疼痛治疗与康复

1、宁城县中心医院宁城县中心医院赵忠伟赵忠伟疼痛的定义 (IASP，1986)w疼痛 是一种与组织损伤或是一种与组织损伤或 潜在的损伤相关的不愉快的潜在的损伤相关的不愉快的 主观感觉和情感体验主观感觉和情感体验疼痛的神经基础疼痛的神经基础（四个生理过程四个生理过程）w 传感（传感（transduction） 伤害性感受器伤害性感受器w 传递（传递（transmtssion）C纤维、纤维、A 纤维纤维 背角（背角（C层；层；A-、层）层）上行束上行束 （脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓下丘脑束、（脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓下丘脑束、 脊髓脑桥扁桃体束脊髓脑桥扁桃体束)w 整合（整合（interpret

2、ion） 皮质及边缘系统加工皮质及边缘系统加工w 调控（调控（modulation）下行控制和神经体液介）下行控制和神经体液介 质调控质调控疼痛的分类 IASP五轴（Five axis）分类法w 轴轴1 按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等）按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等）w 轴轴2 按疼痛发生的系统分类（神经系、消化按疼痛发生的系统分类（神经系、消化 系、呼吸系、泌尿系、循环系等）系、呼吸系、泌尿系、循环系等）w 轴轴3 按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、 间歇痛、阵发痛、反复痛）间歇痛、阵发痛、反复痛）w轴轴4 按疼痛剧烈程度分类（轻、中、重度）按疼痛剧

3、烈程度分类（轻、中、重度）w轴轴5 按病因分类（创伤、手术、烧伤、按病因分类（创伤、手术、烧伤、 感染、癌性痛）感染、癌性痛）疼痛临床分类法疼痛临床分类法w躯躯 体体 性性 痛痛 躯体组织损伤所致，锐痛、躯体组织损伤所致，锐痛、 定位明确定位明确w内内 脏脏 性性 痛痛 内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致，内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致， 呈钝痛、绞痛，定位不明确呈钝痛、绞痛，定位不明确w 神神 经经 源性源性 痛痛 外周或中枢神经损伤所致，带状外周或中枢神经损伤所致，带状 疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛w交感维持性痛交感维持性痛 慢性疼痛综合征（反射性交感神经营

4、慢性疼痛综合征（反射性交感神经营 养不良）养不良）应激反应应激反应 炎性反应炎性反应w 疼痛刺激疼痛刺激伤害性感受器伤害性感受器 C纤维纤维 A 纤维纤维 背角背角 脊丘束脊丘束 脊网束脊网束 下丘脑下丘脑 中脑网状结构中脑网状结构大脑皮质大脑皮质 （扣带回扣带回） 垂体垂体 激活交感激活交感-肾上腺髓质肾上腺髓质介质释放介质释放 免疫系统免疫系统 凝血系统凝血系统疼痛介质疼痛介质w 介质释放介质释放 致痛物质致痛物质 肾肾 上上 腺腺 素素 前前 列列 腺腺 素素w 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 5 H T 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 激激 肽肽 抗抗 利利 尿尿 激激 素素 P 物物 质质

5、生生 长长 激激 素素 氧氧 自自 由由 基基 甲甲 状状 腺腺 素素 乙乙 酰酰 胆胆 碱碱w 补补 体体 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子w 内内 啡啡 肽肽 白介素白介素1、6w 组组 胺胺 K+（1020mmol/L） 继而产生伤害性反应（继而产生伤害性反应（SIRS）及器官功能障碍）及器官功能障碍代谢变化代谢变化u 分解代谢增加分解代谢增加 儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、 生长激素、血管加压素、血管紧张素、生长激素、血管加压素、血管紧张素、 醛固酮等分泌增加、糖原分解增加醛固酮等分泌增加、糖原分解增加u 合成代谢减少合成代谢减少 胰岛素、睾丸酮减少胰岛素

6、、睾丸酮减少神经-内分泌变化及其影响 激素名称 糖 脂肪 蛋白质 肾上腺皮质激素 异生 分解 合成 血糖 分解 生长激素 摄取作用 分解 合成 甲状腺素 分解 分解 合成 肾上腺素 糖原分解 分解血糖中枢神经系统 强烈的疼痛刺激强烈的疼痛刺激 大脑皮质大脑皮质情绪反应情绪反应 功能功能 抑制抑制 休克、昏迷休克、昏迷循环系统循环系统 疼痛疼痛w 交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质 儿茶酚胺儿茶酚胺 抗利尿激素抗利尿激素 皮质醇皮质醇 w BpHR MOC 水、钠潴留水、钠潴留 血管收缩（血管收缩（SVR） w 心律失常、心律失常、 PAH、AMI、心搏

