质量与安全管理培训

1、科室质量与安全管理科室质量与安全管理宜春市人民医院宜春市人民医院 卢秋良卢秋良科室质量与安全管理要求科室质量与安全管理要求 为什么要做？为什么要做？ 谁做？谁做？ 怎么做？怎么做？ 做成什么效果？做成什么效果？ 怎么评价？怎么评价？ 目的？目的？基本要求基本要求 1 1、科室质量与安全管理是由科室、科室质量与安全管理是由科室“质量与安全质量与安全管理小组管理小组”负责管理实施。负责管理实施。 2 2、质量与安全管理必须遵从和体现、质量与安全管理必须遵从和体现PDCAPDCA模式。模式。 3 3、记录是管理的体现。、记录是管理的体现。 4 4、科室数据库的建立是现代医院管理的需要、科室数据库的建

2、立是现代医院管理的需要也是持续改进的基础。也是持续改进的基础。 制定目标和质量与安全管理工作计划制定目标和质量与安全管理工作计划 1 1、全年的工作目标、全年的工作目标 2 2、每个月的管理工作重点和实施计划、每个月的管理工作重点和实施计划 3 3、目标和工作重点要明确，实施计划要具体。、目标和工作重点要明确，实施计划要具体。 4 4、工作计划包括培训、考核评价计划。、工作计划包括培训、考核评价计划。 5 5、工作计划的、工作计划的PDCAPDCA：对计划实施的评价和修改。：对计划实施的评价和修改。 6 6、“质量与安全管理小组质量与安全管理小组”的工作记录的工作记录P（Plan） 计划计划

3、D（DO） 执行执行C（Check） 检查检查A（Action） 处理处理 下一个下一个PDCA循环循环 科室质量与安全管理内容科室质量与安全管理内容1 1、科内、科内“绿色通道绿色通道”建设：建设：紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析急危重症患者得到有效处理的时间急危重症患者得到有效处理的时间医生会诊抢救的到院时间医生会诊抢救的到院时间“三无三无”患者的住院、抢救治疗时间患者的住院、抢救治疗时间2 2、预约诊疗和出院随访工作、预约诊疗和出院随访工作预约诊疗和出院随访服务方式预约诊疗和出院随访服务方式预约诊疗和出院随访的记录预约诊疗和出院随访的记录3 3、危

4、急值的处理、危急值的处理4 4、手术部位的识别标示、手术部位的识别标示5 5、医疗安全（不良）事件、医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件登记医疗安全（不良）事件登记医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告三甲医院报告要求：三甲医院报告要求：2020例例/100/100张床张床/ /年年 6 6、制度的执行、制度的执行7 7、重大手术报告审批、重大手术报告审批8 8、临床技术操作规范和临床诊疗指南、临床技术操作规范和临床诊疗指南9 9、会诊管理、会诊管理院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记录录院外：会诊审批程序的执行院外：会诊审批程序的执行会诊结果

5、的追踪、评价会诊结果的追踪、评价1010、“非计划再次手术非计划再次手术”管理管理有登记有登记有麻醉师或医务处参加的术前讨论记录或有麻醉师或医务处参加的术前讨论记录或会诊记录会诊记录1111、医疗风险管理、医疗风险管理 按照医院的医疗风险管理方案，对科室按照医院的医疗风险管理方案，对科室的医疗风险进行识别、评估、分析、处理的医疗风险进行识别、评估、分析、处理和监控。和监控。1212、资质准入和分级管理、资质准入和分级管理有资质准入要求的岗位的人员资质证明有资质准入要求的岗位的人员资质证明手术的分级管理手术的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理肿瘤化疗的分级管理肿瘤化疗的分级管理授权管理

