订我市统一检查标准，除了抽查终末病历和环节病历之查标准，除了抽查终末病历和环节病历之外外(注重内涵及核心制度的落实）注重内涵及核心制度的落实）v 根据在平时工作中发现的问题，有针对根据在平时工作中发现的问题，有针对性地增加了每家单位随机抽查死亡病例（是性地增加了每家单位随机抽查死亡病例（是医疗争议多发病例）医疗争议多发病例） ，并现场参加死亡病例，并现场参加死亡病例讨论，现场给予点评及评分，收到预期的效讨论，现场给予点评及评分，收到预期的效果（增加了大家对死亡病例的医疗质量的控果（增加了大家对死亡病例的医疗质量的控制及医疗风险的防范意识）。同时在病案检制及医疗风险的防范意识）。同时在病案检查中的优劣给予了一定的奖惩（市总工会的查中的优劣给予了一定的奖惩（市总工会的奖励在职称晋升中可以加分，体现了领导对奖励在职称晋升中可以加分，体现了领导对病历质控工作的充分重视）。病历质控工作的充分重视）。死亡病例讨论要点死亡病例讨论要点v主持人要明确讨论目的主持人要明确讨论目的v发言