护理不良事件分析

1、 案例案例1 1：医嘱未按时执行，遗漏给药：医嘱未按时执行，遗漏给药 中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。 患儿输液医嘱患儿输液医嘱 ：10%GS100ml+10%GS100ml+盐酸氨溴索盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+15mg,NaCl100ml+头孢曲松头孢曲松1g1g、利巴韦林、利巴韦林0.150.15静脉滴注。静脉滴注。8:308:

2、30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良反应。反应。原因分析：原因分析：1 1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。2 2、对护理人员未进行规范性培训。、对护理人员未进行规范性培训。3 3、责任护士巡视病房观察不仔细。、责任护士巡视病房观察不仔细。 患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。在麻醉开始前手术室护士发

3、现患者骶尾部皮肤充血，在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血，压之褪色，面积约压之褪色，面积约2 22cm.2cm.术毕回病房后，注意保护术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经1010小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。原因分析：原因分析：1 1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。2 2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。3 3、手术患者交接不仔细。、手术患者交接不仔细。

4、 患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2 2次，次，更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮肤恢复正常。肤恢复正常。原因分析：原因分析：1 1、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。2 2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。3 3、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变。 患者女性，

5、来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。原因分析：原因分析：1 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。2 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交流，不能尊重和理解患者需求。流，不能尊重和理解患者需求。3 3、区域布局不合理。、区域布局不合理。整改措施整改措施1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对、严格执行医嘱查对制度。医

6、生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。2、科室应组织全体护理人员学习科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。细化查对制度执行流程。整改措施整改措施充分体现患者的权利，充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，主动邀请患者参与护理安全管理，整改措施整改措施 9 9、 积极倡导、鼓励医护人员积极倡导、鼓励医护人员主

7、动报告不良事件，通过学习主动报告不良事件，通过学习“错误错误”，提高对，提高对“错误错误”的识的识别能力和别能力和“免疫免疫”能力，护理部能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。行全员共享，达到安全警示作用。整改措施整改措施学习借鉴学习借鉴善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验l自己流血，自己得到教训，这是代价最大的自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训教训. .l 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的

8、教训。教训，这是最可悲的教训。l 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。整改措施整改措施v（1 1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。声音。v（2 2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而医院将医嘱录入工作交给医生完

9、成，护士每班查对而不是每天查对。不是每天查对。案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析 此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。1 1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。2 2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发

10、生病情变化及其他意外生病情变化及其他意外( (如摔跤如摔跤) )医务人员不能控制。医务人员不能控制。3 3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。的发生以保证患者的安全。护理部处理及措施：护理部处理及措施：v住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性

11、化管理样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生患者及家属签字，陪人做好防护工

12、作，防止途中发生意外事件意外事件。 患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。医生拿来无菌纱布加压包扎。原因分析：原因分析：1 、没有完全认识到本导管的重要性。、没有完全认识到本导管的重要性。2 、自身责任心不强，监

13、护不到位，未及时查看患者。、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。3、 对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。4 、心理护理不到位。、心理护理不到位。1、充分学习认识各种管道的重要性。、充分学习认识各种管道的重要性。2、加强责任心，以病人健康利益为首位。、加强责任心，以病人健康利益为首位。3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。4 、根据病人情况合理约束患者。、根据病人情况合理约束患者。5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性并取得配合。并取得配合。 病人由病人由19床挪到床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着着16床的液体找（当时病人的液体还是写的床的液体找（当时病人的液体还是写的19床），床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接执行护士没找到