护理案例查房小细胞肺癌（智囊书苑）

1、小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)肿瘤科护理案例查房肿瘤科护理案例查房1沐雨书屋案例病情介绍患者罗德景，43岁，2床，住院号647467 缘患者于9月前在佛山市第一人民医院行病理检查确诊左肺小细胞癌，未行手术及化疗等处理，1个多月前开始出现左下胸痛，呈持续性隐痛，程度进行性加重，伴轻度声嘶，无伴咳嗽、气促，无咯血、呼吸困难，无发热，无腹痛、腹泻，无吞咽困难，多次在我院门诊就诊，予口服“吗啡缓释片”及肌注“度冷丁、吗啡针”等处理，但疼痛仍进行性加重，于2013-12-16号入住我院感染科，予以对症治疗后症状无明显改善。患者曾多次因“腹痛”在我科住院，诊断“左肺小细胞肺癌并腹膜后转移”，予以对症治疗

2、后出院。半天前，无明显诱因出现疼痛较前加重，疼痛剧烈，难以忍受，今为进一步治疗来我院就诊要求住院，门诊拟“肺癌”收入我科，患者起病以来，精神一般、胃纳可、睡眠欠佳，大小便正常，体重有所下降（具体不详）。入院体查：T：36.6，P：106次/分，R：20次/分，BP：128/88 mmHg。自主体位，神志清，对答切题。双下肢中度凹陷性水肿。治疗上，予以积极止痛、护胃等对症治疗，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。入院后予止痛对症处理，q4h皮下注射吗啡针50mg2沐雨书屋 小细胞肺癌占肺癌的小细胞肺癌占肺癌的2020-25-25 生物学行为独特，对化学治疗及生物学行为独特，对化学治疗及放射治疗敏

3、感，近期疗效较好，放射治疗敏感，近期疗效较好，有效率高达有效率高达8080左右左右 易复发和远处转移，文献报道易复发和远处转移，文献报道5 5年年生存率局限期仅为生存率局限期仅为7 7，广泛期仅，广泛期仅为为1 1。3沐雨书屋 病因： 1、吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。根据对1970-1999年世界范围内吸烟与肺癌的汇总分析，肺癌与吸烟强度（吸烟量）和持续时间呈正相关，与SCLC的关系最为明显。 2、空气污染大气净化也是小细胞肺癌发生的病因。 4沐雨书屋 3、职业因素 ：接触铀、镭等喷射性物资及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥

4、子气等物资 。 4、肺部慢性疾病 ：肺结核、矽肺、尘肺等 。5沐雨书屋 发病机制 ： 过去几十年中SCLC发生的分子机制的研究较多，提示SCLC的发生可能包含多种基因的参与。有研究认为抑癌基因p53、RB基因（视神经母细胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因， PI3K/AKT/mTOR信号转导途径等均与SCLC的发病有一定关系。 6沐雨书屋病理生理 ： 一般认为小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），属APUD（amine precursor uptake decarboxylation）瘤。也有人认为其起源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细

5、胞。小细胞肺癌是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一型。多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。光镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，形似裸核。癌细胞密集成群排列，由结缔组织加以分隔，有时癌细胞围绕小血管排列成团。电镜观察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及ACTH有关。从免疫组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌具有神经内分泌的功能。另外，在同一肿瘤中同时对CK和EMA呈阳性免疫组织化学反应。 7沐雨书屋 临床表现 ： 吸烟人群为高发人群，小细胞肺癌患者中90%以上的人有

6、吸烟史。发病年龄35-68岁，平均发病年龄60岁，男性多于女性。 疾病症状： 小细胞肺癌早期可无症状，诊断时最常见的症状为乏力（80%）、咳嗽（70%）、气短（60%）、体重下降（55%）、疼痛（40-50%）、咯血（25%）。8沐雨书屋 胸痛胸痛：肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如肿瘤侵犯胸膜，则产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 上腔静脉综合征上腔静脉综合征：多为上腔静脉受压迫或较少见的腔内瘤栓阻塞所致，表现为颜面、颈部、上肢水肿，颈静脉怒张，胸前部淤血及静脉曲张，可伴头晕、头涨、头痛。 咽下困难咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食道，引起吞咽困难。 呛

