血液系统疾病（250页）

1、血液系统疾病血液系统疾病第第一一y）包括：血液系统疾病输血医学n血液系统疾病定义：是指原发（如白血病）或主要累及（如IDA）血液和造血器官的疾病。血血液液系系血血液液n造造血血器器官官骨髓：出生后是主要造血器官胸腺脾淋巴结肝脏：出生前是主要造血器官淋淋巴巴生后的骨髓n周围淋巴器官：淋巴结、扁桃体、脾、沿消化道及呼吸道分布的淋巴组织。单单核核巨巨单核细胞。n巨噬细胞（淋巴结、脾、结缔组织、肺泡等处巨噬细胞，肝脏的kupffer细胞，神经系统的小神经胶质细胞等）。第第二二章章分分血按RBC形态分：按贫血程度分：按骨髓红系增生情况分：按发病机制或病因分：可反映贫血的病理本质贫贫血血的的细细贫贫血血的

2、的严严重重于正常低限）n中度贫血：Hb 6090g/ln重度贫血：Hb 3059g/ln极重度贫血：Hb 30g/l贫贫血血的的骨骨髓髓增生不良性贫血AA增生性贫血除AA以外的贫血贫贫血血的的病病破坏过多性贫血：如溶贫（HA）n失血性贫血：RBC生生成成血调节异常所致贫血n造血原料不足或利用障碍所致贫血造造血血干干祖祖细细胞胞RBC生生成成血调节异常所致贫血n造血原料不足或利用障碍所致贫血造造血血调调节节异异RBC生生成成血调节异常所致贫血n造血原料不足或利用障碍所致贫血造造血血原原料料不不足足或或巨幼贫n缺铁或利用障碍致IDA失失血血病、严重肝病n非凝血性疾病：外伤、支扩、溃疡病、痔疮临临床

3、床临临床床现：溶贫有黄疸，脾大；巨幼贫可有肢端麻木；临临床床第第三三章章缺缺铁铁性性贫贫血血(Iron De，IDA)铁铁（占67%）肌红蛋白铁（占15%）铁蛋白铁，酶中的铁贮存铁：男性1000mg，女性300400mg铁蛋白含铁血黄素铁铁及空肠上段n影响铁吸收因素：Fe3+需还原成Fe2+才易被吸收胃酸利于铁的吸收体内铁贮存量少则吸收VitC利于铁吸收（使Fe3+还原成Fe2+）铁铁病病发发病病素性贫血n缺铁含铁酶的活性精神异常、免疫、智力n缺铁粘膜病变、外胚叶组织营养障碍临临床床血的一般表现：乏力头晕、眼花、耳鸣、心悸、苍白等到n组织缺铁的表现：1、精神行为异常烦躁、注意力、异食癖2、粘膜

4、改变腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难3、外胚叶组织改变皮肤干燥、皱缩；指甲无光泽、易裂、甲床平坦、凹陷（反甲）实实验验CH27pg，MCHC32%，Hb，RBC中心淡染区扩大2、网织红 3、WBC、PIt可正常/减少n骨髓象：1、有核细胞增生活跃/明显活跃2、中晚幼红细胞增多、体积小、浆少3、粒、巨无异常实实验验实实验验诊诊2、骨髓细胞外铁（-）、内铁15%3、血清铁正常、Hb正常nRBC内铁缺乏（IDE）1、上述1、2条2、转铁蛋白饱和度4.5ug/gHb 4、Hb正常n缺铁性贫血（IDA）1、IDE的1、2、3条2、小细胞低色素性贫血n原发病诊断胃肠道及妇科检查等鉴鉴别别病鉴别n铁粒幼细胞

