肺炎的经验性抗菌治疗

1、肺炎的经验性抗菌治疗肺炎的经验性抗菌治疗抗生素选择的思考浏阳市人民医院呼吸科 赵军社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP) )（community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia，CAPCAP） 指在指在医院外医院外患上的感染性肺实质患上的感染性肺实质炎症，包括具有明确的潜伏期的病原炎症，包括具有明确的潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。的肺炎。CAPCAP的临床诊断依据有哪些？的临床诊断依据有哪些？ 新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重

2、，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热。发热。 肺实变体征和（或）闻及湿啰音。肺实变体征和（或）闻及湿啰音。 WBC 10 x10WBC 10 x109 9/L/L或或WBC 4x10WBC 4x109 9/L,/L,伴有或不伴有伴有或不伴有中性粒细胞核左移。中性粒细胞核左移。 胸部胸部X X线检查显示：片状、斑片状浸润性阴影线检查显示：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸水。或间质性改变，伴或不伴有胸水。 第第项项加上加上- -项中任何一项，除外非感染性疾病就项中任何一项，除外非感染性疾病就可作出诊断可作出诊断病史 女性，43岁，公务员 主要症状：咳嗽，

3、咯黄脓痰，伴发热一周 病前10天在户外生存训练中有疲劳和受凉史病病 例例1根据你所学的知识和临床经验， 请问：该患者最可能的诊断是什么？ 重要环节抗感染治疗重要环节抗感染治疗, , 抗感染治疗的原则抗感染治疗的原则: : 熟悉抗生素的种类和抗菌谱熟悉抗生素的种类和抗菌谱, ,适应证和副作用适应证和副作用 尽早用药尽早用药, ,根据最可能的病原菌选择敏感的药物根据最可能的病原菌选择敏感的药物 足够剂量足够剂量 尽量找到病原菌进行针对病原菌靶向治疗尽量找到病原菌进行针对病原菌靶向治疗 及时进行疗效评价：用药及时进行疗效评价：用药48-7248-72小时后小时后 足够疗程：至少足够疗程：至少5 5天

4、，多数需要天，多数需要7-107-10天或更长天或更长 参考当地流行的细菌类型和耐药情况参考当地流行的细菌类型和耐药情况一一. 肺炎的治疗肺炎的治疗抗菌治疗包括两方面抗菌治疗包括两方面: :经验性治疗经验性治疗: : 早期治疗以此为主早期治疗以此为主 临床应用较广泛临床应用较广泛 根据患者临床情况根据患者临床情况( (身体基础状况和临床表现身体基础状况和临床表现) ) 和患病环境和患病环境, ,推断最可能的致病菌推断最可能的致病菌, ,选择最选择最 可能有效的抗菌素可能有效的抗菌素针对病原菌的治疗针对病原菌的治疗( (靶向治疗靶向治疗) )一一. 肺炎的治疗肺炎的治疗二二. 常用抗生素的种类及

5、其抗菌谱常用抗生素的种类及其抗菌谱1. 氨基糖甙类氨基糖甙类：阿米卡星、卡那霉素、链霉素、柰替米星阿米卡星、卡那霉素、链霉素、柰替米星、 (抗菌谱广抗菌谱广:革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌、结核杆菌结核杆菌) 2.青霉素及半合成青霉素类青霉素及半合成青霉素类：青霉素、苯唑西林、阿洛西青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、林、哌拉西林、 阿莫西林、美洛西林、替卡西林阿莫西林、美洛西林、替卡西林 (革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌)3.头孢菌素类头孢菌素类： 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌第一代第一代 + + +第二代第二代 + + + 第三代第三代 + + +第四代第四

6、代 + + +4.4. 其它其它-内酰胺类内酰胺类( (碳青霉烯类碳青霉烯类 ) )：帕尼培南、美罗帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、培南、亚胺培南、 厄它培南、厄它培南、氨曲南氨曲南 (抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性菌与阴性菌、需抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性菌与阴性菌、需氧菌与厌氧菌、以及多重耐药或产氧菌与厌氧菌、以及多重耐药或产-内酰胺酶的菌株皆有良好的内酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，适用于抗菌活性，适用于严重的革兰阴性菌、混合菌和耐药菌严重的革兰阴性菌、混合菌和耐药菌的感染以及免疫缺陷者的感染的感染以及免疫缺陷者的感染 )5. 大环内酯类：大环内酯类：螺旋霉素、阿奇霉素、红霉