7、咳呛咳：气管食管瘘或喉返神经麻痹引起饮水或进食流质食物时呛咳。 声音嘶哑声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移致淋巴结压迫喉返神经（多为左侧）时出现。 肺部感染肺部感染：由于肿瘤阻塞气道引起的、在同一部位可以呈反复发生的炎症，亦称作阻塞性肺炎。 9沐雨书屋 诊断鉴别 胸部计算机X线体层摄影（CT） 核磁共振成像（MRI） 正电子发射计算机体层扫描（PET ） 痰细胞学检查 纤维支气管镜 经皮穿刺肺活检 胸腔镜和开胸活检 全身骨扫描 10沐雨书屋 治疗原则 小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，对于不到5%的仅限于肺实质内的早期患者考虑手术治疗。局限期SCLC以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为

8、主，同步放化疗优于序贯治疗，同步放化疗应尽早，并应给予预防性全脑放疗，预防性全脑放疗对生存的益处显著。广泛期SCLC以化疗为主，择期行局部或转移灶治疗。 1、手术治疗：按照TNM分期T1-2N0M0的患者经纵隔镜或外科分期证实者可行手术切除，即使是达到完全切除的患者术后亦需行化疗。11沐雨书屋 药物治疗 单药方案，1990s以前针对许多药物单药对SCLC的疗效的研究较多，近年也对一些药物进行了有效性的观察，常用药物及其在一线治疗时的有效率见下表。12沐雨书屋 依托泊甙45%口服或静脉 环磷酰胺25% 顺铂35% 卡铂35% 阿霉素40% 表阿霉素30% 甲氨蝶呤30% 伊立替康35-40% 紫

9、杉醇30-35% 拓泊替康40%二线有效率6-30% 多西他赛8-26% 氨柔比星75%二线有效率50%13沐雨书屋 护理诊断; 1、疼痛 与癌细胞浸润、转移有关，胸痛、 头痛、腹痛。 2、营养失调 低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足有关。 3、气体交换受损 与胸腔积液压迫肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 4、恐惧 与肺癌的诊断，不了解治疗计划及预感到治疗对机体的功能影响有关。 5、潜在的并发症 药物的不良反应14沐雨书屋 护理目标： 1、疼痛有所缓解，生活质量得到改善。 2、病人营养状态维持良好 3、病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 4、病人自诉焦虑、恐惧感减轻或消

10、失。 5、病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症。15沐雨书屋护理措施 疼痛：1、评估疼痛评估疼痛a、疼痛的部位、性质、程度及止痛效果。b、疼痛加重或减轻的因素。c、影响病人对表达疼痛的因素。d、疼痛对进食、睡眠、活动等生活的影响程度。2、避免加重疼痛的因素避免加重疼痛的因素a、预防上呼吸道感染、尽量避免咳嗽，必要时给予止咳剂。b、指导和协助病人用手或枕头护在胸部，以减轻深呼吸、咳嗽变换体位引起疼痛。c、进行操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦。3、用药护理用药护理4、心理护理心理护理16沐雨书屋评估疼痛程度的分级法(1) 数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛

11、，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛17沐雨书屋Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛 该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍语言或文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。18沐雨书屋口服给药口服给药 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药19沐雨书屋按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如

12、每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。20沐雨书屋三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。21沐雨书屋世界卫生组织的三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节22沐雨书屋癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则 按阶梯治疗根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度，分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物第一阶梯用药是以阿司匹林为代表的非阿片类药物第二阶梯为以可待因为代表的弱阿片药物第三阶梯

13、用药是以吗啡为代表的强阿片药物，23沐雨书屋疼痛治疗新进展 1、长期椎管内泵注镇痛药、长期椎管内泵注镇痛药脊髓蛛网膜下腔植入吗啡泵效果确切，患者在基脊髓蛛网膜下腔植入吗啡泵效果确切，患者在基本无痛的情况下显著提高了生活质量，部分病人还可本无痛的情况下显著提高了生活质量，部分病人还可带泵上班。带泵上班。24沐雨书屋神经阻滞与神经毁损神经阻滞与神经毁损通过化学性（乙醇、苯酚）阻断神经异常冲动传导治疗癌痛。通过化学性（乙醇、苯酚）阻断神经异常冲动传导治疗癌痛。目前临床上常用周围神经、神经根、蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂目前临床上常用周围神经、神经根、蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂体毁损。体毁损。腹腔神