6、：手术、麻醉、介入、授权管理：手术、麻醉、介入、 腔镜的操作授权腔镜的操作授权1313、患者安全管理、患者安全管理腕带的规范使用、腕带的规范使用、 转科患者有交接登记转科患者有交接登记口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间手术的安全核查，手术部位标示手术的安全核查，手术部位标示手卫生：依从性、洗手方法手卫生：依从性、洗手方法特殊药物管理特殊药物管理危急值的报告处理危急值的报告处理跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者压疮防范：压疮防范：医疗安全不良事件管理：登记、报告医疗安全不良事件管理：登记、报告患者参与医疗安全：宣教提供真实病

7、史的重要性患者参与医疗安全：宣教提供真实病史的重要性 用药、输血、有创检查、手术等的参与用药、输血、有创检查、手术等的参与1414、患者权益、患者权益知情同意：知情同意： 告知对象的合法性告知对象的合法性-授权委托授权委托 治疗、用药和检查的替代方案治疗、用药和检查的替代方案 记录中体现患方的记录中体现患方的“充分理解充分理解” 特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息 的保密的保密尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解1515、质量与安全教育、质量与安全教育科

8、内科内参加院内或上级教育记录参加院内或上级教育记录1616、 临床路径管理临床路径管理 对临床路径执行情况进行监测，对数据定期对临床路径执行情况进行监测，对数据定期 汇总汇总分析、改进。分析、改进。 入组率入组率80% 80% 入组完成率入组完成率80% 80% 1717、病历质量管理、病历质量管理（1 1）诊断依据、鉴别诊断）诊断依据、鉴别诊断（2 2）病情评估）病情评估 评估人资质、评估时限、评估记录及内容评估人资质、评估时限、评估记录及内容（3 3）诊疗方案）诊疗方案 适宜的具体的治疗方案适宜的具体的治疗方案 治疗方案的评价与审批治疗方案的评价与审批 抢救、抢救、ICUICU、手术、高新

9、技术等、手术、高新技术等（4 4）肿瘤化疗管理）肿瘤化疗管理 化疗方案的制定依据化疗方案的制定依据 化疗方案的实施批准化疗方案的实施批准 超常规、超剂量、新途径用药需由医师和超常规、超剂量、新途径用药需由医师和药师讨论决定药师讨论决定（5 5）合理检查）合理检查 重要和大型设备检查指证和禁忌症记录重要和大型设备检查指证和禁忌症记录 重要检查结果的分析评价意见记录重要检查结果的分析评价意见记录（6 6）合理用药）合理用药抗菌药物符合抗菌药物符合抗菌药物使用管理条例抗菌药物使用管理条例、抗菌抗菌药物临床使用指南药物临床使用指南、医院抗菌药物分级使用管理、医院抗菌药物分级使用管理规定，在病程记录中体

10、现。规定，在病程记录中体现。激素和血液制品激素和血液制品 符合符合激素临床使用指南激素临床使用指南、血液制品的管理规、血液制品的管理规定，在病程记录中体现。定，在病程记录中体现。预防性使用抗菌药物预防性使用抗菌药物抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的使用起始时间抗菌药物的使用起始时间抗菌药物的使用天数抗菌药物的使用天数预防性抗菌药物使用比例（预防性抗菌药物使用比例（30%30%）（7 7）上级医师查房）上级医师查房（8 8）术前讨论）术前讨论术前讨论的病种规定术前讨论的病种规定术前讨论制度的执行情况术前讨论制度的执行情况（9 9）术后记录与手术记录）术后记录与手术记录完成的时限完成的时限记录

11、的书写和签字记录的书写和签字术后生命指标监测结果应在术后记录中体现术后生命指标监测结果应在术后记录中体现对高危手术患者有术后风险评估，有静脉血栓的对高危手术患者有术后风险评估，有静脉血栓的预防措施。预防措施。离体标本送检率离体标本送检率100%100%（1010）住院超）住院超3030天患者管理天患者管理科主任查房记录中有分析和评价意见记录科主任查房记录中有分析和评价意见记录科室讨论记录科室讨论记录定期对住院超定期对住院超3030天病例进行总结，分析原因，制天病例进行总结，分析原因，制定改进措施定改进措施（1111）出院指导）出院指导出院用药出院用药营养指导营养指导康复训练康复训练生活工作的注

