amd的诊断和治疗学习教案

1、会计学1amd的诊断和治疗的诊断和治疗第一页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第1页/共72页第二页，编辑于星期五：十九点 二十七分。黄斑：是人眼球中能看清细节和颜色的那部分结构中心视力：是正常人做一些“直视活动”所必须的，如阅读，做饭和驾车之类活动第2页/共72页第三页，编辑于星期五：十九点 二十七分。010203060-6465-6970-7475-80发病率发病率%湿性湿性AMD干性干性AMD中国AMD临床诊疗路径.2013.第3页/共72页第四页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第4页/共72页第五页，编辑于星期五：十九点 二十七分。玻璃膜疣玻璃膜疣中国AMD临床诊疗路径.2013.第

2、5页/共72页第六页，编辑于星期五：十九点 二十七分。早期AMD 黄斑区存在玻璃膜疣 早期出现玻璃膜疣是可能伴视力损失的AMD进展特征晚期干性AMD 感光细胞与RPE细胞死亡伴地图状萎缩，导致视力损失第6页/共72页第七页，编辑于星期五：十九点 二十七分。中国AMD临床诊疗路径.2013.第7页/共72页第八页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第8页/共72页第九页，编辑于星期五：十九点 二十七分。湿性AMD： 异常新生血管形成，从脉络膜生长到视网膜中第9页/共72页第十页，编辑于星期五：十九点 二十七分。1.存在中心暗点，暗点随病程进展而扩大2.视物扭曲、变形3.辨色困难第10页/共72页第

3、十一页，编辑于星期五：十九点 二十七分。1.视物模糊2.颜色失真或辨认困难3.中心暗点，暗点可多个同时存在湿性AMD的临床表现（看远）第11页/共72页第十二页，编辑于星期五：十九点 二十七分。Thylefors B, Ngrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness. Bull World Health Organ. 1995;73(1):115-21van Leeuwen R, Klaver CC, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT. Epidemiology of age

4、-related maculopathy: a review. Eur J Epidemiol. 2003;18(9):845-54.Bressler NM, Bressler SB, Fine SL. . MAJOR REVIEW Age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol. 1988 May-Jun;32(6):375-413.第12页/共72页第十三页，编辑于星期五：十九点 二十七分。50岁以上人群估计的AMD流行率湿性AMD 2%干性AMD 9%无AMD者 89% 第13页/共72页第十四页，编辑于星期五：十九点 二十七分。宣梦铮

5、，王竞，老年性黄斑变性的流行病学调查，浙江医科大学学报 1994； 23：7882.第14页/共72页第十五页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第15页/共72页第十六页，编辑于星期五：十九点 二十七分。AMD的病理生理学改变可能是衰老，氧化应激，炎症、缺血与新生血管形成等多因素共同作用的结果。但迄今尚无普遍接受的解释。1. NEIL M. BRESSLER, M.D., SUSAN B. BRESSLER, M.D., AND STUART L. FINE, M.D. MAJOR REVIEW. Age-related Macular Degeneration SURVEY OF OPHTH

6、ALMOLOGY VOLUME 32 l NUMBER 6 - MAY-JUNE 19882. Data on file, Novartis Optha第16页/共72页第十七页，编辑于星期五：十九点 二十七分。衰老玻璃膜随年龄增长而增厚，脂肪含量增加基底膜的脂肪积聚促进玻璃膜疣的形成玻璃膜的渗透性降低，引起血-视网膜屏障受损RPE与感光细胞营养输送受到影响，感光细胞萎缩损害炎症干性AMD中，玻璃膜疣中存在抗体与补体成分与脂质湿性AMD中，CVN组织中含有大量淋巴细胞与巨噬细胞RPE凋亡碎片在玻璃膜的沉积引起慢性炎症反应，刺激细胞因子释放第17页/共72页第十八页，编辑于星期五：十九点 二十七

7、分。缺血可能在AMD中对新生血管的形成起到重要作用缺血缺氧刺激VEGF生成，血管内皮细胞增生第18页/共72页第十九页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第19页/共72页第二十页，编辑于星期五：十九点 二十七分。正常视网膜正常视网膜光感受器（视椎和视杆细胞）整齐地插在视网膜色素上皮细胞（RPE）的微绒毛里面RPE对光感受器起到营养支持和代谢产物清除的作用光感受器光感受器 脉络膜血管脉络膜血管在光照、衰老、吸烟、高血脂等的各种致病因素影响下在光照、衰老、吸烟、高血脂等的各种致病因素影响下RPE代谢功能异常、代谢产物堆积、视网膜多途径损伤玻璃膜疣（drusen）形成drusenw-AMD的发病第一