7、骤停、心搏骤停呼吸系统w 胸部疼痛胸部疼痛 其他部位疼痛其他部位疼痛 （胸膜炎、大叶肺炎、（胸膜炎、大叶肺炎、 （上腹手术）（上腹手术）肋间神经痛、肋间神经痛、 带状疱疹）带状疱疹） 抑制咳嗽与深呼吸抑制咳嗽与深呼吸 肺通气量减少肺通气量减少 痰潴留痰潴留 肺不张肺不张 肺感染肺感染 肺活量减少肺活量减少40% 功能余气量减少功能余气量减少50%75% 呼吸浅快呼吸浅快 缺缺O2、CO2蓄积蓄积 PaO2、PaCo2 低氧血症、低氧血症、ARDS、 呼吸衰竭呼吸衰竭 w 消化系统消化系统w 疼疼 痛痛 交感神经亢奋交感神经亢奋 胃肠功能抑制胃肠功能抑制 恶心、呕吐恶心、呕吐 食欲减弱、食欲减弱

8、、 腺体分泌减少腺体分泌减少 肠蠕动减弱、肠麻痹肠蠕动减弱、肠麻痹 、 泌尿系统泌尿系统w 疼疼 痛痛 儿茶酚胺儿茶酚胺 下丘脑下丘脑 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素 抗利尿激素抗利尿激素肾血管收缩肾血管收缩 膀胱括约肌痉挛膀胱括约肌痉挛 逼尿肌松弛逼尿肌松弛 水钠潴留水钠潴留肾小球滤过率肾小球滤过率 尿少、尿潴留或肾衰尿少、尿潴留或肾衰w 凝血系统凝血系统 血小板粘附作用血小板粘附作用 高凝状态高凝状态疼痛疼痛 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 小血管收缩小血管收缩 血栓形成血栓形成 免疫系统免疫系统 网状内皮系统功能网状内皮系统功能 淋巴淋巴C数数w 疼痛疼痛 中性粒中性粒C吞噬作用吞噬作用 免疫

9、力免疫力 T细胞数细胞数 -干扰素与抗体生成干扰素与抗体生成 运动系统 骨骨 、关节、关节 与与 邻近组织邻近组织 疼疼 痛痛 肢体活动障碍或制动肢体活动障碍或制动 肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓 心心 理理 创创 伤伤 疼痛难忍、 苦不堪言 情绪焦虑、 心烦意乱 辗转反侧、 寝食不安 嚎啕大哭、 心惊胆战 痛不欲生、 偶寻短见Possible harmful effects of undertreated severe acute painwCardiovascularwRespiratorywGostrointestinalwGenitourinary

10、wNeuroendocrinel matabolicwMusculoskeletalwPsychologicalwChronic painwTachycadia,hypertension,increased peripheral vascular resistance,increased myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosiswDecreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, spu

11、tum retention, infection, hypoxemiawDecreased gastric and bowel motilitywUrinary retentionwIncreased catabolic hormones: catecholamines,cortisol,glucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and angiotensin Reduced anabolichormoned: insulin,testosteronewMuscle spasm,immobility(incre

12、asing risk of deep vein thrombosis)wAnxiety, fear,sleeplessness疼痛治疗方法疼痛治疗方法w 病因治疗病因治疗 物理疗法物理疗法w 对症治疗对症治疗 神经阻滞疗法神经阻滞疗法w 心理治疗心理治疗 中医中药中医中药w 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗w麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 w 作作 用用 提高痛阈，消除或缓解疼痛提高痛阈，消除或缓解疼痛 改变疼痛情绪反应改变疼痛情绪反应 w 适应证适应证 用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效，用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效， 尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼

13、 吸，长期用可产生耐药、依赖或成吸，长期用可产生耐药、依赖或成 瘾。瘾。w 常用药常用药 吗啡吗啡 二氢埃吗啡二氢埃吗啡 哌替啶哌替啶 芬太尼芬太尼 阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼甾体类抗炎药甾体类抗炎药w 作作 用用 减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止 炎性介质对组织的刺激并降低神经末炎性介质对组织的刺激并降低神经末 梢敏感性而镇痛。梢敏感性而镇痛。w 适应证适应证 除剧痛、绞痛以外的疼痛除剧痛、绞痛以外的疼痛w 常用药常用药 强地松强地松 地塞米松地塞米松 去炎舒松去炎舒松A 得宝松得宝松 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药w 作作 用

14、用 抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛 物质的释放而镇痛物质的释放而镇痛w 适应证适应证 此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好，此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好， 对创伤痛或内脏绞痛无效对创伤痛或内脏绞痛无效w 常用药常用药 曲马多曲马多 强痛定强痛定 阿司匹林阿司匹林 保泰松保泰松 消炎痛消炎痛 强筋松强筋松 布洛芬布洛芬安定抗焦虑药安定抗焦虑药w 作作 用用 镇静、遗忘抗焦虑镇静、遗忘抗焦虑w 适适 应应 证证 用于急性痛伴焦虑、用于急性痛伴焦虑、 肌痉挛或失肌痉挛或失 眠者，也可用于慢性痛与癌性痛眠者，也可用于慢性痛与癌性痛w 常用药常用药 苯二氮卓类（地西泮、

