第六章口腔颌面部感染

1、 炎症炎症 各种因素防御为主的局部反应 感染感染 外源性-致病微生物侵袭 内源性-菌群失调 消化道、呼吸道始端 颜面皮肤暴露，存在毛囊、腺体等 颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙（危险三角区） 血循环丰富 淋巴系统丰富 血循环丰富，抵抗力强 易于发现 易于治疗 （一）口腔颌面部感染的途径：（一）口腔颌面部感染的途径：1牙源性：龋齿、牙周病、智牙冠周炎等 引起，是主要来源2 腺源性：淋巴结感染引起3 损伤性：继发于损伤4 血源性：化脓性病灶通过血循引起5 医源性：未严格遵守无菌操作（二）病原菌：（二）病原菌： 混合感染（需氧菌厌氧菌） 化脓性感染 特异性感染（结核、梅毒、放线菌等） 转转 归归1 感染局

2、限2 感染扩散3 急性慢性 急性与慢性急性与慢性 局部与全身局部与全身 （一）局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍、淋巴结肿痛等。 如：嚼肌区张开受限 口底、舌根区进食、吞咽、语言、呼吸困难等 （二）全身症状：畏寒、发热、头痛、不适、血象升高等发病因素临床表现 如：红、肿、热、痛局部炎症 波动感、压痛点、凹陷性水肿脓肿形成辅助检查 如：穿刺、B超、X线片、CT等行深部检查原则：原则： 1 1、仔细检查并判断感染的程度。、仔细检查并判断感染的程度。 2 2、评估宿主的全身状况，了解其免疫能力。、评估宿主的全身状况，了解其免疫能力。 3 3、关键是局部和外科处理。、关键是局部和外科处理。 4 4、全

3、身支持治疗。、全身支持治疗。 5 5、抗生素的合理使用。、抗生素的合理使用。 6 6、及时评估患者的全身、局部情况和治疗效果，、及时评估患者的全身、局部情况和治疗效果， 根据评估调整治疗方案。根据评估调整治疗方案。 急性期急性期 （一）局部治疗-清洁、局部涂药等（二）手术治疗-脓肿切开排脓（三）全身治疗-药物抗菌（合理应用）、支持治疗 慢性期慢性期 病灶处理（拔除病灶牙、清 除死骨等 ）（1 1）目的：）目的：A 排脓消炎解毒B 减压C 减少并发症避免发生边缘性骨髓炎D 预防感染扩散A 博动性跳痛、明显压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺有脓液B 全身中毒C 多个间隙感染，出现呼吸困难及吞咽困难D

4、 结核性淋巴结炎，形成寒性脓肿A 切口为脓腔低位，通畅B 切口位置隐蔽，美观，勿伤及重要结构C 切开至粘膜下或皮下即可，层次清楚D 操作轻柔、准确E 引流建立：根据位置、深浅、大小等置引流条 碘仿纱条、盐水纱布、橡皮片、乳胶管等抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则 治疗性治疗性 预防性预防性1、口腔颌面部感染的特点是什么?2、口腔颌面部感染的途径有哪些？3、试述脓肿切开引流的目的、指征及要求？4、 试述口腔颌面部感染的治疗原则。一一 概念概念：指智牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，以下颌智牙冠周炎多见。局部因素 萌出不足 形成盲袋 最后萌出（18-30岁患者多见）全身因素

5、抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等 早期早期局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状肿痛加重、自发性跳痛、张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈袋溢脓患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等多无自觉症状多次冠周脓肿，可形成面颊瘘（在咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤而成）在全身抵抗力下降时，可反复急性发作 1 向磨牙后区扩散面颊瘘 2 沿下颌骨外斜线向前下颌6颊侧瘘 3 沿下颌支外侧或内侧向后扩散咬肌、翼下颌、颊、颌下、口底、咽旁间隙感染等诊断要点诊断要点：

6、 年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可见智齿存在 冠周牙龈红肿、龈瓣覆盖、盲袋内可有脓性分泌物，不同程度张口受限等 第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘 有时相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 原原 则则： 急性期消炎、镇痛、切开引流、增强 全身抵抗力（ 1 局部冲洗，2 应用抗生素，3 切开引流术） 慢性期暴露或拔除患牙，防止感染复发（4 龈瓣切除术，5 下颌智牙拔除术，6 理疗） 蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症 间隙潜在性 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染 眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间 界限-上界

