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1、3/4下载文档可编辑年龄： 婚姻：已未职住址：救治效果：成功治愈好出科时间：年 月曰留科时间：年 月曰哈密市人民医院急诊留观病历床号:留观号:姓名：性别：业：籍贯：去向：离院转院入院转未愈死亡入科时间：年 月 日时分时 分记录时间：年 月 日时分主诉：现病史： 既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T:C P :次/分 R :次/分Bp：/ mmHg神志： （清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐 （有 无 ）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绢、黄染、瘀点、紫红、出 血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、 压痛、活动、粘连）头 部：眼睑（正常、水肿、 一侧下垂）结膜（正常，侧

2、充血、水 肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm, 对光放射;右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射） 唇色（正常、苍白、发绢）鼻唇沟（正常、 侧变浅）舌（正 常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有 无）、气管 居中 偏右 左 肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部 位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 一级、有无心包摩擦音、其它）心率：次 /分，心律（规整、期前

3、收缩一次/分、绝对不整、其它）腹 部：软 硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音 （正常 减弱亢进消失）静脉曲张）_脊柱四肢：正常 畸形双下肢水肿有无 活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌 力（左上肢肌力 级；右下肢 级；左下肢 级；右 下肢一级）膝反射左 、右,踝反射左 、 右, Babinski 征左 右, Oppenheim 征左右, Hoffmann 征左 右, Brudzinski 征左右, Gorden征左 右, Kenig 征左 右,Lasegue 征左 右专科情况：初步诊断：1、4、2、5、3、6、医师：年 月 日第2页（学习的目的是增长

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