内淋巴囊+迷路手术

1、内淋巴囊手术内淋巴囊手术(endolymphatic sac surgery，ESS)内淋巴囊解剖内淋巴囊解剖n位于骨迷路后外侧的后颅窝硬脑膜之中，对调节迷位于骨迷路后外侧的后颅窝硬脑膜之中，对调节迷路压力起重要作用。内淋巴管和内淋巴囊系统是单路压力起重要作用。内淋巴管和内淋巴囊系统是单一管性结构，由一管性结构，由2mm长的单腔管和由相互连通的管、长的单腔管和由相互连通的管、池和滤泡构成的复合结构（淋巴囊）构成。内淋巴池和滤泡构成的复合结构（淋巴囊）构成。内淋巴囊近端部分在前庭导水管内，为骨内部分，内淋巴囊近端部分在前庭导水管内，为骨内部分，内淋巴囊骨外部分位于前庭导水管外口外的远侧。囊骨外部

2、分位于前庭导水管外口外的远侧。内淋巴囊解剖内淋巴囊解剖内淋巴囊解剖内淋巴囊解剖内淋巴囊手术历史内淋巴囊手术历史n1927年法国人年法国人Portman创建内淋巴囊减压术创建内淋巴囊减压术n1954年年Yamakawa和和Naito对手术做了改进，对手术做了改进， 在内淋巴囊和脑脊液之问进行分流在内淋巴囊和脑脊液之问进行分流nWilliam House利用手术显微镜和现代耳科技利用手术显微镜和现代耳科技术，使手术更安全，并在切开引流处放置术，使手术更安全，并在切开引流处放置Tenon管以确保其开放。管以确保其开放。内淋巴囊手术历史内淋巴囊手术历史n1966年，年，Shea将将Teflon引流条置

3、于内淋巴囊和引流条置于内淋巴囊和乳突腔之间。乳突腔之间。n瑞典的瑞典的Stahle(1975)和美国的和美国的Arenberg (1976)首次置入首次置入“内耳活瓣内耳活瓣”，在内淋巴囊里放入硅，在内淋巴囊里放入硅树脂单向活瓣，并延伸到乳突腔。树脂单向活瓣，并延伸到乳突腔。nPaparella和和Hanson在内淋巴囊和乳突腔之间在内淋巴囊和乳突腔之间放置放置T形硅胶管支架。形硅胶管支架。n1987年，年，Brackmann和和Nissen报道了内淋巴囊报道了内淋巴囊蛛网膜下腔分流和乳突腔分流两种手术效果之蛛网膜下腔分流和乳突腔分流两种手术效果之间无统计学差别。间无统计学差别。 内淋巴囊手术

4、历史内淋巴囊手术历史n七、八十年来，内淋巴囊手术方法已达七、八十年来，内淋巴囊手术方法已达10余种，余种，其基本类型有两种：其基本类型有两种：n内淋巴囊减压术；内淋巴囊减压术；n内淋巴囊分流术内淋巴囊分流术(与乳突或蛛网膜下腔分流与乳突或蛛网膜下腔分流) 手术适应症手术适应症单侧耳鸣，低频听力损失单侧耳鸣，低频听力损失30dB以下，发以下，发作眩晕型梅尼埃病，保守治疗无效；作眩晕型梅尼埃病，保守治疗无效；难治性梅尼埃病患者，系统性药物治疗难治性梅尼埃病患者，系统性药物治疗无效；无效；双耳梅尼埃病患者。双耳梅尼埃病患者。梅尼埃病内淋巴囊减压术基础梅尼埃病内淋巴囊减压术基础n19271927年年G

5、uild Guild ：内淋巴囊是内淋巴引流的部位：内淋巴囊是内淋巴引流的部位 n19381938年年Hallpike Hallpike ：梅尼埃病的病理形态学特：梅尼埃病的病理形态学特征为膜迷路积水征为膜迷路积水n19431943年年Altmann Altmann ：内淋巴的产生和吸收出现问：内淋巴的产生和吸收出现问题就会导梅尼埃病题就会导梅尼埃病n19671967年年 Kimura Kimura ：内耳积水的动物模型：内耳积水的动物模型手术禁忌证手术禁忌证患耳为唯一听力耳者患耳为唯一听力耳者(慎用慎用)；中晚期患者，听力丧失严重，甘油试验阴性者；中晚期患者，听力丧失严重，甘油试验阴性者；严

