冠心病现代治疗

1、关于冠心病现代治疗现在学习的是第一页，共62页 冠 心 病 介 入 治 疗(Percutaneous Coronary Intervention PCI)现在学习的是第二页，共62页经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的定义：影像、技术、临床影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。现在学习的是第三页，共62页临床因素： 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支

2、血 管病变 年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险现在学习的是第四页，共62页PCI治疗的基本机制治疗的基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。现在学习的是第五页，共62页球囊成形术球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离现在学习的是第六页，共62页支架植入术支架植入术1986年Sigwart首次应用于

3、临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选应用范围 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层 预防再狭窄的作用 冠状动脉桥血管支架现在学习的是第七页，共62页旋磨及旋切术旋磨及旋切术旋切术（DCA)应用于某些特定病变，不能降低再狭窄的发生率。旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。现在学习的是第八页，共62页心绞痛的治疗心绞痛的治疗现在学习的是第九页，共62页 1. 预防心肌梗塞和死亡预防心肌梗塞和死亡改善预后、延长寿命改善预后、延长寿命 为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样为达到此目

4、的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程硬化的进程,并防止并发症并防止并发症,尤其血栓形成。在此方面尤其血栓形成。在此方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能也可能保护心肌。保护心肌。 2. 缓解或消除症状缓解或消除症状改善生活质量改善生活质量 改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。的作用。 现在学习的是第十页，共62页 现在学习的是第十一页，共62页控制危险因素控制危险因素改善生活方式改善生活

5、方式 药物治疗药物治疗 血管重建血管重建现在学习的是第十二页，共62页 积极控制以下危险因素：积极控制以下危险因素： 高血压高血压 肥胖肥胖 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟现在学习的是第十三页，共62页 饮食饮食 地中海饮食地中海饮食多吃疏菜、水果、鱼和家禽多吃疏菜、水果、鱼和家禽 适量饮酒适量饮酒每日量不超过每日量不超过30g 体力活动体力活动 鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动,因为它可因为它可 增加运动耐量和减轻症状增加运动耐量和减轻症状,并且对体重、血脂、血压、糖耐并且对体重、血脂、血压、糖耐 量和胰岛素敏感性均有益处量和胰岛素敏感性

6、均有益处 心理平衡心理平衡 努力保持宽松、平和、乐观的健康心态努力保持宽松、平和、乐观的健康心态现在学习的是第十四页，共62页主要考虑：改善预后主要考虑：改善预后阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件事件-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不

7、增加心脏不良事件缓慢型心率失常者不宜选用缓慢型心率失常者不宜选用受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用-受体阻滞剂受体阻滞剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂现在学习的是第十五页，共62页ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南指南慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则有关慢性稳定型心绞痛有关慢性稳定型心绞痛CABG问题问题慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛PCI适应症适应症现在学习的是第十六页，共62页对单支血管病变者对单支血管病变

8、者PTCA优于药物治疗优于药物治疗对一支或两支病变（不含对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活近端病变）伴有大面积存活心肌者可行心肌者可行PCI或或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者应；若伴糖尿病者应首选首选CABG对两支或三支病变（包括对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有近端严重病变）伴有LVEF下降下降者应选用者应选用CABG现在学习的是第十七页，共6

9、2页类：类： CCS级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（狭窄者（B级）级）a类：类： CCS级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（重狭窄者（B级）级）b类：类： CCS级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（B级）级）类：类： CCS级不符合级不符合、 类标准，且有下述情况者：类标准，且有下述情况者：无心肌缺血客观证据无心肌缺血客观证据 仅小面积存活心肌有受累危险仅小面积存活心肌有受累

10、危险PCI成功性小的病变成功性小的病变 轻微症状不是由心肌缺血所致轻微症状不是由心肌缺血所致左主干病变左主干病变 非严重狭窄非严重狭窄 50% （C级）级）有使并发症和死亡率危险增高的因素有使并发症和死亡率危险增高的因素现在学习的是第十八页，共62页许多许多CCS级级级慢性稳定型心绞痛（或级慢性稳定型心绞痛（或UAP）因对药物）因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行PCI（或（或CABG），），伴低伴低LVEF者者CABG优于优于PCI对单支或对单支或2支病变（支病变（1处或多处病变）的非糖尿病者优选处或多处病变）的非糖尿病者优选PCI（其中以严重左主

11、干病变、（其中以严重左主干病变、 LAD近端严重病变优选近端严重病变优选CABG）对对UAP或或NQMI（即非（即非ST段抬高的段抬高的ACS）病人在血管重建）病人在血管重建（PCI 或或CABG）前应开始强化药物治疗）前应开始强化药物治疗现在学习的是第十九页，共62页冠状动脉造影是判断冠状动脉造影是判断溶栓后血管再通的金标准。溶栓后血管再通的金标准。标准的观察时间应为溶栓开始后标准的观察时间应为溶栓开始后60609090分钟，梗死相关动脉分钟，梗死相关动脉的血流灌注为的血流灌注为TIMITIMI级，判定为再通。级，判定为再通。梗死相关动脉的血流灌注与病死率密切相关。梗死相关动脉的血流灌注与病