7、为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨 内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等1 上颌尖牙、第一前磨牙、上颌切牙 的根尖炎和牙槽脓肿2 上颌骨骨髓炎3 上唇及鼻侧化脓性炎症 以眶下区为中心肿胀、疼痛 皮肤发红，波及周围组织眼睑水肿， 睑裂变小、鼻唇沟消失等 口内前庭沟肿胀、压痛、可有脓液 重者引起海绵窦血栓性静脉炎 向上眶内蜂窝织炎 可沿面静脉内眦静脉眼静脉 向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎 脓液形成切开引流（上颌尖牙及前磨 牙唇侧口腔前庭粘膜转折处切口） 药物使用，必要时支持治疗 病因治疗治疗病灶牙 颊间隙位于相当于颊肌所在的部位 解剖-上界为颧骨下缘 下界为下颌骨下缘 前界为口轮

8、匝肌 后外侧界浅面相当于咬肌前缘 深面是翼下颌韧带前缘 内容-面神经、颌外A、面前V、颊脂垫等1 上、下颌磨牙根尖脓肿或牙槽脓肿2 颊部粘膜、皮肤损伤感染3 颊、颌上淋巴结炎症引起4 亦可由相邻颞下、翼颌、咬肌、眶下间隙等感染引起 范围较局限： A 感染位于颊粘膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、触痛明显，皮肤红肿较轻 B 感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、发亮 感染波及颊脂垫时严重，范围弥散，可向四周扩散 可有张口受限 前上-眶下间隙 后外-咬肌间隙 后内-翼颌间隙 内侧-颞下间隙 向上-颞间隙 脓液形成切开引流 A 口内切口口腔前庭、下颌龈颊沟之上 B 颊部皮肤切口脓肿表面沿皮

9、肤皱褶切口 C 颌下切口下颌骨下缘下1-2Cm平行于下 颌骨下缘切口 药物使用 病因治疗 解剖-颞间隙位于颧弓上方，颞肌所在的部分，分为颞浅和颞深两间隙 界限 上-颅顶 下-颧弓 前-额骨侧方 后-耳廓上方 颞浅间隙是在颞肌与颞深筋膜之间 颞深间隙在颞窝与颞肌之间 1 颞浅间隙感染常由颞、顶部皮肤感染引 起 2 颞深间隙感染多由牙源性感染或耳源性 感染引起（如：咬肌间隙、翼下颌间 隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散或耳部 化脓性疾病，疖痈，局部损伤继发感染 等）颞部、腮腺咬肌区、颊部、眶部、颧部等肿胀、疼痛张口明显受限，咀嚼痛颞浅间隙脓肿形成时，可触及波动感颞深间隙感染波动感不明显，穿刺有脓液或凹陷

10、性水肿，可形成颞骨骨髓炎 脓液形成切开引流应广泛 A 浅部脓肿颞部发际内单个皮肤切口 B 深部脓肿两个以上与颞肌纤维方向一致切口 C 骨髓炎时颞肌附着处弧形切口，翻起颞肌，敞开引流 药物使用 病因治疗 颞下间隙位于颞下窝内 界限 上界为蝶骨大翼的颞下面 下界为翼外肌下缘 前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面 后界为下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉 内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁 外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓 颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通 1 相邻间隙感染扩散 2 上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带 入感染 3 上颌磨牙病灶牙（如：根周感染、拔 牙后感染等）颞下间隙

11、位置深，感染后外观表现不明显可出现颧弓上、下及下颌支后方微肿胀、深压痛、或出现颞部、腮腺咬肌区、颊部、口内上颌结节区肿胀等张口受限明显常为多间隙感染 上 - 颞间隙 下 - 翼颌间隙 前 - 颊间隙 后 - 咽旁间隙 眶下裂- 眶内 卵圆孔、棘孔-颅内 脓液形成切开引流 A 口内切口颞下间隙脓肿经上颌结节外侧前庭粘膜转折处 B 口外切口翼颌间隙经下颌角下弧形切口，贯通翼颌及颞下间隙 C 如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流 大剂量抗生素应用 病因治疗 咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 界限：前界为咬肌前缘后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘下界为咬肌在下

