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1、3/4下载文档可编辑年龄: 婚姻:已未职住址:救治效果:成功治愈好出科时间:年 月曰留科时间:年 月曰哈密市人民医院急诊留观病历床号:留观号:姓名:性别:业:籍贯:去向:离院转院入院转未愈死亡入科时间:年 月 日时分时 分记录时间:年 月 日时分主诉:现病史: 既往史:个人史:家族史:体格检查一般情况:T:C P :次/分 R :次/分Bp:/ mmHg神志: (清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失)抽搐 (有 无 )皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绢、黄染、瘀点、紫红、出 血点)淋巴结:肿大(否、是、部位及数目、硬度、 压痛、活动、粘连)头 部:眼睑(正常、水肿、 一侧下垂)结膜(正常,侧
2、充血、水 肿、苍白、出血、滤泡)巩膜(正常、黄染)瞳孔(左:圆形、不规则形,直径 mm, 对光放射;右:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射) 唇色(正常、苍白、发绢)鼻唇沟(正常、 侧变浅)舌(正 常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜)颈 部:软、硬、强直、颈静脉怒张,(有 无)、气管 居中 偏右 左 肺 脏:呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他)叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部 位)呼吸音(正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位)心 脏:心音(正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 一级、有无心包摩擦音、其它)心率:次 /分,心律(规整、期前
3、收缩一次/分、绝对不整、其它)腹 部:软 硬压痛部位:反跳痛部位:肝右肋缘下 cm脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音 (正常 减弱亢进消失)静脉曲张)_脊柱四肢:正常 畸形双下肢水肿有无 活动神经系统:颈强直(无、有)肌张力(正常、增强、减弱、消失)肌 力(左上肢肌力 级;右下肢 级;左下肢 级;右 下肢一级)膝反射左 、右,踝反射左 、 右, Babinski 征左 右, Oppenheim 征左右, Hoffmann 征左 右, Brudzinski 征左右, Gorden征左 右, Kenig 征左 右,Lasegue 征左 右专科情况:初步诊断:1、4、2、5、3、6、医师:年 月 日第2页(学习的目的是增长
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