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全国安全文化建设示范企业复审表填表单位： 填表日期： 年 月 日国家安全生产监督管理总局制申请单位单位地址 邮编：隶属关系中央 省属 市级以下 合资 外资(含外资控股) 其他所属行业煤矿 非煤矿山 化工 电力 冶金 交通运输 建筑施工 加工制造 轻工 烟花爆竹 特种设备 民用爆炸物品 其它法定代表人电话传真安全文化负 责 人电话传真手机E-mail企业安全生产工作管理职能部门：企业安全文化建设职能部门设置及人员情况：企业“全国安全文化建设示范企业”取证年度：近三年来事故伤害情况是否有死亡或一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故：今年（至 月份）起数人数起数人数起数人数重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料，限1000字以内）企业安全文化建设总结报告（近三年来安全文化建设基本情况参照全国安全文化建设示范企业评价标准（修订版），安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用的发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限4000字以内）企业按照全国安全文化建设示范企业评价标准（修订版）自评得分：企业自评意见：法定代表人(签名)： （申请单位盖章）年 月 日（此栏中央企业填写）中央企业集团公司总部意见：中央企业代表人(签名)： （中央企业盖章）年 月 日（此栏省级安全监管监察部门填写）省级安全

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