7、素、克拉螺旋霉素、阿奇霉素、红霉素、克拉 霉素、霉素、 ( (抑菌型抗生素抑菌型抗生素, ,主要用于革兰阳性球菌主要用于革兰阳性球菌; ;对流感杆菌、支对流感杆菌、支原体、衣原体、军团菌感染也有很好疗效，原体、衣原体、军团菌感染也有很好疗效，红霉素红霉素是军团菌肺炎是军团菌肺炎的首选药物的首选药物 )常用抗生素的种类及其抗菌谱常用抗生素的种类及其抗菌谱6. 喹诺酮类喹诺酮类：一代一代：吡哌酸吡哌酸 二代二代：氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星( (含氟的氟喹诺酮类含氟的氟喹诺酮类) ) (对对革兰阳性菌革兰阳性菌包括产酶金葡菌、肠球菌、包括产酶金葡菌、肠球菌、 肺炎链肺炎链球菌等，对球菌等，

8、对革兰阴性菌革兰阴性菌包括流感杆菌、肠杆菌、不动包括流感杆菌、肠杆菌、不动 杆菌杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌等均具强大抗菌活性属、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌等均具强大抗菌活性; 对对支支原体、衣原体原体、衣原体也有效也有效; 对对厌氧菌、结核杆菌厌氧菌、结核杆菌也有作用也有作用)三代三代、四代四代: : 左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星 ( (需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强) )常用抗生素的种类及其抗菌谱常用抗生素的种类及其抗菌谱7. 糖肽类糖肽类：替考拉宁、万古霉素、替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺利奈唑胺 （对革兰阳性菌有

9、很强的抗菌活性对革兰阳性菌有很强的抗菌活性, ,目前临床上目前临床上用于用于严重的革兰阳性菌感染严重的革兰阳性菌感染，特别是对其他抗菌药物耐药或，特别是对其他抗菌药物耐药或疗效差的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌疗效差的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌的表皮葡萄球菌MRSE及肠球菌所致感染及肠球菌所致感染 ）8. 四环素类四环素类：多西环素、四环素、米诺环素、土霉素多西环素、四环素、米诺环素、土霉素9. 磺胺药磺胺药常用抗生素的种类及其抗菌谱常用抗生素的种类及其抗菌谱三三. 常见病原菌的敏感抗生素常见病原菌的敏感抗生素1.1.肺炎链球菌肺炎链球菌 仍以仍以青霉

10、素青霉素治疗为主治疗为主, ,但但耐药耐药日趋严重日趋严重( (约约50%).50%).( (注意注意) ) 对于中度耐药菌株，仍可用青霉素类药物，但需对于中度耐药菌株，仍可用青霉素类药物，但需要加大剂量，静脉滴注。要加大剂量，静脉滴注。 如为高度耐药菌株者，则应加用万古霉素或利福如为高度耐药菌株者，则应加用万古霉素或利福平；或应用平；或应用新喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟新喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟、或、或亚胺培南亚胺培南 患者男性，年龄患者男性，年龄4848岁岁 主诉：发热、咳嗽主诉：发热、咳嗽1010天天, , 既往史：无既往史：无 院外用药：青霉素院外用药：青霉素+ +头孢他啶头孢他啶

11、病例病例2现病史现病史1010天前无明显诱因出现发热，体天前无明显诱因出现发热，体温达温达39.839.8，伴咳嗽、咳铁锈色，伴咳嗽、咳铁锈色痰，于当地医院行胸片检查提示痰，于当地医院行胸片检查提示肺炎，经肺炎，经“青霉素青霉素+ +头孢他啶头孢他啶”治疗治疗6 6天，无明显好转入我院。天，无明显好转入我院。与感染有关的症状及体征与感染有关的症状及体征发热、发热、咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音啰音实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC 13X109/LWBC 13X109/L痰培养：未培养出致病菌痰培养：未培养出致病菌- -胸片胸片(200

12、8-07-15)(2008-07-15)：右中肺叶大片密度增高影，考虑为炎症右中肺叶大片密度增高影，考虑为炎症 入院诊断入院诊断:CAP:CAP 诊断依据：诊断依据： 咳嗽、咳痰；咳嗽、咳痰； 发热、发热、 听诊右肺呼吸音稍低，可闻及少听诊右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音；量湿啰音； 胸片示右中肺叶大片密度增高影；胸片示右中肺叶大片密度增高影； WBC 13X109/LWBC 13X109/L但是，但是， 该患者为什么在院外予该患者为什么在院外予“青霉素青霉素+ +头头孢他啶孢他啶”治疗治疗6 6天无效？天无效？ 可能的原因是：可能的原因是： 诊断错误？疗程不足？剂量不够？诊断错误？疗程不足？

13、剂量不够？抗生素选择不恰当？抗生素选择不恰当？下一步该如何治疗？下一步该如何治疗？2.2.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MSSA MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林，可替代用药：首选苯唑西林或氯唑西林，可替代用药: :氟氟喹诺酮类等。喹诺酮类等。 MRSA MRSA：应首选：应首选( (去甲去甲) )万古霉素，可替代药万古霉素，可替代药: :同上同上3. 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素 或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类 或新大环内酯类（如克拉霉素、阿奇霉素）或新大环内酯类（如克拉霉素、阿奇霉素） 可替代药物有强力霉素、可替代药物有强力霉素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺

14、内酰胺酶抑制剂酶抑制剂。常见病原菌的敏感抗生素常见病原菌的敏感抗生素4.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 首选抗假单胞菌的-内酰胺类加氨基糖苷类；或哌拉西林/他唑巴坦 ,替卡西林/克拉维酸 ,头孢哌酮/舒巴坦，也可用亚胺培南、环丙沙星及氨曲南替代 .5.5.肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 为下呼吸道感染的常见致病菌，是产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）最常见细菌之一。 首选第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类；替代药为氟喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。 常见病原菌的敏感抗生素常见病原菌的敏感抗生素6.6.大肠杆菌大肠杆菌 是院内感染的常见菌，也是产生是院内感染的常见菌，也是产生ESBL

15、ESBL的常见菌之一，的常见菌之一，抗生素选择同肺炎克雷伯杆菌抗生素选择同肺炎克雷伯杆菌. .7.7.不动杆菌不动杆菌 其感染多存在基础病和其他危险因素，增强其他细菌其感染多存在基础病和其他危险因素，增强其他细菌毒力的作用，混合感染率和耐药率均较高。毒力的作用，混合感染率和耐药率均较高。 首选首选: :亚胺培南或氟喹诺酮类加亚胺培南或氟喹诺酮类加氨基糖苷类；替代药；替代药物有头孢他定物有头孢他定 . .8.8.军团菌军团菌 等非典型菌等非典型菌 首选：红霉素加利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。首选：红霉素加利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。替代药有阿齐霉素、新氟喹诺酮类、克拉霉素等替代药有阿齐霉素

16、、新氟喹诺酮类、克拉霉素等. .常见病原菌的敏感抗生素常见病原菌的敏感抗生素9.9.厌氧菌厌氧菌 首选甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；首选甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂。若用青霉素，内酰胺酶抑制剂。若用青霉素，剂量要大，剂量要大，10001000万单位万单位/ /天，分次静滴。天，分次静滴。 10.真菌真菌 念珠菌属可选用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁念珠菌属可选用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，严重者可先静脉给药。二用）；也可用氟康唑口服，严重者可先静脉给药。二性霉素性霉素B B治疗效果较好，但不良反应大，应从小剂量

17、治疗效果较好，但不良反应大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。曲霉菌感染治疗首选二性霉素开始，逐渐增加剂量。曲霉菌感染治疗首选二性霉素B B，伊曲康唑也有一定疗效，伊曲康唑也有一定疗效。 新一代的抗真菌药物新一代的抗真菌药物, ,如伏立康唑如伏立康唑, ,卡泊芬净卡泊芬净. . 常见病原菌的敏感抗菌素常见病原菌的敏感抗菌素11.卡氏肺孢子菌 首选复方新诺明，口服或静滴，分次给予。替代药：戊烷脒、氨苯砜。 常见病原菌的敏感抗生素常见病原菌的敏感抗生素四四. 肺炎的常见致病菌肺炎的常见致病菌 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)常见病原体常见病原体 青年人青年人,无基础疾病的患者无基础疾病的患者:

18、肺炎链球菌肺炎链球菌 (CAP(CAP病原体中仍以此菌为主病原体中仍以此菌为主) ) 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌 非典型病原体如支原体、衣原体及嗜肺军团菌等非典型病原体如支原体、衣原体及嗜肺军团菌等( (检出率逐渐增多检出率逐渐增多) ) 覆盖肺炎链球菌覆盖肺炎链球菌是是CAPCAP初始治疗的初始治疗的基本需要基本需要 适用于适用于CAPCAP患者的抗生素患者的抗生素应该能够覆盖应该能够覆盖肺炎链球菌肺炎链球菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌以及以及不典型的病原菌不典型的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺

19、军团菌等）。肺炎的常见致病菌肺炎的常见致病菌 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)常见病原体常见病原体 存在危险因素、重症或住护理院的存在危险因素、重症或住护理院的CAP患患者可能感染者可能感染: 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 当伴有其他当伴有其他高危因素高危因素（如误吸、免疫抑制、酒精（如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有中毒、护理医院感染、先前曾有MRSAMRSA或假单胞菌或假单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度. .肺炎的常见致病菌肺炎的常见致病菌2.2.院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)(HAP)的常见病原体的常见病原体早发早发HAPHAP（住院少于（住院少于4545天）天）： 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSAMSSA 对抗菌药物敏感的对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌: : 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌2.2.院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)(HAP)的常见病原体的常见病原体晚发晚发HAP HAP （住院大于（住院大于4545天）天） ：1).