连续性血液净化治疗

1、连续性血液净化治疗（CRRT） ICU：李澄国内容提要 CRRT的概念 滤器的结构 CRRT液体的清除 CRRT溶质的清除 CRRT相关的护理CRRT的概念 血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将健康的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。 血液透析 血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性“毒素”；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmos

2、is)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。CRRT 介绍 - 定义CRRT = Continuous 连续性连续性, Renal 肾功能肾功能, Replacement 替代替代, Therapy 治疗治疗定义为定义为; “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being

3、applied for 24 hours /day.” * 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害代损害/减弱了的肾功能，并减弱了的肾功能，并且能够24h/d持续进行。” * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous RenalCRRT的优点 维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低 代谢废物的清除量明显增加 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 维持肾灌注量促进肾功能恢复CRRT的优点 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理

4、调节，有利于防止脑水肿 清除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等) 营养补充CRRT的适应证急性肾衰急性肾衰(1)血流动力学不稳定(2)心脏外科术后(3)心肌梗塞(4)败血症(5)需要静脉营养CRRT的适应证急性肾衰伴急性肾衰伴 (1) MODS (2)心血管功能衰竭 (3)严重容量负荷过度 (4)脑水肿 (5)高分解代谢 (6)严重电解质紊乱和酸碱失衡CRRT的适应证 非肾衰病人非肾衰病人 (1)系统性炎症反应综合征 (SIRS) (2)多器官功能障碍综合征 (MODS) (3)ARDS (4)挤压综合症 (5)心肺旁路 (6)乳酸酸中毒CRRT的适应证 非肾衰病人非

5、肾衰病人 (7)急性坏死性胰腺炎 (8)慢性心衰 (9)暴发性肝功能衰竭 (10)药物或毒物中毒 (11)高热 (12)严重电解质平衡紊乱 CRRT的适应证 其他适应证 （1）婴幼儿ARF （2）移植肾功能恢复延迟 （3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿 血液过滤器血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能：清除过多的水分清除过多的水分调节酸碱平衡调节酸碱平衡清除代谢废弃物和毒素清除代谢废弃物和毒素尿素尿素肌酐肌酐调节电解质水平调节电解质水平保留必需的化合物保留必需的化合物白蛋白、血红蛋白白蛋白、血红蛋白Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 血液滤过器滤

6、器的结构 隔着半透膜的两个腔血流和置换液膜内/ /中空纤维内 中空中空纤维纤维 血流血流超滤液和透析液膜外/ /中空纤维外透析液透析液血流血流血流血流透析液透析液透析液透析液滤器相关定义l通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的清除能力。目前以对2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜l通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 滤器称为高通量滤器l截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜 低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜滤器在

7、SEPSIS（败血症）治疗中发展趋势Crit Care Med, 2008 , 36: s243-s252.根据半透膜生物相容性分类根据半透膜结构分类凝胶状凝胶状泡沫状泡沫状指状物指状物PS, PAAN69, PMMA理想滤器定义分子的大小分子/ 溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion（主要清除小分子) 对流作用 Convection （主要清除中大分子) 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子)液体转运机理液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration超滤作用 Ultrafiltration 因压力梯度差形成的因压力梯度差形成的液体液体移动移动 (Movement

8、 of Fluids through a membrane caused by pressure gradient) 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的的哪哪一面一面 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 Osmotic pressure from non-permeable solutes因压力梯度差形成的液体移动因压力梯度差形成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质不能通过膜的溶质形形成成胶体渗透压胶体渗透压正压正压负压负压超滤透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出

9、来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水 跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示: 脱水速率 跨膜压 液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并没经过跨膜压轴线上的零点 这是胶体渗透压所造成的结果。 超滤率高通量膜材低通量膜材 SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治疗选项缓慢连续超滤血液流入血液回輸 废液影响超滤的因素1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数) 缓慢持续超滤(SCUF) 特

10、点：溶质清除最少超滤率/量低, 无需置换液可为动静脉,也可为静静脉扩散/弥散作用 Diffusion 溶质移动溶质移动 - 从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度移动到较低浓度区域区域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration) 透析透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的利用半透膜去选择性地扩散的 (Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion)分子/ 溶质转运机理

11、 扩散/弥散作用 Diffusion（主要清除小分子) 对流作用 Convection （主要清除中大分子) 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子)液体转运机理液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散/弥散作用扩散作用清除溶质 血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。 血流速透析液流速当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大

12、帮助。大型溶质的置换主要取决于薄膜的特性。 扩散溶质清除与分子大小增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除影响弥散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性 血液透析 Hemodialysis (HD) 透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子除小份子 (Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter) Urea K Cr

13、 H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥散清除弥散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶体渗透晶体渗透压改变压改变CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 连续静脉-静脉血液透析血液回输 透析液废液血液流入Therapy Options治疗选项连续静静脉血液透析(CVVHD)特点：溶质清除多超滤量大主要清除小分子物质对流作用 Convection溶质溶质随水流移动随水流移动, “溶剂拖移溶剂拖移” (Movement of Solutes

14、 with a water flow, “solvent drag”.)溶质随水流动, “溶剂拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质 通过对流作用置换所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。 超滤容量影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量。 CVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。血液滤过 Hemofiltration (HF)（CVVH）利用超滤清除比较大量的

15、液体，结果，对流作用产生并同时清除溶质(以中大份子清除较明显) (Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result, removal of solutes through convection.)CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治疗选项连续静脉-静脉血液滤过血液流入血液回输 置换液 废液PRISMACVVH 模式图 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质UreaH2

16、OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液BLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液血液滤过血液滤过对流清除对流清除Haemofiltration - convective clearance晶体晶体渗透压渗透压不受影响不受影响PRISMA置换液输注位置滤器前稀释滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 15%左右置换液输注位置PRISMA滤器后稀释滤器后稀释 pos

17、t-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高15%左右连续静静脉血液滤过(CVVH)特点：血流量控制精确而平稳溶质清除更多超滤量多, 需要置换液血液透析滤过 Hemodiafiltration （CVVHDF) 结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注 血液透析滤过 弥散弥散 + 对流清除 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOO

18、D 血血Replace-ment补充液补充液/置换液置换液Replace-ment补充液补充液/置换置换液液Ultrafiltrate超滤液超滤液- 弥散弥散与对流的连合功效与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection- 超滤液率超滤液率 透析液率透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate- 比较复杂的技术比较复杂的技术 Technically more complex- 需更多资源需更多资源More resource intensive介质CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項连续动静脉血液透析滤过(CVVHDF)特点：溶质清除多超滤量最