15、咪达唑仑）苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑） 吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多） 解解 痉痉 药药w 作作 用用 解除平滑肌痉挛解除平滑肌痉挛w 适应证适应证 用于胆绞痛、肠绞痛、用于胆绞痛、肠绞痛、 肾绞痛肾绞痛 常用药常用药 阿托品阿托品 东莨菪碱东莨菪碱 山莨菪碱山莨菪碱其他药物其他药物w 局局 部部 麻麻 醉醉 药药w 维维 生生 素素 类类w 血血 管管 扩扩 张张 药药w 抗抗 生生 素素 类类w 神神 经经 毁毁 损损 药药疼疼 痛痛 治治 疗疗的的康康 复复 作作 用用康康 复复 目目 标标w 终止应激 清除介质 w 减轻痛苦 功能恢复控制高血压与心动过速控制高血

16、压与心动过速降降 低低 MOCw 舒芬太尼（4g/kg） S B P 下 降 15% D B P 下 降 10% H R 减 慢 22% R P P 下 降 30% P A P 下 降 11%稳定内分泌功能稳定内分泌功能w 用用TTS后后ACTH、-EP、PRL和和Ins浓度变化（浓度变化（xs，n=30）w时相 组别 ACTH（pg/ml） -EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（U/ml） A组 6.820.49 41.917.32 11.202.01 28.114.51 Oh B组 6.880.47 42.707.23 10.311.82 27.704.32 C组 6.920

17、.41 43.017.04 10.911.71 30.425.12 A组 30.205.81 62.4010.90 15.803.37 4.307.10 12h B组 38.406.94 67.1011.50 20.904.01 41.507.13 C组 81.1014.1 97.7016.10 34.806.44 62.1011.20 A组 118.203.21 47.8010.81 4.302.81 40.137.31 24h B组 20.113.80 47.209.91 4.613.03 38.807.04 C组 48.718.91 68.2011.3 18.303.31 42.907.

18、28 TTS透皮芬太尼贴剂，A组50g/h，B组25g/h，C组安慰剂w ACTH促肾上腺皮质激素，-E 内啡肽 ，PRL泌乳素纠正心肌缺血纠正心肌缺血 缓解心绞痛缓解心绞痛w 心绞痛 硝酸甘油 0.30.6mg，含服 吗 啡 510mg， im 硝苯地平 10 mg 口服 胸部硬膜外阻滞 星状神经节阻滞消除胸痛消除胸痛 改善呼吸功能改善呼吸功能例例 1 .1 .高空坠落伤高空坠落伤 病史病史 成人男性成人男性. .高空（高空（800m800m）坠落，多发肋）坠落，多发肋 骨骨折。骨骨折。 呼吸困难，呼吸困难，RR30RR30次次/min/min，SpOSpO2 2 90% 90%， 氧合指数

19、（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2） 200300 300 。例例2 2 肋间神经痛肋间神经痛w 病史病史 女性，女性，6060岁岁 剧烈胸痛，呼吸困难剧烈胸痛，呼吸困难 BP180/110mmHg HR140/minBP180/110mmHg HR140/min SpO SpO2 2 85% ECG 85% ECG 心肌缺血、频发室早心肌缺血、频发室早w 治疗治疗 肋间神经阻滞肋间神经阻滞 0.5%0.5%利多卡因利多卡因15ml15ml BP130/86mmHg HR90/min BP130/86mmHg HR90/minw 效果效果 呼吸平和、胸痛与室早消除呼吸平和、胸

20、痛与室早消除 SpOSpO2 296% ECG 96% ECG 无无STST偏移偏移 手术后镇痛手术后镇痛（胸椎旁阻滞）（胸椎旁阻滞）注射负荷量前后呼吸指标变化（s s，n=n=3030） w w配方 0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+ NS100共100ml负荷量25ml组别指标注射前注后（30min）A 组VT（ml）363.3 45.4443.3 49.1RR（次/min）25.1 1.221.4 1.7B 组VT（ml）346.0 38.9431.0 40.8RR（次/min）26.4 1.122.3 1.9 上腹手术后硬膜外镇痛上腹手术后硬膜外镇痛(n=40) 配方配方 M组 吗 啡 5mg 继以0.5mg/h泵入 S组 舒芬尼50 g 继以50g/h泵入 前FVC/后FVC硬膜外镇痛对肠蠕动的影响硬膜外镇痛对肠蠕动的影响 剖宫产后肛门排气时间（剖宫产后肛门排气时间（s s，n=n=3030）w组 别 排气时间（h） D 组 40.0 4