12、颌支的附着 1 下颌智牙冠周炎、磨牙根尖炎、牙槽脓肿 2 相邻间隙感染扩散，化脓性腮腺炎等引起 3 磨牙后三角粘膜炎症扩散以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、红肿、压痛张口受限严重不易扪到波动感，病程长者可有凹陷性水肿，穿刺可能见脓液最常见 向上 - 颞下间隙 向前- 颊间隙 脓液形成切开引流 A 常用口外切口颌下切口（沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm） B 骨髓炎者病灶刮除术 药物使用 病因治疗（治疗病灶牙等） 翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内

13、侧处 内容：下颌神经分支、下牙槽动静脉 1 主要来源于下颌智牙冠周炎、磨牙 根尖炎 2 下牙槽神经阻滞麻醉带入感染、拔 除智牙时创伤过大，继发感染 3 相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散翼下颌韧带区红肿、疼痛下颌支后缘内侧肿胀，深压痛牙痛，张口受限，吞咽疼痛 向上- 颞下间隙 向后- 咽旁间隙 脓液形成切开引流应广泛 A 口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着 B 口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙 大剂量抗生素应用 病因治疗 舌下间隙位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间 界限：上界为舌腹口底粘膜 下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌 前界及两外侧界为下颌骨体内侧面 内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌 后界止

14、于舌根部下颌牙源性感染口底粘膜损伤、溃疡舌下腺、颌下腺腺管炎症一侧或双侧舌下肉阜及颌舌沟区口底肿胀、粘膜水肿，舌体抬高，功能受限进食、吞咽、语言困难，严重时张口困难、影响呼吸口底扪及波动感，穿刺可有脓液 后上：咽旁间隙、翼颌间隙 后下：颌下间隙 脓液形成切开引流 A 口内切口肿胀处粘膜，切口与下颌体平行，勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管 B 口外切口口底引流不畅时颌下区切口l药物使用l病因治疗咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间，呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面；界限：内界为咽上缩肌 外界为翼内肌和腮腺深叶 前界在上方有颊咽筋膜与翼下颌韧带 下方在舌骨大角平面 后

15、界为椎前筋膜的外侧分咽旁前间隙：咽升动静脉咽旁后间隙：颈内动静脉、912对脑神经 1 下颌智牙冠周炎 2 腭扁桃体炎，相邻间隙感染扩散 3 腮腺炎、耳源性炎症、颈深上淋巴结炎等引起 咽侧壁红肿，可波及软腭、舌腭弓和咽腭弓，悬雍垂被推移位，腭扁桃体肿大突出 局部疼痛剧烈，吞咽和进食更甚，张口受限，如伴喉头水肿则可出现声音嘶哑，进食呛咳和呼吸困难 颈部舌骨大角平面肿胀、压痛 病变严重，发展迅速。间隙内组织疏松、血管丰富，易形成脓毒血症，沿筋膜间隙扩散形成纵膈脓肿 与周围诸间隙相通，如翼颌、颞下间隙 感染可沿血管神经束上通颅内、下达纵隔 切开引流； 穿刺确诊翼下颌皱襞内侧，咽上缩肌与翼内肌之间 A

16、口内切口（张口不受限）翼下颌皱襞稍内侧，切开粘膜、钝性分离 B 口外切口（张口受限）颌下切口（不常用） 大剂量抗生素应用 病因治疗 下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内 底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 1 牙源性：下颌智牙冠周炎、下颌后牙根尖炎、牙槽脓肿等 2 腺源性：颌下淋巴结炎扩散，或继发于化脓性颌下腺炎等早期淋巴结肿大、压痛颌下三角区肿胀、压痛、颌骨下缘轮廓消失皮肤紧张、压痛、区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液 向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 向后内与翼颌、咽旁间隙

17、相邻 向下与颈动脉三角相邻 可蔓延成口底多间隙感染 切开引流 药物使用 病因治疗 感染来源： 多由于淋巴结炎症引起 临床特点： 淋巴结肿大，颏下三角区肿胀，皮肤充血、发红、压痛等。 治 疗： 切开引流 药物使用 病因治疗 口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染 化脓性 金黄色葡萄球菌为主 腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主 (Ludwigs angina 路德维希咽峡炎） 1 下颌牙源性感染 （如：根尖炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎等扩散） 2 颌下腺炎、淋巴结炎、扁桃体炎扩散 3 组织损伤等引起 （如：口底软组织感染灶和颌骨损伤） 化脓性病原菌引起

