ICU急性肾衰竭的预防

1、ICU急性肾衰竭的预防急性肾衰竭的预防一、急性肾衰竭(Acute renal failure ARF)1、急性肾衰竭定义、急性肾衰竭定义 是各种原因导致的肾小球滤过率迅速下降，使机体内环境发生严重失衡的综合征。 急骤：Scr44umol/L/d; 原来正常，Scr 88umol/L Scr短时间内达到177265umol/L。ARF与CRF的鉴别： 鉴别 ARF CRF1.以往肾脏病病史： 无 有2.贫血： 无/短期内轻度贫血 明显、持久3.夜尿增多： 无 常有4.肾脏大小： 正常或偏大 缩小5.肾功能： 短期内迅速恶化 进展缓慢或有加 剧因素时恶化6. 肾活检： ARF根据受损部位和原因根据

2、受损部位和原因 肾前性：50%60%ARF分 肾性： 35%40%，急性肾小管坏死 肾后性：5%以下重症患者的ARF以肾缺血造成的急性肾小管坏死 （ATN）为主ARF病死率病死率： 1）总体病死率：45%58%2）ICU中病死率：70%90% 全身性感染引起ARF病死率74.14% 非全身性感染引起ARF病死率45.12% ARF成为MODS的脏器之一，特别合并严重低 血压或ARDS时，病死率50%80% 二、从急性肾衰竭到急性肾损伤 由于ARF 1）诊断的标准极不统一，有35个之多 2）多数诊断标准已涉及临床过程较晚期的特点，不利于ARF的早期防治 2002年美国肾脏病学会和国际肾脏病与急救

3、医学界提出AKI的概念，建议将ARF改为AKI即数小时或数天内肾功能丧失，不包括肾前性或肾后性氮质血症。目的是早期诊断，早期干预。不论ARF或AKI，其定义中均有GFR降低。 2004年 急性透析质量倡议组织(ADQI)提出从AKI的危险因素开始到AKI的最严重阶段 ARF的全过程分为风险(risk)、损伤(injury)、衰竭(failure)、肾功能丧失(lose )和终末期肾病(ESKD)5个分层的诊断依据，即RIFLE标准。AKIN的诊断标准： 急性肾损伤网络组织2005年制定AKI的诊断标准是：48小时内血肌酐(Scr)上升0.3mg/dL（26.5umol/L）或血肌酐值增长等于或

4、大于原肌酐值的50%和（或）尿量0.5ml/(kg.h)，并进一步分为AKI的 、期，期，对RIFLE标准进行了改良。 AKI概念的提出使ARF的早期诊断问题得到解决 RIFLE分级标准又对AKI的严重程度进行了分级 AKIN旨在强调血清肌酐值轻度增加也会对危重患者的预后产生明显的影响，提醒临床医师早诊断、早治疗对RIFLE分级标准和AKIN标准进行比较发现AKIN标准可提前一天发现AKIAKI在ICU的流行病学不同定义不同定义不同病因不同病因发病率36%-67%病死率50%-70%AKI的流行病学特点 AKI在住院患者中很常见且预后不佳 在非ICU-AKI中，肾脏通常是唯一的衰竭器官，其病死

5、率上升至10% ICU-AKI常常与全身感染或其他脏器系统衰竭相关，病死率达50% 当需CRRT时，病死率达80% 衰竭器官系统数目增加病死率增加 超过65%的幸存者肾功能恢复且不需CRRT治疗AKI的病因与分类 肾前性AKI:循环容量原因、心脏原因、 血管原因 肾性AKI ：肾小管疾患、肾小球疾患、肾血管病变、肾间质病变、肾乳头坏死 肾后性AKI ：尿道阻塞、神经性膀胱、输尿管阻塞AKI的发病机制缺血性AKI全身感染所致AKI药物性AKI脏器功能改变与AKI各种病因肾脏损害肾肾功功能能 急 慢 性 性衰衰竭竭水、电介质酸碱平衡失调代谢产物毒物潴留某些内分泌功能损害严重、急剧威胁生命的症侯药物

6、治疗无效严重不直接威胁生命药物可以治疗药物可以治疗CRRT三、急性肾损伤的预防 积极处理原发病，祛除病因，控制感染，优化全身血流动力学，停止使用导致肾损害的药物，防止急性肾损伤的进一步加重 AKI的出现防治 AKI的发展AKI的、 期期缺血性AKI的预防 1） 采取措施补充血容量，迅速改善肾脏的血供 2） 病情观察、参数的应用 3）动物试验中，预防性给予多聚ADP核糖聚合酶抑制剂药物性AKI的预防1、评估危险因素1）患者相关危险因素：年龄60岁、潜在肾功能不全、血容量不足、多种肾毒性药物联用、糖尿病、心衰和全身感染2）药物相关危险因素：药物本身的肾毒性、剂量依赖性和与治疗时间延长相关、造影剂肾病2、预防措施3、早期干预： 血肌酐水平：Scr在基线水平上升高50%、基线Scr176.8umol/L时升高44.2umol/L 、基线 Scr 176.8umol/L时升高88.4umol/L 全身