8、步第20页/共72页第二十一页，编辑于星期五：十九点 二十七分。视网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管内皮细胞、周细胞VEGFVEGF表达增高表达增高, ,VEGFVEGF与VEGF受体结合VEGF介导血管增殖血管增殖作用：促进血管内皮细胞的增殖、迁移和存活；w-AMD的发病第二步第21页/共72页第二十二页，编辑于星期五：十九点 二十七分。VEGF诱导产生的脉络膜新生血管穿透异常的Bruch膜长入视网膜Bruch膜异常Bruch膜是RPE和脉络膜毛细血管之间的一层无细胞成分的组织，其结构的完整性对维持视网膜的正常解剖和功能起着重要所用w-AMD的发病第三步第22页/共72页第二十三页，编辑于星

9、期五：十九点 二十七分。w-AMD的发病第四步第23页/共72页第二十四页，编辑于星期五：十九点 二十七分。年龄 性别 种族 职业眼病史内科病史（包括高血压）家族史，尤其是AMD家族史吸烟史，简要社会史药物和营养补充剂的使用情况，饮食情况患者就诊主诉症状：视力下降视物变形视物中心暗点初步检查成都康弘生物科技有限公司第24页/共72页第二十五页，编辑于星期五：十九点 二十七分。AMD常见的眼底检查表现玻璃膜疣脂质渗出视网膜下出血第25页/共72页第二十六页，编辑于星期五：十九点 二十七分。斯内伦视力表是标准的视力测试表，用于在眼科科室内进行视力检查。斯内伦分数 (20/20, 20/30 等)

10、反映了在特定距离识别特定大小字母的能力。 ETDRS 视力表 已经成为了临床探索性研究中的标准视力检查工具。患者需要从上到下读出所有的字母，但每行只有5个字母。检查者逐字而不是逐行评价视力。Pelli Robson视力表是检测对比敏感度的常用方法。可作为视力检测的补充。第26页/共72页第二十七页，编辑于星期五：十九点 二十七分。 视物变形视物变形Amsler表格表格第27页/共72页第二十八页，编辑于星期五：十九点 二十七分。检查方法：检查方法：1 如果有眼镜，请戴上2 盖上一只眼，注视方的中央点3 检查中一直注视该点4 所有的线条应该是直的，方格应该是同样大小的5 两眼分开检查筛查CNV的

11、最佳方法：在严重视力损害发生前使用Amsler表进行常规检查 Fine SL. Early detection of extrafoveal neovascular membranes by daily central field evaluation. Ophthalmology, 1985; 92: 603-609.第28页/共72页第二十九页，编辑于星期五：十九点 二十七分。OShea 1998; Sunness 1998注意：注意：如果发现网格模糊、变形或颜色异常，必须到眼科进行进一步的检查检查方法：检查方法：1 如果有眼镜，请戴上2 盖上一只眼，注视方的中央点3 检查中一直注视该点4

12、 所有的线条应该是直的，方格应该是同样大小的5 两眼分开检查第29页/共72页第三十页，编辑于星期五：十九点 二十七分。正常眼底正常眼底FFA图像图像wAMD眼底眼底FFA图像图像第30页/共72页第三十一页，编辑于星期五：十九点 二十七分。FFAFFAICGAICGA备注造影剂荧光素钠吲哚菁绿造影剂分子量380D770D在血管壁的通透性荧光素钠可被含有孔洞的脉络膜通透，而不能被具有紧密内皮细胞的正常视网膜血管通透，因此只能显影视网膜血管吲哚菁绿不能被正常视网膜血管和脉络膜血管通透，因此可以显影脉络膜和视网膜大血管 患者的眩晕感强弱FFA不能一天内重复做，而ICGA可以造影剂的代谢慢（数小时）

13、快（数十分钟）主要观察部位色素上皮之上的视网膜血管色素上皮之下的脉络膜血管FFA不能用来诊断与脉络膜相关的疾病，比如：PCV（特发性息肉样脉络膜血管病变）第31页/共72页第三十二页，编辑于星期五：十九点 二十七分。典型性 CNV隐匿性CNV出血轻微典型性型 (典型性CNV占整个病变的0%-50%)隐匿型非典型性CNV典型性为主型 (典型性CNV 整个病变区域的50%)第32页/共72页第三十三页，编辑于星期五：十九点 二十七分。ICGAICGA为吲哚青绿眼底血管造影的英文缩写对FFA的补充原理为：能显示被表面特点掩盖的脉络膜新生血管（CNV），比荧光素血管造影更有效。因为ICG的染料是蛋白结

14、合型，其从脉络膜血管中的渗漏小于荧光素染料。该染料采用红外数字化基底照相机检测第33页/共72页第三十四页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第34页/共72页第三十五页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第35页/共72页第三十六页，编辑于星期五：十九点 二十七分。Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642Fine et al. N Engl J Med 2000; 342: 483-492Javitt et al. Ophthalmology 2003; 110: 1534-1539第36页/共72页第三十七页，编辑于星期五：十九点 二