12、意事项生活工作的注意事项科室质量与安全数据库的建立科室质量与安全数据库的建立手术和非手术科室手术和非手术科室1 1、住院重点疾病的总例数住院重点疾病的总例数2 2、死亡例数死亡例数3 3、0 0天、天、1515天、天、3131天天再住院再住院4 4、临床路径（、临床路径（单病种单病种）质量监测指标质量监测指标5 5、合理用药监测指标合理用药监测指标6 6、医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标7 7、合理使用抗生素和其他药品、合理使用抗生素和其他药品8 8、合理使用血液和血制品、合理使用血液和血制品9 9、病历质量、病历质量1010、急危重症管理、急危重症管理1111、医疗护理缺陷与

13、纠纷、医疗护理缺陷与纠纷1212、患者满意度、患者满意度1313、根据科室专业特点确定的其他数据库内容、根据科室专业特点确定的其他数据库内容手术科室手术科室1 1、住院重点手术总例数、死亡例数、住院重点手术总例数、死亡例数2 2、手术后并发症例数手术后并发症例数3 3、手术后感染例数（按手术后感染例数（按“手术风险评估表手术风险评估表”的要求分类）的要求分类）4 4、围术期预防性抗菌药的使用围术期预防性抗菌药的使用5 5、非非计划再次计划再次手术例数等手术例数等6 6、围手术期管理与手术分级管理、围手术期管理与手术分级管理7 7、各类手术与介入操作及并发症、各类手术与介入操作及并发症8 8、手

14、术质量评价、手术质量评价科室需进行培训的内容科室需进行培训的内容1 1、制度培训、制度培训2 2、质量与安全知识培训、质量与安全知识培训3 3、维护患者合法权益、知情同意的培训、维护患者合法权益、知情同意的培训4 4、患者十大安全目标、患者十大安全目标5 5、科室质量管理小组接受质量管理能力培训、科室质量管理小组接受质量管理能力培训6 6、专业技术和、专业技术和“三基三严三基三严”培训培训按计划实施的培训记录按计划实施的培训记录培训的考试考核记录培训的考试考核记录分层次培训的措施：分层次培训的措施： 低年资医师培训：科内、院内培训记录低年资医师培训：科内、院内培训记录 高年资医师培训：外出进修

15、、短期培训班、学术会议证明等高年资医师培训：外出进修、短期培训班、学术会议证明等科室管理记录科室管理记录1 1、管理及记录习惯的养成、管理及记录习惯的养成2 2、记录格式无硬性规定、记录格式无硬性规定3 3、记录要体现所有管理内容、记录要体现所有管理内容4 4、记录的重点是数据的收集、统计、分析、评价和整改、记录的重点是数据的收集、统计、分析、评价和整改5 5、记录要体现持续改进的效果、记录要体现持续改进的效果6 6、管理记录的时间间隔应该依据管理检查计划重点书写、管理记录的时间间隔应该依据管理检查计划重点书写关于科室管理记录书写的建议关于科室管理记录书写的建议1 1、科主任是科室质量管理的第一责任人、科主任是科室质量管理的第一责任人 你可以不写但你不可以不管你可以不写但你不可以不管2 2、质量管理的方针之一就是全员参与、质量管理的方针之一就是全员参与 每个人都有参与管理的责任每个人都有参与管理的责任3 3、科主任要定期地提出、科主任要定期地提出明确的数据化明确的数据化的管理要求的管理要求4 4、科主任要定期对检查获得的数据进行、科主任要定期对检查获得的数据进行分析评价分析评价5 5、管理记录要伴随着科室工作过程、管理记录要伴随着科室工作过程6 6、科主任养成先写后讲的习惯、科主任养成先写后讲的习惯举例：病历质量检查举例：病历质量检查1