14、经丛毁损主要用于腹腔脏器肿瘤引起的疼痛，并且其他方法效腹腔神经丛毁损主要用于腹腔脏器肿瘤引起的疼痛，并且其他方法效果不佳者，效果最好的是应用腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌引起的疼果不佳者，效果最好的是应用腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌引起的疼痛。痛。射频毁损还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些射频毁损还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团来治疗某些顽固性癌痛。核团来治疗某些顽固性癌痛。25沐雨书屋细胞与基因水平的镇痛新疗法细胞与基因水平的镇痛新疗法 细胞水平的疼痛治疗主要有细胞植入治疗和细胞水平的疼痛治疗主要有细胞植入治疗和基因治疗两种方法。基因治疗两种方法。 26沐雨书

15、屋细胞植入治疗细胞植入治疗是将体外培养的自体细胞移植人体内，通过类似是将体外培养的自体细胞移植人体内，通过类似生物微泵的作用使这些移植细胞持续分泌抗痛蛋白、生物微泵的作用使这些移植细胞持续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子，达到镇痛的抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子，达到镇痛的效果，如牛肾上腺嗜咯细胞植入癌痛患者脊髓蛛网膜效果，如牛肾上腺嗜咯细胞植入癌痛患者脊髓蛛网膜下腔，通过分泌阿片肽、儿茶酚胺、神经营养因子等下腔，通过分泌阿片肽、儿茶酚胺、神经营养因子等可达到长期的镇痛作用。可达到长期的镇痛作用。 27沐雨书屋基因治疗基因治疗基因治疗：通过改变人体内的基因表达、特异地基因治

16、疗：通过改变人体内的基因表达、特异地干预疼痛的生物行为、以达到治疗目的。干预疼痛的生物行为、以达到治疗目的。 在疼痛研究中基因疗法有两个方向：即上调抗痛基在疼痛研究中基因疗法有两个方向：即上调抗痛基因表达和下调疼痛基因表达，从而控制疼痛。因表达和下调疼痛基因表达，从而控制疼痛。 初步研究表明，这些方法具有确切的镇痛作用，为初步研究表明，这些方法具有确切的镇痛作用，为癌痛的治疗提供了新的发展方向。癌痛的治疗提供了新的发展方向。 28沐雨书屋骨保护素骨保护素( osteoprotegerin) Honore等报道骨保护素具有良好的抗伤害作用。等报道骨保护素具有良好的抗伤害作用。 骨保护素属可溶性骨

17、保护素属可溶性TNF受体家族成员，可结合和受体家族成员，可结合和 封闭封闭OPG配体配体(OPGL)。OPG通过抑制通过抑制OPGL对破骨对破骨 细胞的激活发挥抑制骨质破坏的作用。细胞的激活发挥抑制骨质破坏的作用。 OPG在小鼠股骨癌症痛模型中应用，可完全阻断在小鼠股骨癌症痛模型中应用，可完全阻断 肿瘤引起的骨质破坏，去除肿瘤部位的破骨细胞，减肿瘤引起的骨质破坏，去除肿瘤部位的破骨细胞，减 轻但不能完全消除痛行为和神经化学改变，脊髓强排轻但不能完全消除痛行为和神经化学改变，脊髓强排 肽恢复到基线水平。肽恢复到基线水平。29沐雨书屋神经生长因子（神经生长因子（NGF）受体拮抗剂）受体拮抗剂抗抗NGF治疗骨癌痛模型小鼠，治疗骨癌痛模型小鼠，10mg/kg抗抗NGF单单克隆抗体腹腔注射，镇痛效果大于或相当于克隆抗体腹腔注射，镇痛效果大于或相当于10mg/kg吗啡。吗啡。 30沐雨书屋控制疼痛的标准控制疼痛的标准-13-3（4-3）原则）原则 疼痛强度评估疼痛强度评估NRS评分法评分法 3 分或达到分或达到 0 24小时暴发痛次数小时暴