18、者 弥漫性肿胀，自发性疼痛和压痛 腐败坏死性病原菌引起者 A 软组织广泛水肿，可上至面颊部，下至胸部 B 颌周剧痛、灼热感，皮肤无弹性，紫红色，凹陷性水肿，肌组织坏死溶解呈波动感 C 皮下捻发音 D 切开后见大量咖啡色、稀薄、恶臭混有气泡的液体 E 舌体被抬高，运动受限，呼吸困难，“三凹”征等 F 病变迅猛，可发展成纵膈脓肿，全身中毒症状严重 l全身大剂量抗生素应用、全身支持治疗 （输血、补液、吸氧，维持电解质平衡等） 局部早期广泛切开引流；保证呼吸道通畅 （选择倒“T”型切口，充分分离脓腔，通畅引流，3%双氧水与生理盐水反复冲洗） 目的 减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境1 颊间

19、隙感染可向哪些间隙扩散。2 试述咬肌间隙、翼下颌间隙、颌下间隙感染的临床特点及其治疗方案。3 试述眶下间隙感染的临床特点及其治疗。4试述急性化脓性冠周炎的临床特点及治疗措施。5试述口底多间隙感染的临床特点及治疗。6冠周炎的扩散途径有哪些。7口腔颌面部感染的特点是什么？ 概念：颌骨骨髓炎是指细菌以及物理或化学因素引起的颌骨骨组织炎性病变的总称 “骨髓炎”的含义并非指单纯的骨髓组织炎症，而是指包括颌骨骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程根据致病因素：根据致病因素： 生物性生物性化学性（砷性）化学性（砷性） 物理性（放射线、火器伤、电烧伤等）物理性（放射线、火器伤

20、、电烧伤等） 颌骨骨坏死引发的骨髓炎颌骨骨坏死引发的骨髓炎按解剖部位：按解剖部位： 上颌骨、下颌骨骨髓炎上颌骨、下颌骨骨髓炎按病变位置：按病变位置： 中央性、边缘性骨髓炎中央性、边缘性骨髓炎按病程：按病程： 急性、慢性骨髓炎急性、慢性骨髓炎 临床上常综合命名，如：临床上常综合命名，如：下颌骨急性化脓性中央性骨髓炎下颌骨急性化脓性中央性骨髓炎等等发病情况：发病情况： 青壮年多发，1630岁 男女比例 2 : 1 占颌骨骨髓炎的90，多见下颌骨 牙源性：最常见，90 损伤性：多见于火器伤 血源性：多见于儿童 病原菌主要为金葡菌，临床上多为混合性感染 急性期特点急性期特点全身症状：发热、寒战、乏力、

21、食欲不振，白细胞总数增高，中性粒细胞增高局部症状：疼痛、充血、肿胀，病源牙叩痛咬合痛、牙周溢脓，继发性间隙感染根据感染原因及病变特点不同临床上分为根据感染原因及病变特点不同临床上分为 中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎继发于：急性化脓性根尖周炎、根尖脓肿等。继发于：急性化脓性根尖周炎、根尖脓肿等。途径：骨髓腔途径：骨髓腔骨密质骨密质骨膜骨膜粘膜粘膜急性期：急性期： 全身症状：全身症状：寒战，发热，食欲减退，白细胞高，全身中毒症状。寒战，发热，食欲减退，白细胞高，全身中毒症状。 局部症状：局部症状：炎症位于骨髓腔。炎症位于骨髓腔。 牙齿受累牙齿受累疼痛剧烈，松动，

22、伸长感；疼痛剧烈，松动，伸长感； 牙龈受累牙龈受累丰满，充血，龈袋溢脓；丰满，充血，龈袋溢脓； 下牙槽神经受累下牙槽神经受累下唇麻木；下唇麻木； 下颌支、肌肉受累下颌支、肌肉受累张口受限；张口受限；慢性期：慢性期：发病发病2W以后以后 急性期炎症未控制急性期炎症未控制血管栓塞血管栓塞营养障碍营养障碍骨坏死骨坏死死骨形死骨形成成慢性期慢性期 局部症状：局部症状：形成瘘孔，排脓或死骨片，炎性肉芽组织增生，病理性形成瘘孔，排脓或死骨片，炎性肉芽组织增生，病理性 骨折，咬合错乱，面部畸形等。骨折，咬合错乱，面部畸形等。 全身症状：全身症状：较轻，可有消瘦、贫血等。较轻，可有消瘦、贫血等。 继发于：下颌

