书内科学心瓣膜病2016

1、风湿热：风湿热：l 风湿热是由于风湿热是由于A簇溶血性链球菌感染引起的一簇溶血性链球菌感染引起的一种常见的全身结缔组织炎症，以心脏、关节受累为种常见的全身结缔组织炎症，以心脏、关节受累为主要特征。主要特征。 l 溶血性链球菌感染后，其免疫复合物可附着于溶血性链球菌感染后，其免疫复合物可附着于心脏瓣膜处，继而引起瓣膜狭窄或关闭不全。心脏瓣膜处，继而引起瓣膜狭窄或关闭不全。l 首先沉积于二尖瓣，其次才是主动脉瓣及三尖首先沉积于二尖瓣，其次才是主动脉瓣及三尖瓣、肺动脉瓣。瓣、肺动脉瓣。 病程较缓慢，病情早期隐匿，在急性风湿热时或若干年病程较缓慢，病情早期隐匿，在急性风湿热时或若干年内无症状，症状的出

2、现和进展与瓣膜损害的程度有关。内无症状，症状的出现和进展与瓣膜损害的程度有关。 首次风湿热后首次风湿热后 遗留心脏病变，以心瓣膜病变最显着遗留心脏病变，以心瓣膜病变最显着 （210年）年） 无症状期无症状期 （10年）年） 症状期症状期 严重丧失活动能力严重丧失活动能力 瓣膜受损后增厚互相粘连瓣膜受损后增厚互相粘连,以致僵硬钙化，以致僵硬钙化，瓣口成为瓣口成为“鱼嘴样鱼嘴样”限制血流通过（机械性梗阻）限制血流通过（机械性梗阻） 左房压高左房压高 肺静脉压高（左心衰）肺静脉压高（左心衰） 肺动脉收缩肺动脉收缩肺动脉硬化肺动脉硬化肺动脉高压肺动脉高压 右室肥厚右室肥厚三尖瓣和肺动脉关闭不全三尖瓣和

3、肺动脉关闭不全 （右心衰（右心衰 ） 病病 理理 生生 理理 二二 尖尖 瓣瓣 口口 面积面积(cm2)直径直径(cm)血流动学血流动学正常正常4633.5正常正常轻度轻度狭窄狭窄2.01.51.2无或轻度无或轻度异常异常中度狭窄中度狭窄1. 01.50.81.2异常异常重度狭窄重度狭窄0.61.00.8显着异常显着异常改变改变 临临 床床 表表 现现 症状症状 呼吸困难呼吸困难 劳力性劳力性静息性静息性端坐端坐夜间阵夜间阵发性呼吸困难发性呼吸困难 咯血咯血 大咯血大咯血 淤血性咯血淤血性咯血 暗红色痰暗红色痰 粉红色泡沫样粉红色泡沫样 症状症状 咳嗽咳嗽 ： 肺淤血并发感染肺淤血并发感染 栓

4、塞栓塞 ：与慢性房颤附壁血栓有关，：与慢性房颤附壁血栓有关，20%20% 声音嘶哑声音嘶哑：左房和肺动脉压迫左喉返神经引起：左房和肺动脉压迫左喉返神经引起 吞咽困难吞咽困难：左房压迫食管：左房压迫食管 体征体征n 二尖瓣面容。二尖瓣面容。 n 可触及心尖区舒张期震颤，心界为可触及心尖区舒张期震颤，心界为“梨形梨形”心。心。n 心尖区：心尖区： S1，可闻及局限性的舒张中、，可闻及局限性的舒张中、晚期递增性隆隆样杂音，为特征性体征；晚期递增性隆隆样杂音，为特征性体征；开瓣音提示二尖瓣活动度良好开瓣音提示二尖瓣活动度良好。 二尖瓣面容二尖瓣面容梨形心梨形心 体征体征n 肺动脉区：肺动脉高压时，肺动

5、脉区：肺动脉高压时， P2 或分裂，或分裂，可闻及可闻及Graham Steel杂音。杂音。n 三尖瓣区：当右室扩大明显时，可闻及三尖瓣区：当右室扩大明显时，可闻及SM吹风样杂音吹风样杂音n 左、右心衰体征，肺部罗音，颈静脉怒左、右心衰体征，肺部罗音，颈静脉怒张、肝大、水肿张、肝大、水肿 。 实验室检查实验室检查 ECG “二尖瓣二尖瓣P波波”、右室肥大劳损、房颤。、右室肥大劳损、房颤。 X光照片光照片 “二尖瓣型心二尖瓣型心”，左房大、肺动脉段突出、，左房大、肺动脉段突出、 左支气管抬高，右室大、肺静脉淤血。左支气管抬高，右室大、肺静脉淤血。 UCG ： 左房、右室大，左室内附壁血栓。二尖瓣