5、性贫血是由于RRC对铁的利用障碍发生的贫血1、血清铁蛋白2、骨髓细胞外铁，内铁。可见环形铁粒幼RBC3、血清铁铁饱和度总铁结合力正常鉴鉴别别治治铁n病因治疗：及时补充铁剂（青少年、孕妇等)治疗月经过多，消化道出血等n补铁治疗1、口服铁剂：是首选疗法2、注射铁剂：口口服服注注射射预预婴幼儿、青少年、孕妇n防治慢性失血性疾病，如胃肠道失血、月经过多预预均可治愈第第五五章章再再生生血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少及贫血，出血，感染综合症，免疫抑制治疗有效。分分病病关：n病毒感染尤其是肝炎病毒，如乙肝相关性AAn化学因素如氯毒素，磺胺药、化疗药物、苯等n放射线如X线、镭、放射线核

6、素等。发发病病骨髓的CD34+细胞明显减少，且越少其病情越重2、AA的造血干细胞集落形成能力显著降低3、部分AA可转化为PNH、MDS、白血病。n造血微环境异常依据：AA的骨髓活检显示有出血、毛细血管坏死、静脉窦水肿发发病病细胞比例高2、T细胞分泌的造血负调控因子明显增多3、髓系细胞凋亡亢进4、多数AA用免疫治疗有效n目前多数人认为AA的主要发病机制是免疫异常，而造血干祖细胞及造血微环境的改变都是免疫异常损伤所致。临临床床实实验验实实验验增生减低，粒红巨明显少非造血细胞相对骨髓小粒空虚2、NSAA：多部位骨髓增生减低，粒红巨减少非造血细胞相对多数骨髓小粒空虚实实验验D8+T抑制细胞、CD25+

7、T细胞2、T细胞分泌的造血负调控因子，血清IL-2、TFN-r，TNFn其他1、骨髓染色体核型正常2、骨髓铁染色正常3、溶血试验均为()诊诊诊诊鉴鉴别别鉴鉴别别全血细胞网织红可2、不同点：病态造血幼RBC糖原染色（+）染色体核型异常鉴鉴别别mia）又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病1、相同点：可全血细胞减少2、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。可发现Fanconi基因鉴鉴别别鉴鉴别别SAA-I相似n2、不同点：常在溶血.感染或接触某些毒物时发生骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞积极支持治疗下,常于一个月内恢复鉴鉴别别治治隔离n2、避免出血：防止外伤n3、避开危险因素

8、：禁用抑制骨髓造血的药物及影响血小板功能的药物和解热止痛药治治血(浓缩RBC)n2、止血：促凝血药，如止血敏子宫出血可肌注丙酸睾丸酮严重出血者可输浓缩血小板n3、控制感染：感染菌不明者，选用广谱抗菌素细菌明确者选用敏感的抗菌素发生霉菌感染者用抗霉菌治疗治治治治预预素（物理、化学、生物）n尽量少用对造血有害的药物预预nSAA死亡率高，过去达90%以上，现1/3死于感染、出血。第六章溶临临床床RBC膜膜球形（椭圆形、口形、棘形）细胞增多症n获得性RBC膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：如PNH遗遗传传性性RBCD缺乏n无氧糖酵解途径酶缺陷：如丙酮酸激酶缺乏珠珠蛋蛋白白和和血血红红免免疫疫血血

9、管管n微血管病性溶贫：如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒症综合症（HUS）、DICn血管壁受到反复挤压：如行军性Hb理理化化变，n中毒等发发病病所不同，Hb降解途径不同n骨髓中红系代偿性增生RBC受受到到血血红红蛋蛋白白不不合的输血，输低渗盐水、PNHn途径：RBC破坏游离HbHb尿Hb被肾小管上皮细胞上皮脱落含铁血黄素尿。血血红红蛋蛋白白不不骨骨髓髓中中红红系系、起病急、严重的腰背及四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战、高热2、面色苍白进性加重，血红蛋白尿、黄疸3、可出现循环衰竭，急性肾衰。临临床床、起病慢2、有贫血、黄疸、肝脾大三大特征3、长期高胆红素血症易并发胆石症和肝功能损害实实验验管