23、智牙冠周炎、骨膜炎等，常在颌周感染的基础继发于：下颌智牙冠周炎、骨膜炎等，常在颌周感染的基础上发生。上发生。途径：骨膜炎途径：骨膜炎骨膜下脓肿骨膜下脓肿骨密质骨密质骨髓腔骨髓腔急性期：症状类似颌周间隙感染。急性期：症状类似颌周间隙感染。慢性期：腮腺咬肌区弥漫性肿胀，张口受限等。慢性期：腮腺咬肌区弥漫性肿胀，张口受限等。 根据骨质损害的病理特点分为：根据骨质损害的病理特点分为：骨质增生型：骨质增生型：全身症状不明显，患侧下颌支及腮腺咬肌区肿胀、发硬，局部轻微压全身症状不明显，患侧下颌支及腮腺咬肌区肿胀、发硬，局部轻微压痛或不适感。痛或不适感。 X线：骨膜反应性增生，密质骨增生，骨质呈致密影像线：

24、骨膜反应性增生，密质骨增生，骨质呈致密影像.骨质溶解破坏型：骨质溶解破坏型：多发生在急性化脓性颌周间隙感染之后。骨膜、骨密质破坏，粘多发生在急性化脓性颌周间隙感染之后。骨膜、骨密质破坏，粘膜下脓肿形成，破溃后长期溢脓，探针可触及骨粗糙面。膜下脓肿形成，破溃后长期溢脓，探针可触及骨粗糙面。 X线：骨小梁排列紊乱，骨质疏松脱钙，骨质不均匀。线：骨小梁排列紊乱，骨质疏松脱钙，骨质不均匀。中央性中央性多源于牙周炎、尖周炎多源于牙周炎、尖周炎感染途径由骨内向骨外感染途径由骨内向骨外临床表现弥漫型多临床表现弥漫型多临床症状一般较重临床症状一般较重急性期全身症状明显急性期全身症状明显病源牙症状明显病源牙症状

25、明显下颌者多出现下唇麻木下颌者多出现下唇麻木病变多在下颌体及下颌病变多在下颌体及下颌支支慢性期慢性期X X线可有大块死线可有大块死骨骨边缘性边缘性多源于下颌智齿冠周炎多源于下颌智齿冠周炎感染途径由骨外向骨内感染途径由骨外向骨内临床表现局限型多临床表现局限型多临床症状一般较轻临床症状一般较轻发病期全身症状不明显发病期全身症状不明显病源牙症状不明显病源牙症状不明显很少出现下唇麻木很少出现下唇麻木病变多在下颌角及下颌病变多在下颌角及下颌支支慢性期慢性期X X片偶见小块死骨片偶见小块死骨 根据病史、病因、临床表现及根据病史、病因、临床表现及X X线片检查等，进行综合诊断线片检查等，进行综合诊断注意：发

26、病注意：发病2-4w2-4w后，后，X X线才有诊断价值线才有诊断价值：、发病急骤，有全身中毒症状和局部肿痛； 、牙源性的有牙痛病史，血源性有炎症病史； 、多数牙齿松动，龈缘溢脓； 、下颌者有下唇麻木，上颌者可有鼻腔溢脓。、窦道形成和瘘管溢脓； 、局部肿胀、（发病2-4周后）死骨形成，死骨形成后可从瘘孔排出小死骨片； 、窦道探查可触知骨面粗糙； 、全身症状不明显。急性颌骨骨髓炎： 1 药物治疗：使用足量有效的抗生素及支持疗法 目的：控制感染、缓解症状、增强全身抵抗力 2 外科治疗：尽早拔除病灶牙，必要时外科手术凿开骨皮质 目的：引流排脓、去除病灶 慢性中央性骨髓炎 目的：摘除死骨（34周） 慢

27、性边缘性骨髓炎 目的：刮除病理性肉芽组织及浅表性死骨（2-4周） 拔除病灶牙 3个月以内 血源性 化脓性 上颌骨多见 主要发生在上颌骨，下颌骨罕见 发病急，突然出现高热、寒战、白细胞明显增高 局部多解剖区域红、肿明显（眼睑、眶下、颧面部、上牙槽、腭部等） 早期波及牙槽突致上牙龈、硬腭红肿，可在口内外穿破溢脓（如牙龈缘、腭部、鼻腔、内眦、眶下等），形成瘘管 很少形成大块死骨 可并存全身性的败血症系血源性感染所致，多并存全身的脓毒血症或败血症，病情重，变化快，应按脓毒血症或败血症的原则治疗。 1 全身应用足量有效抗生素，支持治疗 2 脓肿形成，及时切开引流 3 不急于行死骨清除术，（去除死骨）拟保