6、重内耳畸形，严重内耳畸形，Mondini畸形、大前庭水管畸形、大前庭水管 综合征等；综合征等；中耳有炎症患者中耳有炎症患者 手术方法手术方法n完成乳突轮廓化，磨出水平半规管和后半规管轮廓完成乳突轮廓化，磨出水平半规管和后半规管轮廓n在后半规管后下、在后半规管后下、Donaldson线下方和乙状窦之前区线下方和乙状窦之前区域打开后颅窝脑板，显露内淋巴囊，即可减压域打开后颅窝脑板，显露内淋巴囊，即可减压n若切开内淋巴囊，放置硅胶片或管，使内淋巴囊和若切开内淋巴囊，放置硅胶片或管，使内淋巴囊和乳突或蛛网膜下腔相通，即为引流术乳突或蛛网膜下腔相通，即为引流术n最后是鼓膜置管，以便进行中耳腔抽吸和促进中

7、耳最后是鼓膜置管，以便进行中耳腔抽吸和促进中耳腔通气，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起症状反复腔通气，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起症状反复 手术要点手术要点 内淋巴囊定位是完成手术的关键，内淋巴囊内淋巴囊定位是完成手术的关键，内淋巴囊通常位于后半规管后下，找到内淋巴管的出口通常位于后半规管后下，找到内淋巴管的出口即可找到内淋巴囊，呈灰白色，较正常脑膜组即可找到内淋巴囊，呈灰白色，较正常脑膜组织厚；织厚；乳突气化不良和乙状窦前位使窦前间隙狭窄很乳突气化不良和乙状窦前位使窦前间隙狭窄很常见：应彻底切除乳突，同时行乙状窦减压，常见：应彻底切除乳突，同时行乙状窦减压，以暴露内淋巴囊；以暴露内淋巴囊；严格控制骨面渗

8、血，防止术后血性渗出物填严格控制骨面渗血，防止术后血性渗出物填 满乳突腔，引发纤维化，影响手术疗效。满乳突腔，引发纤维化，影响手术疗效。 手术并发作手术并发作 感音神经性听力损失（术中损伤半规管或术感音神经性听力损失（术中损伤半规管或术后发生迷路感染）；后发生迷路感染）；面瘫（术中损伤面神经乳突段）；面瘫（术中损伤面神经乳突段）；脑膜损伤；脑膜损伤；脑脊液耳漏；脑脊液耳漏；乙状窦损伤；乙状窦损伤；颈静脉球损伤；颈静脉球损伤；脑膜炎；脑膜炎；颅内血肿。颅内血肿。 手术效果手术效果 Telischi报告报告234例内淋巴囊手术，随访例内淋巴囊手术，随访10年年以上，以上，63仅行一次手术即获长期疗

9、效，仅行一次手术即获长期疗效，13曾再次行分流术，曾再次行分流术，4行两次以上分流术，余行两次以上分流术，余20因分流术无效而行其它手术因分流术无效而行其它手术Gialloli报道报道454例内淋巴囊手术病例中，例内淋巴囊手术病例中，65以及以及26例唯一有听力耳手术病人取得了良好的例唯一有听力耳手术病人取得了良好的远期效果。远期效果。卢永德报告手术卢永德报告手术24例，随访例，随访3年，眩晕控制率年，眩晕控制率达达80，但听力有进行性减退趋势；王正敏和，但听力有进行性减退趋势；王正敏和张玉梅报告张玉梅报告67例，眩晕好转率例，眩晕好转率792。迷路切除术迷路切除术（labyrinthecto