10、内溶血的实验2、提示血管外溶血的实验3、提示RBC破坏的其他实验n提示骨髓代偿增生的实验n提示RBC有缺陷、寿命缩短的实验提提示示血血管管内内40mg/l）n血清结合珠蛋白（参考值0.51.5g/l）nHB尿；尿的RBC（-），隐血（+）n含铁血黄素尿（见于慢性溶血）提提示示血血管管外外离胆红素为主n粪胆原和尿胆原提提示示RBC破破涂片上可见到RBC碎片提提示示骨骨髓髓代代20或更多n周围血液中有核RBCn骨髓幼RBC（以中、晚幼红为主）提提示示RBC有有缺缺温温抗抗体体型型自自发发病病临临床床为小儿，尤其病毒感染后发病2、黄疸（占1/3）；脾大（1/2）；肝大（原发性，1/3）；可有淋巴结肿

11、大；约1/4无肝脾淋巴结大实实验验实实验验诊诊+）可诊断nCoomb test（-）者，若符合下列条件，也可诊断表现符合溶贫糖皮质激素或切脾有效除外其它溶贫（如遗传性球形细胞症）治治n糖皮质激素：是主要药物n切除脾脏n免疫抑制剂n其他疗法糖糖皮皮细胞和浆细胞产生抗体2、抑制抗体与RBC膜上抗原的亲和力3、抑制巨噬细胞上IgG或C3受体与RBC结合糖糖皮皮切切除除的主要场所n切脾有效率60 %。切脾失败后，用激素可能有效n间接Coomb test（- ）或抗体为IgG型者疗效可能较好免免疫疫其其他他置换疗法，作用不持久第第九九章章胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控，分化障碍、凋亡受

12、阻，而停滞于细胞发育的不同阶段，并浸润其他器官、组织，正常造血受抑制。分分发发病病性肿瘤死亡的第6位（男）、8位（女性）。在儿童及35岁以下成人中占第1位。从多到少依次为ANLL、ALL、CML、CLL。男多于女，成人以ANLL多见，儿童ALL多见，我国的白血病与亚洲国家相近，但少于欧美。病病因因和和急急性性型（FAB分类法）nALL分为3个亚型注：上述分类以形态学（morphology）结合细胞化学分类的，为了更准确的识别细胞，还应结合免疫学（immumology）细胞遗传学（cytogenetics）和分子生物学（molecular biology）进行分型，即MICM分型。ANLANLA

13、NLAL临临床床热或出血n正常造血功能受抑制的表现1、贫血：半数患者早期即有贫血2、发热：半数患者早期即有发热3、出血：40%患者有早期出血n白血病细胞增殖浸润的表现临临床床临临床床中血小板凝血异常感染表现：以皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、月经多最常见、严重者可有内脏出血，甚至颅内出血而死亡。APL出血最为严重，AL死于出血者占62.24%（其中87%为颅内出血）白白血血病病细细胞胞增增白白血血病病细细胞胞增增见（许多药物难以通过血脑屏障）。以ALL最常见。表现为头痛、呕吐、颈强直、抽搐、昏迷。6.睾丸：常为一侧睾丸无痛性肿大。多见于青少年的ALL患者。是髓外复发的根治源之一。7.其它：肺、心、

14、消化道、泌尿系统均可受累。实实验验或（称为WBC不性白血病）。分类可见到原始及幼稚细胞。尤其是WBC者2. RBC：有不同程度的。3. PLT：约50 %患者60%实实验验30%（占NEC）的可诊断为ALn注意：M3的早幼粒NEC30%，原粒可100109/L则紧急用血细胞分离机单采WBC化疗前预处理ALL用DX10mg/m2.ivAML用Hu1.52.5g,q6h4次按AL类型选用化疗方案水化防防治治房ALL用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期n治疗：有发热者应作细菌培养并给予经验性抗生素治疗成成分分RBCnplt20109/l可输单采plt防防治治尿尿营营治治疗疗ete remis

