成人危重症患者营养支持指南

1、指南截屏20212021年版的年版的1212个章节个章节肠内营养的时机肠内营养的时机肠外营养的时机肠外营养的时机肠内营养的用法肠内营养的用法肠内营养的用量和耐受性肠内营养的用量和耐受性监测监测肠内营养配方的合理选择肠内营养配方的合理选择辅助疗法辅助疗法肠外营养的指征和疗效最肠外营养的指征和疗效最大化大化肺衰竭肺衰竭肾衰竭肾衰竭肝衰竭肝衰竭急性胰腺炎急性胰腺炎生命终末期的营养疗法生命终末期的营养疗法20212021年版更新为年版更新为1818个章节个章节营养评定营养评定肠内营养的时机肠内营养的时机肠内营养的用法肠内营养的用法肠内营养的用量和耐受性监肠内营养的用量和耐受性监测测肠内营养配方的合理选

2、择肠内营养配方的合理选择辅助疗法辅助疗法肠外营养的时机肠外营养的时机肠外营养的指征和疗效最大肠外营养的指征和疗效最大化化肺衰竭肺衰竭肾衰竭肾衰竭肝衰竭肝衰竭急性胰腺炎急性胰腺炎外科各论外科各论脓毒症脓毒症外科大手术后外科大手术后慢性重症患者慢性重症患者肥胖重症患者肥胖重症患者生命终末期的营养疗法生命终末期的营养疗法营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？能从营养治疗中获益？建议对所有入建议对所有入ICUICU的患者，如果预期自主的患者，如果预期自主摄食缺乏时，进展营养风险的评估。营养摄食缺乏时，进展营养风险的评估。营养风险高的患者从早期肠内营

3、养治疗中获益风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。的可能性最大。评估工具：评估工具：营养风险评分营养风险评分NRS-2002NRS-2002，NUTRIC NUTRIC 评分评分血清白蛋白血清白蛋白35g/L 5 2002 5 或不考虑或不考虑IL-6IL-6情况下情况下NUTRICNUTRIC评分评分 5 5或严重营养不良患者，应在或严重营养不良患者，应在24 4824 48小时到达并耐受目标喂养量；小时到达并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于监测再喂养综合征。争取于48 7248 72小小时提供时提供 80% 80%预计蛋白质与能量供给目预计蛋白质与能量供给目标，从入院第

4、一周的标，从入院第一周的ENEN中获益。中获益。蛋白质供给量对成年危重病患者临床结蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？局有何不同影响？建议充分的大剂量的蛋白质供给。建议充分的大剂量的蛋白质供给。蛋白质需求预计为蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg1.2 2.0 g/kg实际体重实际体重/ /天，烧伤或多发伤患者天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高见对蛋白质的需求量可能更高见M M和和P P局局部。部。如何监测成年危重病患者如何监测成年危重病患者ENEN耐受性？耐受性？建议应每日监测建议应每日监测ENEN耐受性。我们建议应耐受性。我们建议应当防止不恰当的中止当防止不恰当

5、的中止ENEN。我们建议，患。我们建议，患者在承受诊断性检查或操作期间，应当者在承受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态尽可能缩短禁食状态(NPO)(NPO)的医嘱，以的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给缺乏。免肠梗阻加重，并防止营养供给缺乏。GRVGRV是否应当作为承受是否应当作为承受ENEN的的ICUICU患者监测患者监测误吸的指标？误吸的指标？建议不应当把建议不应当把GRVGRV作为承受作为承受ENEN的的ICUICU患者患者常规监测的指标。常规监测的指标。对于仍然监测对于仍然监测GRVGRV的的ICUICU，应当防止在，应当防止在GRV 500 mlGRV 80%第一周的目标

6、量。建议补充蛋白质。建议免疫调节配方不能用于严重脓毒症患者证据级别：中建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估建议如果EN可行，术后24小时应使用EN。对于需要EN治疗的SICU术后患者，建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂含精氨酸与鱼油。建议对于大多数困难术后患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要升压药维持血流动力学的患者，给予EN每个患者应根据平安性和临床判断行个体化处理。术后术后ICUICU患者何时应用患者何时应用PNPN？根据专家共识，对于上消化道大手术且根据专家共识，对于上消化道大手术且不能承受不能承受ENEN的患者，我们建议开场使用的患者，我们建议开场使用PNPN仅当

7、预计仅当预计PNPN治疗治疗 7 7天时。除非天时。除非患者存在高营养风险，患者存在高营养风险，PNPN不应在术后立不应在术后立即开场，而应延迟至即开场，而应延迟至5-75-7天后开场。天后开场。根据专家共识，对于上消化道大手术且不能承受EN的患者，我们建议开场使用PN仅当预计PN治疗 7天时。除非患者存在高营养风险，PN不应在术后立即开场，而应延迟至5-7天后开场。建议在启动术后进食时，可进食能耐受的固体食物，不必以清质流质作为术后第一餐。如何管理慢性危重病患者的营养治疗？如何管理慢性危重病患者的营养治疗？根据专家共识，我们建议慢性危重病患根据专家共识，我们建议慢性危重病患者定义为那些因持续

8、存在器官功能不者定义为那些因持续存在器官功能不全需要住全需要住ICU 21ICU 21天的患者给予积极天的患者给予积极高蛋白质高蛋白质ENEN治疗，且如有可能，应制订治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼方案。抗阻力功能锻炼方案。Q1、建议对于无法维持自主进食的ICU内肥胖患者，建议入住ICU后24-48小时内启动ENQ2、根据专家共识，建议对ICU肥胖患者进展营养评估时，除所有ICU患者的常规指标外，我们建议重视代谢综合征的生物标志物，评价合并症，并确定炎症反响状态。Q3、建议ICU内肥胖患者营养评估时，需要关注肥胖导致相关心血管事件和死亡率增加的情况。Q4、建议ICU内肥胖患者可行高蛋白低

9、热量喂养，从而保持无脂体重，发动储存的脂肪，并使过度营养引起的代谢并发症最小化。Q5、建议对于所有等级的肥胖患者，EN目标不要超过间接测热法得出的预计需要量的65-70%。如果间接测热法不可用，建议使用以体重为根底的估算方式。Q6、建议对于ICU内成人肥胖患者，如果可行，那么使用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比。Q7、建议对于行EN的肥胖重症患者，额外增加对高血糖、高脂血症、高碳酸血症、容量过负荷和肝脏脂肪堆积等情况是否恶化的评估。Q8、建议对于既往有减肥手术史的ICU内患者，补充维生素B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗。此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺乏。根据专家共识，在无效治疗或临终情况下，我们建议不应强制提供ANH。有关进展ANH的决定应基于循证依据、最正确临床实践、临床经历与判断，并与患者、亲属和或代理决策人进展充分有效的沟通，同时尊重患者本人的选择与尊严。早期评估患者入住时的营养风险NRS-2002或NUTRIC评分，并计算能量和蛋白质需求量，以确定营养疗法的目标量重症发病并入住ICU后24-48