28、守l放射性骨坏死是骨组织受大剂量辐射后（恶性肿瘤给予5000Gy以上根治性照射）引起的无菌性骨坏死l口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行手术等，均可继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎 1 血管栓塞学说 2 放射线对正常组织细胞的直接杀伤效应 3 低细胞活性，低血管密度，低氧含量 有头颈部放射治疗史 病程缓慢，在放疗后数月十余年 患部持续性针刺样疼痛 软组织坏死，硬组织形成死骨，死骨外露，呈黑褐色 感染后长期溢脓，经久不愈 可出现牙关紧闭(肌肉萎缩、纤维化) 病程长，患者呈消耗性体质 死骨与正常骨界限不清 可见洞穿性缺损，病理性骨折诊 断： 放疗史结合临床表现 全身治疗： A 控制感染 B 镇 痛

29、 C 全身支持疗法 D 高压氧（）l 局部治疗： A 冲洗换药（过氧化氢），保持瘘道引流通畅 B 死骨早期扩大切除（行正常范围内的死骨切除术） 预防的关键在于：预防的关键在于： 选择正确的选择正确的 适适 应应 症症 制定正确的制定正确的 治疗计划治疗计划 掌握正确的掌握正确的 放疗剂量放疗剂量 采取相应的采取相应的 预防措施预防措施 制订治疗计划，选择合理的放疗方式，掌握放疗剂量 牙周洁治，处理龋齿和死髓牙，且用非金属物充填，放疗2w前拔除病牙 去除金属义齿及不良修复体、活动义齿 非照射区保护 加强口腔护理，防龋，防感染 避免手术及外伤因素，必须手术或拔牙时，尽量减少损伤，术前、术后应用抗生

30、素 避免不良修复体，暂时不戴活动义齿四 双膦酸盐性颌骨坏死 由于使用双膦酸盐造成 红肿、疼痛、瘘道溢脓、散在死骨等 当前或曾经有双膦酸盐治疗史 颌骨坏死并无好转持续8周以上 头颈部无放疗史 重在预防1.什么是颌骨骨髓炎？为什么颌骨骨髓炎多发于下颌骨？2.中央性骨髓炎和边缘性骨髓炎鉴别诊断?3.如何预防放射性颌骨坏死的发生?4.试述下颌升支边缘性骨髓炎的临床特点及处理？ 5.试述新生儿颌骨骨髓炎的病因、临床表现及治疗？感染来源：感染来源： 牙源性感染 口腔粘膜、面部皮肤感染（疖、痈等） 上呼吸道感染、扁桃腺炎 根据致病菌分类： 化脓性淋巴结炎； 结核性淋巴结炎 根据病程分类： 急性化脓性淋巴结炎

31、； 慢性化脓性淋巴结炎 早中期（浆液期） 淋巴结肿大变硬，压痛，活动，界清 晚期（化脓期 ） 皮肤红肿，局部疼痛加重可扪得炎性浸润块，波动感，凹陷性水肿炎症穿破包膜扩散可形成蜂窝织炎全身反应淋巴结有时大时小史，常因上感、牙痛时长大，抗炎治疗缩小无明显主观症状可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结如炎症反复发作，则常有粘连，有轻压痛儿童及青年多见单个或多个成串淋巴结，质较硬，无痛，出现干酪样坏死时变软可形成冷脓肿，破溃成瘘可有结核全身表现 病史和临床表现 颌下淋巴结炎与下颌下腺炎相鉴别 1 急性淋巴结炎： A 全身抗感染+支持治疗； B 局部理疗+切开引流； C 处理原发病灶 2 慢性淋巴结炎： A 治疗原发病灶，淋巴结勿需处理 B 反复发作，诊断不明确，可手术摘除活检 3 结核性淋巴结炎：全身抗痨治疗 疖疖（furuncle）： 单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症，病变局限于皮肤浅层组织 痈痈（carbuncle）： 相邻多个毛囊及其附件同时发病，病变常波及皮肤深层及毛囊间组织，向皮下层扩散，范围广泛（形成组织坏死） 面部皮肤解剖特点 内在因素：