15、sion）：白血病的症状、体征消失血象数量正常，无白血病细胞骨髓的原粒+早幼粒（原单+幼单、原淋+幼淋）5%无髓外白血病最理想的CR还应有免疫学、细胞遗传学及分子生物学异常均消失达到CR的主要方法是化疗，方案有VP、DVP、DVCP、HDMTX+CHOP治治疗疗A AL LL L50 %。CR期3-8个月DVP（柔红、VCR、PRED）DVLP（DVP+L-ASP）（2）CNSL的防治：鞘内注射MTX、DX、AraC头颅照射A AL LL LA AL LL L病细胞即为复发常见复发部位：BM、CNS、睾丸复发时间：多在CR后2年内复发复发治疗：用原诱导方案如DVP。其CR率29% 69%用HD

16、Ara-C+NVT（米托蒽醌）。效果更好些。疗效：再缓解时间短（中位23个月）。长期生存率5%。A AL LL LAML；（D45mg/m2d3，A 100mg/m2d）CR率63%nNVT（米托蒽醌）+Ara-c；（N812 mg/m2d）nIDA（去甲氧柔红霉素）+Ara-c ；（I 12 mg/m2d）nIDA+Ara-c+Vp16 ；CR率80%nHA；（H34mg/d. 57d，A 100 mg/m2d7），CR率60%65%n达CR所需时间越长则DFS越短AMLAMLHDAra-c 23g/m2静滴3h qd6至少4疗程HDAra-C+安丫啶或NVT、DNR、IDA（2）、HSCT

17、（自体或异基因）疗效：HD Ara-C联合化疗。HSCT的DFS分别为53%、51%、49%。（无明显差异）。但对高危患者HSCT效果更好AMLAML的CNSL发生率仅2 %AML比ALL治疗时间明显短AMLAMLAL 、由MDS转化而来、继发于理化因素、耐药、重要脏器功能不全、不良核型多见，应强调个体化治疗。多数人应减量用药。有HLA相合同胞供体者可行NST(非清髓干细胞移植)预预9岁，且WBC25109/L预后差nANLL有-5，-7和复杂染色体异常预后差，而t（8；21），t（15；17）或inv（16）预后好些n继发性白血病、复发的或耐药者预后差n合并髓外白血病者预后差慢慢粒粒chro

18、nic myeloc期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病情进展慢。主要累及髓系，外周血粒细胞。伴不成熟，脾大。临临床床表表临临床床表表实实验验速期慢慢性性期期实实。粒细胞，可见各阶段粒细胞，以中幼以下为主，原粒20%。n血小板进行性/。n除Ph外有其它染色体异常，如+8，17号染色体长臂的等臂(i17q )等。急急性性变变实实20% 、原单+幼单20%) 原粒+早幼粒50%。n血象：原粒+早幼粒30%。n髓外有原始细胞浸润诊诊脾大n3典型的血象、骨髓象变化。n4Ph染色体阳性。（若阴性应作BCR-ABL融合基因检测）。n注意：2%的AML、5% 的小儿A

19、LL、25% 成人ALL可有Ph染色体阳性鉴鉴别别鉴鉴别别治治和治愈。n1、WBC淤滞症的处理n2、化学治疗n3、干扰素（interferon-a，IFN-a）n4、伊马替尼（imatinib）n5、异基因造血干细胞移植（AlloSCT）n6、CML晚期的治疗WBC淤化化学学干干扰扰素素（interf伊伊马马异异基基因因造造血血异异基基因因造造血血CML晚合同胞间移植DFS为30%40%，非亲缘间移植的DFS为15%-35%n伊马替尼：HCR（血液学完全缓解）34%MCR（显著细胞遗传学缓解）24%CCR（完全细胞遗传学缓解）17%疗效均短暂n其他：干扰素+化疗；联合化疗CML晚L方案化疗，A