12、死率密切相关。目前主张溶栓治疗后不仅血管水平得到完全灌注（目前主张溶栓治疗后不仅血管水平得到完全灌注（TIMITIMI级），而且心肌水平也得到完全灌注（级），而且心肌水平也得到完全灌注（TMPTMP级）。级）。现在学习的是第二十页，共62页现在学习的是第二十一页，共62页急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院湖南省高血压研究中心湖南省高血压研究中心袁洪袁洪现在学习的是第二十二页，共62页概 述现在学习的是第二十三页，共62页AMI发病状况发病状况0 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222

13、225252828313134343737404043434646494952525555死亡距发病的天数死亡距发病的天数例 例 数 数现在学习的是第二十四页，共62页定 义现在学习的是第二十五页，共62页外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位现在学习的是第二十六页，共62页外膜lipid core 脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块 现在学习的是第二十七页，共62页目目 标标现在学习的是第二十八页，共62页缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人评价初始的评价初始的12导联导联ECGST抬高或新发抬高或新发LBBBST下移、下移、T波倒置波倒置正常或非特异

14、正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗开始再灌注治疗开始再灌注治疗入院入院在急诊科继续评价和监在急诊科继续评价和监测：测：血清标志物血清标志物三维超声三维超声ASA160325mg，血清标志物，血清标志物10min目标：目标：30min内开始内开始溶栓；溶栓；60min到达导到达导管室管室入院检查：全血细胞、入院检查：全血细胞、血脂、电解质血脂、电解质缺血缺血/梗死证据梗死证据有有无无出院出院观察观察812小时小时现在学习的是第二十九页，共62页诊断要点现在学习的是第三十页，共62页心电图检查不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非Q Q波梗死波梗死Q Q波梗死波梗

15、死 无无ST段抬高的心梗段抬高的心梗现在学习的是第三十一页，共62页实验室检查实验室检查现在学习的是第三十二页，共62页急性、进展性或新近心肌梗死的标准急性、进展性或新近心肌梗死的标准现在学习的是第三十三页，共62页 现在学习的是第三十四页，共62页帮助帮助AMIAMI患者安全、迅速地转运到医患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗院，以便尽早开始再灌注治疗 现在学习的是第三十五页，共62页缩短患者就诊延误的时间缩短患者就诊延误的时间缩短院前检查、处理、转运所需缩短院前检查、处理、转运所需的时间的时间 现在学习的是第三十六页，共62页 停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。

16、 立即舌下含服硝酸甘油片（立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg0.6 mg），每），每5 5分钟可重复使用；若含服硝酸甘分钟可重复使用；若含服硝酸甘油油3 3片仍无效则应拨打急救电话片仍无效则应拨打急救电话 救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，尽量识别AMIAMI的高危患的高危患者者 如有低血压（如有低血压（100 mmHg100100次分）或有休克、肺次分）或有休克、肺水肿体征水肿体征 ，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。送达医院急诊室后，对送达医院急诊室后，对STST段抬高的段抬

17、高的AMIAMI患者，应在患者，应在3030分钟内收住冠心病分钟内收住冠心病监护病房（监护病房（CCUCCU）开始溶栓，或在）开始溶栓，或在9090分钟内开始行急诊分钟内开始行急诊PCIPCI治疗。治疗。 在典型临床表现和心电图在典型临床表现和心电图STST段抬高已能确诊为段抬高已能确诊为AMIAMI时，绝不能因等待血清时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。现在学习的是第三十七页，共62页住院后一般治疗现在学习的是第三十八页，共62页 ST段抬高的AMI的治疗现在学习的是第三十九页，共62页溶栓治疗溶栓治疗现在学习的是第四十页，

18、共62页MI溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证现在学习的是第四十一页，共62页MI溶栓治疗的注意点溶栓治疗的注意点现在学习的是第四十二页，共62页溶栓剂的使用方法溶栓剂的使用方法现在学习的是第四十三页，共62页溶栓治疗有许多限制溶栓治疗有许多限制现在学习的是第四十四页，共62页 非ST段抬高的AMI的治疗现在学习的是第四十五页，共62页纤溶治疗还是有创性治疗？纤溶治疗还是有创性治疗？现在学习的是第四十六页，共62页首选纤溶治疗首选纤溶治疗现在学习的是第四十七页，共62页首选有创性治疗首选有创性治疗现在学习的是第四十八页，共62页介入治疗现在学习的是第四十九页，共62页介入治疗现在学习的是第五十页，共62页现在学习的是第五十一页，共62页PTCA现在学习的是第五十二页，共62页 静脉溶栓的优缺点静脉溶栓的优缺点 迅速、简便迅速、简便 再通率再通率5085 残余狭窄明显残余狭窄明显 再堵塞