10、mylabyrinthectomy）手术原则手术原则n迷路切除术的原则：完全清除患侧所有前庭外迷路切除术的原则：完全清除患侧所有前庭外周感觉器的感受上皮，以及支配该感受器的外周感觉器的感受上皮，以及支配该感受器的外周神经纤维，以阻断患侧前庭神经冲动信号的周神经纤维，以阻断患侧前庭神经冲动信号的传入，达到治愈眩晕的目的，通过中枢代偿作传入，达到治愈眩晕的目的，通过中枢代偿作用，达到消除眩晕症状的目的。用，达到消除眩晕症状的目的。手术路径手术路径n目前术式有两种：目前术式有两种：外耳道径路迷路切除术外耳道径路迷路切除术乳突径路迷路切除术乳突径路迷路切除术外耳道径路迷路切除术外耳道径路迷路切除术n（

11、1）耳道内切口，暴露中耳腔：）耳道内切口，暴露中耳腔：行耳道内切口，分离鼓膜耳道皮瓣，进入鼓室腔，除去后上部分骨性鼓环和外耳道后上方部分骨质，暴露前庭窗区和圆窗区n（2）打开前庭，清除病变：）打开前庭，清除病变：切断镫骨肌，分离砧镫关节，用钩针摘除镫骨。如砧骨长脚影响操作，可先将砧骨或砧骨长脚切除。用吸引器对准前庭窗吸引迷路内积脓及膜迷路。再将钩针伸入前庭，去除椭圆囊、球囊及其他内耳膜性碎片。外耳道径路迷路切除术外耳道径路迷路切除术n（3）用微型电钻磨除前庭窗和圆窗之间鼓岬的骨质。）用微型电钻磨除前庭窗和圆窗之间鼓岬的骨质。先在两窗前部磨沟，后磨开后部骨质，用钩针取出鼓岬骨质，使耳蜗底转及前庭

12、广泛暴露。将直角钩针伸入前庭窗，向前上方去除前半规管壶腹，向正上方去除外半规管壶腹，向后下方去除后半规管壶腹，向前磨开耳蜗并吸除之，亦可用钩针以棉球试擦，使病变组织及感觉上皮完全清除n（4）术腔冲洗、填塞。）术腔冲洗、填塞。用清毒生理盐水冲洗后，前庭内滴入无水乙醇，并填入浸以链霉素或庆大霉霉素、新霉素的明胶海绵。中耳腔内填入明胶海绵碎片，鼓膜耳道皮瓣复位，外耳道内填入碘仿纱条。乳突径路迷路切除术乳突径路迷路切除术n（1）做耳内切口或耳后切口，行常规乳突根治术，做）做耳内切口或耳后切口，行常规乳突根治术，做到到“轮廓化轮廓化”，显露，显露3个半规管的外形、乙状窦、窦脑个半规管的外形、乙状窦、窦脑

13、膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圆窗及鼓岬膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圆窗及鼓岬n（2）切开半规管：）切开半规管：将外半规管磨开，向前达壶腹，向后、向下至后半规管绕过处。于外半规管的上方，磨开前半规管及其壶腹，磨开位置应于前半规管的下部，若于其上部磨开易损伤硬脑膜板。于外半规管的后下、乙状窦骨板的前方，磨开后半规管及其壶腹，磨开位置应于后半规管的前部，若向后磨易损伤乙状窦。切开这3个弯曲的半规管，用细钩针及吸引管去除膜迷路及其壶腹乳突径路迷路切除术乳突径路迷路切除术n（3）切开前庭：）切开前庭：将镫骨自前庭窗取出，用钻头扩大前庭窗，去除两窗间骨质，以钩针及吸引管伸入前庭，去除椭圆囊、球囊及其囊斑n（4）切

14、开耳蜗：）切开耳蜗：自前庭窗向前除去鼓岬外层骨质，暴露蜗管，沿基底转向前磨开蜗管，暴露蜗轴。清除病灶，但注意勿伤耳蜗底，以免通入内耳道引起脑脊液漏。至此，3个半规管开放，前庭及耳蜗暴露，病变清除，成为一相通的术腔n（5）术腔冲洗、填塞：）术腔冲洗、填塞：术腔用消毒生理盐水冲洗后，迷路骨腔内滴入无水乙醇，填入浸有链霉素或庆大霉霉素、新霉素的明胶海绵。外覆盖游离颞肌筋膜。手术腔按乳突手术常规处理手术适应证手术适应证.内科治疗失败的病人内科治疗失败的病人 在给予利尿剂、前庭镇在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后，仍不能静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后，仍不能控制眩晕发作和进行性听力减