20、LL变按ALL化疗n伊马替尼：HCR 8% MCR16% CCR7% 疗效均短暂nALLOSCT：长期15%20%，复发率60%预预25 %35%，8年生存率8%17%，个别存活1020年n影响预后的因素：初诊时的预后风险积分（P615表6-9-6）治疗方式：HSCT和伊马替尼可改善预后n病程演变：cp比AP、BP好第第十十章章淋淋巴巴瘤瘤L淋巴织。多数与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。发发病病以上n我国发病率男1.39/10万，女0.84/10万。均低于欧美及日本。n年龄3月82岁，2040岁占50%左右n城市多于农村，死亡率1.5/10万，在

21、恶性肿瘤中排第1113位nNHL多见（HL仅占ML的8%11%）病病病毒感染，尤其是EB病毒2.胃粘膜淋巴瘤与幽门螺杆菌有关3.免疫功能低下易发生淋巴瘤病病理理现R-S细胞为其特点n非霍奇金淋巴瘤（NHL）有多中心起源倾向，早期易远处扩散临临床床胞增生引起淋巴结肿大及压迫症状2.侵犯器管组织引起各系统表现n病理组织学不同而形成各自特点1.HL特点：2.NHL特点：HL骨上淋巴结无痛性、进行性肿大（60%80%），其次为腋下。淋巴结先可以活动，后融合成块，触诊有软骨样感觉。n3、压迫邻近器官：压迫神经致疼痛压迫气管致咳嗽、气短、肺不张。压迫上腔静脉致上腔V压迫综合征压迫输尿管致肾盂积水HLNH处

22、扩散和结外侵犯倾向n3、常以高热或各系统症状为首发症状，而以颈淋巴结肿大者少些、n4、发展迅速n5、全身症状多见于晚期而瘙痒少见注：NHL累及咽淋巴环10%15%，骨髓1/32/3，发生白血病20%肝受累1/41/2，尸检累及心脏1/3，肾脏1/3实实验验室室检检查查学检查：n病理学检查：n剖腹探查：血血液液和和 RBC 并发脾亢时全血C骨髓象：找到R-S细胞是HL侵犯骨髓依据，涂片法阳性率3%、活检9%22% 。nNHL：血象：WBC多正常，淋巴CALL的血象（并发白血病时）骨髓象：并发ALL为ALL髓象生生化化预后不良）n碱性磷酸酶，血钙提示累及骨髓nB细胞NHL可并发HIHA影影像像结（

23、以免触诊漏诊）、肝脾、腹腔淋巴结nX线及CT检查：肺门、纵膈、胸水、肺的病灶，腹部淋巴结n淋巴造影：可显示腹部淋巴破坏情况n正电子发射计算机体层显像（PET）：可显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶，是一种根据生化影像对肿瘤的定性诊断方法病病理理病理检查n深淋巴结在B超/CT引导下穿刺涂片作细胞学检查n用淋巴细胞分化抗原的单抗测定淋巴瘤细胞的免疫表型可分为B/T细胞的免疫表型n染色体易位检查有助于NHL的分型诊断剖剖腹腹浅表淋巴结肿大，且又高度怀疑淋巴瘤者诊诊巴结活检2、尽可能作单克隆抗体（免疫表型）、细胞遗传学（染色体）、分子生物学（基因检测）检查，以便做明确分型3、分期（依据病变范围）4、按全身症状

24、的有无分：A组（无）B组（有）分分全全身身以上，无感染。6个月内体重10%以上盗汗鉴鉴别别移性肿瘤、结核性淋巴结炎区别n结外淋巴瘤应与相应器官的其他恶性肿瘤区别n以发热为主的淋巴瘤应区别于结核病、败血症、结缔组织病、恶组、坏死性淋巴结炎治治L的基本治疗策略。n生物治疗n干细胞移植：n手术治疗放、放、放、放、生生物物干细器功能正常缓解期短，难治复发者，经4疗程CHOP方案使淋巴结缩小3/4以上者疗效：肿瘤负荷、生存期手术第十五章出正正常常的的正正常常的的管管内内皮皮下下暴暴露露的的胶胶原原纤纤维，维，并并释释放放一一系系列列物物质质参参与与凝凝血血n凝凝血血因因素素血血管管内内皮皮损损伤伤启启动

