外科补液与肠外营课件

1、外科补液与肠外营外科(wik)补液与肠外营养支持 第一页，共三十五页。外科补液与肠外营n每日补液量 ： 生理需要量 额外( wi)丧失量 已丧失量 第二页，共三十五页。外科补液与肠外营外科(wik)补液n每日补液总量: 生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 还要根据患者(hunzh)的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。n补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。 第三页，共三十五页。外科补液与肠外营补液方案(fng n)的制定n 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡(pnghng)盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。 n额外

2、丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。n 已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。n 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。 第四页，共三十五页。外科补液与肠外营 第五页，共三十五页。外科补液与肠外营腹部(f b)手术n热卡需求量增加(zngji)10%30% 氮需求量增加50%100%第六页，共三十五页。外科补液与肠外营每天总能量(nngling)和氮需要量能量（kCal/kg） 氮量（g/kg）正常250.15中度增加30-350.2-0.3大量增加40？0.4？第七页，共三十五页。外科补液与肠外营几类腹部手术(shus

3、h)后的氮丢失n平均氮丢失(dis)（g） 腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术 175 第八页，共三十五页。外科补液与肠外营n减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day 热氮比为：100150kcal：1g 氨基酸一般(ybn)不作为能量物质来考虑 氮源（氨基酸） 第九页，共三十五页。外科补液与肠外营n100g葡萄糖已有较理想的节氮效应。n 200g稍微进一步减少术后氮排出(pi ch)。n一般不超过300g/d n1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal n必要时加用胰岛素（510g：1单位）第

4、十页，共三十五页。外科补液与肠外营糖的供给(gngj) n手术应激 ：神经内分泌系统(xtng) n胰岛素抵抗 高血糖 n糖代谢紊乱 糖异生 糖利用率 糖耐量n抗利尿激素 生长激素 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖皮质激素 第十一页，共三十五页。外科补液与肠外营脂肪(zhfng)乳剂n能量(nngling)密度较高(9kcal/g) 是较理想的术后能源有10%、20%、30% LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等第十二页，共三十五页。外科补液与肠外营n术后脂肪代谢 ：脂肪氧化增加(zngji) 脂肪廓清加快 加速利用脂肪 第十三页，共三十五页。外科补液与肠外营n能量供应更合

5、理(hl) 营养支持效果明显提高!n复方氨基酸注射液提供氮源n脂肪乳剂提供了高的能量双能源n葡萄糖注射液提供基本的能量第十四页，共三十五页。外科补液与肠外营n营养(yngyng)支持方法 ： 肠内营养（EN） 肠外营养（PN） PN + EN 第十五页，共三十五页。外科补液与肠外营PN适应(shyng)证n不能或不宜(by)进食 5-7天n消化吸收功能障碍 n尤其是已存在营养不良者第十六页，共三十五页。外科补液与肠外营PN常用(chn yn)适应证(1)n(1)大手术的围手术期 n(2)消化道外瘘：增加营养，瘘出 n(3)短肠综合征：小肠切除70% 早期需 TPN ， TPNENn (4)胃肠

6、道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻n (5)严重创伤：严重感染(gnrn)、严重烧伤 多发创伤第十七页，共三十五页。外科补液与肠外营PN常用(chn yn)适应证(2)n(6)慢性严重腹泻n (7)中重度急性胰腺炎n (8)肿瘤(zhngli)大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者n (9)炎性肠道疾病 n(10)严重的妊娠反应或神经性厌食第十八页，共三十五页。外科补液与肠外营总能量(nngling)供给n能量的供应(gngyng)要适当 n“静脉高营养”的提法已不合理n术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day n非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day第十九页，共三十五页。外科补

7、液与肠外营PN中的热量(rling)分配n 非蛋白热卡(NPC):占85% n 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） n脂肪(zhfng)（乳化脂肪(zhfng)）：占NPC 30-50%（50-100g/d） n蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） n 热氮比：100-150kCal：1gN n糖脂比：7：35：5 第二十页，共三十五页。外科补液与肠外营其它(qt)营养物质nCa、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性微量元素第二十一页，共三十五页。外科补液与肠外营n全营养混合液（TNA）输注 是目前医院内或家庭肠外营养治疗(zhlio)的 一种非常成功的

8、方法又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展 。nTNA含有PN所需的大多数营养素，可按患者的个体化需要量配制。既可经中心静脉又可经外周静脉输注 。第二十二页，共三十五页。外科补液与肠外营nPN时要增加钾的补充， 尤其(yuq)是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g 第二十三页，共三十五页。外科补液与肠外营病 例1n女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液(chngy)500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38，P80bpm，Bp16

9、/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/Ln 问题:请制定本病例的24小时补液方案 第二十四页，共三十五页。外科补液与肠外营病例(bngl)1的补液方案?n总液体量：? n5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合(fh)氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ? 第二十五页，共三十五页。外科补液与肠外营n生理(shngl)需要量： 总液体量2000mln 氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml n10%KCl 30ml n余用其它液体:糖+其它 第二十六

10、页，共三十五页。外科补液与肠外营n额外( wi)丧失量 胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质n发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半n气管切开：每天1000ml糖水 第二十七页，共三十五页。外科补液与肠外营n已丧失量 ：有无失水 轻度（体重(tzhng)4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） n补什么液体 ：等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量 第二十八页，共三十五页。外科补液与肠外营n特殊的已丧失量 有无低血钾：要按照补钾原则

11、有无代谢性酸中毒：中度(zhn d)以上才补碱 也是先补1/2量 第二十九页，共三十五页。外科补液与肠外营病例(bngl)1的补液方案n女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml， T38，P80bpm，Bp16/10kPa n血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/Ln n问题:请制定本病例的24小时(xiosh)补液方案 第三十页，共三十五页。外科补液与肠外营病例1的补液

12、方案(fng n)医嘱n1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液(wiy)、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml） n总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml 第三

13、十一页，共三十五页。外科补液与肠外营病例(bngl)1的补液方案医嘱n总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml 氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它(qt): 胰岛素（2

14、040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml第三十二页，共三十五页。外科补液与肠外营病例(bngl)2n男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天，体重60kg ，昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流(ynli)液200ml T38，P84bpm，Bp 正常。n血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L n5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 8.5%氨基酸 250ml 20%脂肪乳 250 ml 10%KCl 40 ml 力肽 100 ml Insulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素 n摘要 医生当天的医嘱 加入三升袋 ?总液体量 ml ?总热卡 kcal 第三十三页，共三十五页。外科补液与肠外营医嘱(yzh)组成n术前： 改善患者一般状况：静脉营养、补充水电解质、输血等。 对症处理：解痉、减压、抑酸。术后： 抗感染、抑酸、止血、静脉营养。 辅助(fzh)：祛痰、平喘、增强免疫、调节胃肠功能，改善肝功能