15、十七分。干性AMD地图状萎缩GARPE色素部分或完全脱失而形成的边界清楚的病灶常伴有病灶处感光细胞、外界膜的缺失，外核层变薄及脉络膜毛细血管层不同程度的萎缩OCT图像中，在GA区域上方的视网膜内有时可看到微小的囊腔，大多位于内核层，提示存在水肿第37页/共72页第三十八页，编辑于星期五：十九点 二十七分。PCVn-AMD湿性AMD新生血管性AMD息肉状脉络膜血管病变PCV第38页/共72页第三十九页，编辑于星期五：十九点 二十七分。湿性AMD新生血管性AMD经典型CNV微小经典型CNV隐匿型CNVRAP息肉状脉络膜血管病变PCV第39页/共72页第四十页，编辑于星期五：十九点 二十七分。脉脉络

16、络膜新生血管膜新生血管损伤损伤Oshinskie. Optom Clin 1996; 5: 25-53湿性AMD新生血管性AMD隐匿型CNV型CNV第40页/共72页第四十一页，编辑于星期五：十九点 二十七分。血管渗漏血管渗漏新生血管性新生血管性AMDAMD中的新生血管形成中的新生血管形成湿性AMD新生血管性AMD经典型CNV型CNVOshinskie. Optom Clin 1996; 5: 25-53第41页/共72页第四十二页，编辑于星期五：十九点 二十七分。新生血管性新生血管性AMDAMD中的新生血管形成中的新生血管形成湿性AMD新生血管性AMDRAP视网膜血管瘤样增生Oshinski

17、e. Optom Clin 1996; 5: 25-53第42页/共72页第四十三页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第43页/共72页第四十四页，编辑于星期五：十九点 二十七分。PCV的特征息肉（Polyps）、分支血管网（BVN）、色素上皮脱离（PED）第44页/共72页第四十五页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第45页/共72页第四十六页，编辑于星期五：十九点 二十七分。AREDS中补充抗氧化维生素和矿物质的特殊配方补充物每日用量*维生素C500mg维生素E400 IU 胡萝卜素15 mg (25,000 IU) 氧化锌80 mg 氧化铜2 mg AMD的预防第46页/共72页第四十七

18、页，编辑于星期五：十九点 二十七分。补充物商品名厂家AREDS配方Ocuvite Preser VisionBausch & LombLcaps AREDS FormulaAlconVisiVite Original FormulaVisiVite吸烟者和以前吸烟者的AREDS配方（无胡萝卜素）Ocuvite LuteinBausch & LombLcaps Formula and Zeaxznthin FormulaAlcon VisiVite Premier Ocular FormulaVisiVite第47页/共72页第四十八页，编辑于星期五：十九点 二十七分。激光光凝激

19、光光凝 滋养血管光凝滋养血管光凝经瞳孔温热疗法经瞳孔温热疗法 (TTT)Visudyne (PDT)Rostaporfin (PDT) Anti-VEGFLucentis朗沐（康柏西普）朗沐（康柏西普）Eylea（即将在中国上市）（即将在中国上市）Triamcinolone放射治疗放射治疗药物治疗激光介导的治疗手术手术口服营养剂与中药口服营养剂与中药黄斑下取膜黄斑下取膜局限性黄斑转位术局限性黄斑转位术抗炎治疗抗炎治疗（曲安奈（曲安奈德）德）第48页/共72页第四十九页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第49页/共72页第五十页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第50页/共72页第五十一页，编辑

20、于星期五：十九点 二十七分。第51页/共72页第五十二页，编辑于星期五：十九点 二十七分。不足：容易对视网膜产生损害手术风险高，并发症发生率高视力预后不佳第52页/共72页第五十三页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第53页/共72页第五十四页，编辑于星期五：十九点 二十七分。维替泊酚(基态、非活化)维替泊酚(活化)激光光化学反应光化学反应活性单体氧O2活性游离基.O细胞结构与功能损伤细胞损伤直接作用介导胞膜脂质反应炎症细胞死亡血管内血栓形成，血管闭塞血管内血栓形成，血管闭塞血管内皮细胞受损，凝血机制启动血管内皮细胞受损，凝血机制启动第54页/共72页第五十五页，编辑于星期五：十九点 二十七分

21、。1. VERTEPORFIN IN PHOTODYNAMIC THERAPY STUDY GROUP. Verteporfin Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization in Age-related Macular Degeneration: Two-year Results of a Randomized Clinical Trial Including Lesions With Occult With No Classic Choroidal NeovascularizationVerteporfin In Photodynami