25、动内内凝、凝、外外凝凝系系统统血血栓栓形形成成止止血血出血性疾常常n抗抗凝凝及及纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解异异常常n复复合合性性止止血血机机制制异异常常血管血管过敏性紫癜化学物质、药物：药物性紫癜营养不良：VitC缺乏代谢及内分泌障碍：DM、cushing病其他：动脉硬化、体位性紫癜血小板减少(2)血小板增多n血小板质量异常血小病、放疗化疗后n血小板破坏过多：ITP等n血小板消耗过多：DICn血小板分布异常：脾亢血小症n继发性：脾切除后小板综合征n获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等凝血抗凝及纤维2.香豆素类药物过多及敌鼠钠中毒3.抗F、抗体形成4.蛇咬伤、水蛭蚊伤5.溶栓药物过

26、量复合性止血友病（vWD）n获得性：DIC止血悬液、新鲜（或冷冻）血浆纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子n止血药物：n促进血小板生成的药物：TPO（血小板生成素）、IL-（白介素）n局部处理：加压包扎、结扎局部血管。n其他治疗：止血克芦丁、重体后叶素、VitC、VitP、糖皮质激素n合成凝血成份所需药物：VitK1、K3、K4n抗纤溶药物：氨基已酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、氨甲环酸、抑肽酶。n促进止血因子释放的药物：去氨加压药（DDAVP）可促进血管内皮细胞释放vWF（血管性血友病因子）参与止血。其他板药物：适DIC、TTPn血浆置换：适ITP、TTP（目的去除抗体）n手术

27、：切脾、关节成型术n中医中药第十六章过敏性紫癜allergic purpoch Syndrom)变态反应性疾病，是由于对某些致敏物质发生变态反应，致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤粘膜及内脏出血，可伴有其他过敏现象（荨麻疹等）。病道感染、扁桃体炎、猩红热多见。2.多见于麻疹、水痘、风疹等发疹性病毒感染3.其他：寄生虫病等n食物主要为蛋白质多的动物性食物，如鱼、虾、蟹、蛋、奶等病等2.解热止痛药：水杨酸类、保秦松、吲哚美辛等3.其他：磺胺类、阿托品、异烟肼等n其他：花粉、尘埃、疫苗、虫咬等临床病n前驱症状：发病前13周有不适，低热，乏力，上感等临床Henoch型）：n关节型（Scho

28、nlein型）：n肾型：n混合型：有上述二种以上类型存在者n其他：单纯性皮肤紫癜，躯干部少见，成批反复出现。n大小不等，可融合成瘀斑，先为深红色紫色黄褐色淡黄色。n714天渐消退。腹型（He受累而发生消化道症状：恶心、呕吐、呕血、便血。n阵发性腹痛（脐部、下腹或全腹），可有压痛，肌紧张、肠鸣亢进。n幼儿可发生肠套叠。关节型（Sch碍、游走性。n反复发作，数日而愈，不留畸形。肾出现后1周发生。34周后可恢复，少数呈慢性。n表现血尿、蛋白尿、管型尿、偶见水肿、高血压、肾衰竭等n机制：肾小球毛细血管袢炎症反应其膜炎、视网膜出血、水肿、视神经萎缩及CNS相应表现实验常规：肾型者尿中有红细胞、蛋白、管型。n出凝血检查：出血时间延长，余正常n肾功能：可有肾功能受损n毛细血管镜：毛细血管扩张、扭曲、渗出性炎症反应诊断关节肿痛、血尿。n出凝血检查：基本正常n排除其他原因的血管炎及紫癜鉴别节炎n肾小球肾炎n外科急腹症n上述均有相应的实验检查异常防防防病程少数肾型可迁延不愈疗效发n有效：症状、体征消失或明显好转、但一年内有一次以上复发n无效：症状、体征无改善第第十十七七章章特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜(idiopticparpara，ITP）板破坏，使血小板减少的出血性疾病。主要特征是皮