6、叶左房、右室大，左室内附壁血栓。二尖瓣叶 增厚，前叶、后叶于舒张期呈从属于前叶之增厚，前叶、后叶于舒张期呈从属于前叶之 同向运动，同向运动，M型所谓城垛样改变，开口面积缩型所谓城垛样改变，开口面积缩 小。小。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断诊断 心尖区心尖区 DM杂音特点，杂音特点，S1 , 开瓣音，开瓣音，x x线或心电线或心电图示左心房增大可诊断。图示左心房增大可诊断。UCGUCG的二尖瓣特异改变可的二尖瓣特异改变可明确诊断。明确诊断。 鉴别诊断鉴别诊断u 咯血咯血 肺部疾病鉴别，如肺部疾病鉴别，如TB，支扩，肺，支扩，肺Ca。它们有肺部表现，它们有肺部表现，X线等确诊。线等确诊。u

7、心尖心尖DMDM鉴别鉴别 主动脉瓣关闭不全，左房粘液瘤主动脉瓣关闭不全，左房粘液瘤 ，经二尖瓣口血液增加经二尖瓣口血液增加 心尖心尖DMDM鉴别鉴别 相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄 经二尖瓣口的血流增加经二尖瓣口的血流增加 ，先心，甲亢先心，甲亢 Austim-Ftint杂音杂音 见于严重主见于严重主A瓣关闭不全，左室大、主瓣关闭不全，左室大、主A瓣区瓣区为叹气样为叹气样DM，向心尖传，向心尖传UCG可证实。可证实。 左房粘液瘤左房粘液瘤 阻塞二尖瓣口阻塞二尖瓣口 ， Dm随体位而随体位而改变。改变。UCG可见瘤体回声。可见瘤体回声。并发症并发症 n心房纤颤心房纤颤 50%有心房收缩功能丧失

8、，左室充有心房收缩功能丧失，左室充 盈量减少盈量减少20%，心博出量减少，心博出量减少1520%。心房。心房颤动的发生率随左房增大和年龄增长而增加。颤动的发生率随左房增大和年龄增长而增加。 n栓塞栓塞 20%的患者发生体循环栓塞，的患者发生体循环栓塞， 80%的的体循环栓塞患者有心房颤动。体循环栓塞患者有心房颤动。2/3的体循环栓塞的体循环栓塞为脑动脉栓塞为脑动脉栓塞 。 呼吸道感染呼吸道感染n急性肺水肿急性肺水肿 n右心衰竭右心衰竭 治治 疗疗 一般治疗一般治疗 预防感冒、风湿活动预防感冒、风湿活动 苄星青霉素苄星青霉素 (benzathne penicillin) 120万万 预防感染性心

9、内膜炎预防感染性心内膜炎 减少体力活动，限制钠盐减少体力活动，限制钠盐 ,口服利尿剂口服利尿剂 治治 疗疗并发症的处理并发症的处理 u 大量咯血大量咯血 镇静剂镇静剂 ,利尿剂利尿剂 u 急性肺水肿急性肺水肿 使用扩张静脉系统、减轻心使用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷药物脏前负荷药物 ；避免使用扩张小动脉减轻心脏后；避免使用扩张小动脉减轻心脏后负荷的药物；洋地黄慎用负荷的药物；洋地黄慎用 治治 疗疗并发症的处理并发症的处理u 心房颤动心房颤动 急性发作急性发作 ： 控制心室率，静注西地兰、地尔控制心室率，静注西地兰、地尔硫卓、维拉帕米或硫卓、维拉帕米或受体阻滞剂受体阻滞剂 慢性心房颤动慢性心房颤

10、动 ： 解决狭窄后，心房颤动解决狭窄后，心房颤动1年，年，左心房直径左心房直径60mm，可行电转复；控制心室率，可行电转复；控制心室率 地地高辛：每日高辛：每日0.125025mg， u 右心衰竭右心衰竭 限制钠盐摄人，应用利尿药和地高辛。限制钠盐摄人，应用利尿药和地高辛。介入和手术治疗介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 闭式分离术闭式分离术 直视分离术直视分离术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 病因和病理病因和病理 u 腱索腱索 先天性或获得性的腱索病变先天性或获得性的腱索病变u 乳头肌乳头肌 急性心肌梗死急性心肌梗死 先天性乳头肌畸形先天性乳头肌畸形 体体 征征 急性急性 l 心尖搏动心尖搏动 ; P 2。l 心尖区心尖区 : S4 SM 3/6级以上非全收缩期杂音，低调，呈递级以上非全收缩期杂音，低调，呈递减型减型 体体 征征 慢慢 性性 l 心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 抬举样搏动。抬举样搏动。l 心音心音 S 1 或正常或正常 P 2 喀喇音喀喇音 l 心脏杂音心脏杂音 SM为特征性杂音，传导为特征性杂音，传导 ：向：向左左 腋下和左肩胛下区传导腋下和左肩胛下区传导 或心底部传导或心底部传导;海鸥鸣海鸥鸣l 严重