22、c Therapy Report 2. Am J Ophthalmol. 2001 May;131(5):541-602. Treatment of Age-Related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy (TAP) Study Group Verteporfin Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization in Patients With Age-Related Macular Degeneration Additional Information Regarding Bas

23、eline Lesion Compositions Impact on Vision OutcomesTAP Report No. 3. Arch Ophthalmol. 2002;120:1443-1454第55页/共72页第五十六页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第56页/共72页第五十七页，编辑于星期五：十九点 二十七分。正常人的视力正常人的视力 wAMD的视力 抗VEGF治疗后的wAMD的视力坚持多次抗VEGF治疗的wAMD的视力最新一线治疗方式抗VEGF治疗效果第57页/共72页第五十八页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第58页/共72页第五十九页，编辑于星期五：十九点 二十七分

24、。四种不同的抗四种不同的抗VEGF药物药物1Stewart MW, Rosenfeld PJ. Predicted biological activity of intravitreal VEGF Trap. Br J Ophthalmol. 2008;92(5):6676682Stewart MW. What are the half-lives of ranibizumab and afibercept (VEGF Trap-eye) in human eyes? Calculations with a mathematical model. Eye Reports. 2011;1:e5.

25、VEGF-AVEGF-AVEGF-A抗体类融合蛋白类最新一线治疗方式抗VEGF药物比较第59页/共72页第六十页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第60页/共72页第六十一页，编辑于星期五：十九点 二十七分。眼内炎：国际上，抗VEGF治疗中眼内炎发病率为0.02%眼压升高：所有注射后的患者都会出现，但一般会在半小时到几小时内眼压恢复正常。玻璃体出血：少见，与注射不良操作碰触视网膜血管引起出血有关孔源性视网膜脱离：极少见，与注射不良操作有关视网膜撕裂：极少见，文献报道，视网膜撕裂与与PDE的体积及药物选择的关系更加密切医源性白内障：极少见，与注射不良操作有关地图样萎缩：反复的玻璃体腔注射雷珠单抗

26、可以加速地图样萎缩( GA ) 的形成CATT研究显示，有 18.3%眼内注射雷珠单抗的患者在2年发生GA ，GA的独立危险因素包括基线视力低下、中心凹区域视网膜、内积液每月注射雷珠单抗等抗VEGF治疗的不良反应L. Wu, M. A. Martnez-Castellanos, H. Quiroz-Mercado etal., “Twelve-month safety of intravitreal injections of bevacizumab (Avastin): results of the pan-american collaborativeretina study group (

27、PACORES),” Graefes Archive for Clinicaland Experimental O phthalmology, vol. 246, no. 1, pp. 8187,2008第61页/共72页第六十二页，编辑于星期五：十九点 二十七分。第62页/共72页第六十三页，编辑于星期五：十九点 二十七分。特殊AMD的治疗PCV第63页/共72页第六十四页，编辑于星期五：十九点 二十七分。Kuroiwa S, et al. CEO, 2004;Nakashizuka H, et al. IOVS, 2008; Chakravarthy U, et al. BMC O, 20

28、10; Uyama, M., et al., Am J Ophthalmol, 2002. 133(5): p. 639-48第64页/共72页第六十五页，编辑于星期五：十九点 二十七分。息肉样脉络膜血管病变息肉样脉络膜血管病变(Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV)第65页/共72页第六十六页，编辑于星期五：十九点 二十七分。12个月的随访发现：未进行治疗的PCV患者， 53.1%的患者末次方式视力 0.1 【1】息肉样病变是PCV眼底出血的极高风险因素。【2】【】【3】PCV患者患者大比例大比例的出现最终的出现最终低视力低视力,积极治疗有临床症状的积

29、极治疗有临床症状的PCV非常必要非常必要第66页/共72页第六十七页，编辑于星期五：十九点 二十七分。2013年，PCV临床诊疗共识PCV临床诊疗共识临床诊疗共识临床临床试验试验临床临床实践实践2013年，泛亚PCV专家组共识，PDT联合单克隆抗体联合治疗PCV为一线治疗方式单克隆抗体单药治疗对Polyps的消退率仅23.6%PDT单独治疗不良反应发生率高第67页/共72页第六十八页，编辑于星期五：十九点 二十七分。VEGF levels in aqueous humorTong JP, Chan WM, Liu DT, et al. Aqueous humor levels of endothelial growth factor and pigment epithelium-derived factors in polypoidal cheroidal vasculopathy and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol, 2006, 141: 456-62.第68页/共72页第六十九页，编辑于星期五：十九点 二十七分。作者作者研究设计研究设计时间时间LogMAR BCVA（初始）初始）LogMAR BCVA（最终）最终）视力变化视力变化视力变化比例视力变化比例poly消退率消退率提高稳定下降Ijiri