15、退。一般经过控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者，方可考虑手术治疗。年以上的保守治疗无效者，方可考虑手术治疗。.晚期病人耳蜗功能完全损失，耳鸣严重。听晚期病人耳蜗功能完全损失，耳鸣严重。听力重度损伤，仍不能控制眩晕发作，应考虑破力重度损伤，仍不能控制眩晕发作，应考虑破坏性手术。坏性手术。手术适应证手术适应证.内淋巴囊手术后眩晕消除内淋巴囊手术后眩晕消除1年以上，眩晕症状年以上，眩晕症状又复发而听力仍有实用水平，可能囊内引流口又复发而听力仍有实用水平，可能囊内引流口封闭或堵塞，再次引流或换管后症状可消失。封闭或堵塞，再次引流或换管后症状可消失。如症状复发而听力已很差，可

16、行破坏性手术。如症状复发而听力已很差，可行破坏性手术。.内淋巴囊手术后，眩晕症状继续存在未能缓内淋巴囊手术后，眩晕症状继续存在未能缓解，若病人听力仍在实用水平，可考虑经颅中解，若病人听力仍在实用水平，可考虑经颅中窝或迷路后前庭神经切断术。若听力已经严重窝或迷路后前庭神经切断术。若听力已经严重减退，可行迷路破坏性手术减退，可行迷路破坏性手术手术禁忌证手术禁忌证患耳听力仍有实用水平者；患耳听力仍有实用水平者；患侧为唯一有听力耳者；患侧为唯一有听力耳者；双耳病变者。双耳病变者。手术要点手术要点乳突轮廓化和辨认乳突轮廓化和辨认3个半规管是手术的关键个半规管是手术的关键磨开磨开3个半规管后，必须彻底清除

17、所有膜迷路，个半规管后，必须彻底清除所有膜迷路，包括椭圆囊斑和球囊斑；包括椭圆囊斑和球囊斑；前庭腔内必须用肌片或明胶海绵填塞，以防前庭腔内必须用肌片或明胶海绵填塞，以防前庭末梢形成外伤性神经瘤；前庭末梢形成外伤性神经瘤；用钩针刮除前庭迷路时，切勿穿破前庭内壁的用钩针刮除前庭迷路时，切勿穿破前庭内壁的球囊隐窝，以免发生脑脊液漏球囊隐窝，以免发生脑脊液漏手术并发症手术并发症脑脊液漏：穿破前庭内壁或磨除过深进入内耳脑脊液漏：穿破前庭内壁或磨除过深进入内耳道；道；面神经损伤；面神经损伤；全聋；全聋；眩晕，迷路切除不彻底或形成外伤性神经瘤；眩晕，迷路切除不彻底或形成外伤性神经瘤；脑膜炎。脑膜炎。手术效果

18、手术效果 国外学者国外学者Ariagno发现经外耳道迷路切除，外周发现经外耳道迷路切除，外周前庭紊乱的控制率可达前庭紊乱的控制率可达98，并强调通过打通前，并强调通过打通前庭窗和蜗窗完全损毁前庭末梢器官的必要性。庭窗和蜗窗完全损毁前庭末梢器官的必要性。Hammerschlag和和Schukecht报道报道124例迷路切除例迷路切除的患者中有的患者中有120人人(968)的发作性眩晕治愈，的发作性眩晕治愈，有有3人通过接受再次迷路切除术而治愈，总治愈人通过接受再次迷路切除术而治愈，总治愈率达率达99。化学性切除化学性切除n有学者应用药物对迷路实行化学性切除有学者应用药物对迷路实行化学性切除n彭安全对彭安全对13例梅尼埃病和例梅尼埃病和3例迟发性内淋巴积水患者用例迟发性内淋巴积水患者用链霉素迷路灌注术治疗，眩晕完全控制链霉素迷路灌注术治疗，眩晕完全控制9例，基本控制例，基本控制4例，部分控制例，部分控制2例，无效